經皮微創鋼板治療脛骨骨折探討論文

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【摘要】目的探討應用經皮微創技術非鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法對22例各種類型脛骨骨折患者應用經皮微創技術非鎖定鋼板治療并分析療效。結果22例全部獲得隨訪，平均隨訪時間11.2個月，骨折均獲愈合。按JohnerWruhs評分法，優16例，良3例，中3例，差0例，優良率86.4％。結論經皮微創非鎖定鋼板治療脛骨骨折手術創傷小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物學固定原則。【關鍵詞】經皮微創鋼板；脛骨骨折；內固定2006年5月至2007年5月，采用經皮微創技術非鎖定鋼板治療脛骨骨折22例，取得滿意效果，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例22例，其中男13例，女9例；年齡20～62歲，平均37歲。交通傷14例，墜落傷2例，重物砸傷2例，生活致傷4例。閉合骨折14例，開放骨折8例(GustiloAnderson分類Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例)。左13例，右9例。按AO/ASIF分類A1型4例，A2型2例，A3型3例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型4例，C2型1例，C3型1例。脛骨上段骨折3例，中段骨折3例，下段骨折10例，遠端骨折6例。其中1例為閉合脛骨髓內釘失敗后改行經皮鋼板固定，3例一期植入自體髂骨，6例腓骨骨折同時予以切開復位內固定，1例合并膝關節脫位、上脛腓分離同時手術，2例合并后踝骨折予以閉合復位經皮克氏針固定。1.2手術方法采用持續硬膜外麻醉或持續性硬膜外＋腰麻(聯合麻醉)，不用止血帶，在C臂機透視下進行手法復位，主要目的是恢復下肢力線、長度、對位及糾正旋轉畸形。如骨折累及關節面，應注意恢復關節面平整(見圖1～3)。如手法復位或維持骨折困難，必要時結合克氏針、點狀復位鉗經皮輔助復位或臨時固定，但其應避免影響鋼板置入。如同時合并腓骨骨折，必要時先行腓骨骨折切開復位內固定以恢復下肢長度。根據骨折位置選擇鋼板。一般上段骨折予以高爾夫形鋼板固定，中下段骨折予以脛骨LCDCP鋼板固定，下段及遠端骨折予以解剖形支持鋼板固定(見圖1～3)。根據X線片、C臂機透視決定選用鋼板長度、預彎弧度及入口處位置。根據骨折部位、類型及軟組織條件選用鋼板插入部位，可選用自近側向遠側或遠側向近側插入。一般采用內側小切口植入鋼板，入口處作長2～3cm左右縱行或弧形切口(見圖3)達骨膜外，于骨膜外深筋膜下潛行鈍性剝離形成隧道，插入預彎好的鋼板，入口處可擰入2枚或多枚螺釘(脛骨遠端或遠端解剖型鋼板)，于皮膚外選用相同型號鋼板作模板，根據模板上螺孔位置定位鋼板相應螺釘孔的位置，必要時可再結合細克氏針經皮刺入，進一步精確定位。于相對應位置處作0.3～1.0cm左右小切口(見圖4)，在導鉆及保護下鉆孔攻絲，每個切口可擰入1～2枚螺釘。必要時可采用前外側切口植入鋼板螺釘，但采用前外側置入鋼板時因局部肌肉組織較多，可于遠側作一3.0cm左右切口，一般可經此切口擰入3枚螺釘。術后不放引流，根據病情決定是否予以外固定。術后3～5d開始膝關節功能鍛煉。術后6周部分負重功能鍛煉。2結果術后所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.2個月。術中出血5～300mL，平均87mL，手術時間35～120min，平均68min。8例開放骨折除1例清創后5d手術，其余均急診徹底清創后內固定處理。14例閉合骨折8例急診手術，6例延期2～12d手術。術后均無切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓形成。并發2例張力性水皰，1例足趾勒馬韁畸形，2例內踝上方切口處皮下有輕微鋼板碰撞痛。術后攝片了解骨折復位固定情況和以后每四周復查X線片，觀察患肢力線、骨痂形成、關節功能情況和臨床癥狀。X線片示骨痂出現時間為6～12周，平均9周。患側踝關節功能以JohnerWruhs評價法進行功能評價，優16例，良3例，可3例，優良率為86.36％。3討論微創接骨板技術(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)自1997年問世以來，以其創傷小，恢復快受到骨科醫師重視。目前MIPO已經發展演變為經皮微創接骨板技術(minimallyinvasiveplatepercutaneousosteosynthesis，MIPPO)，國外已開發微創內固定系統(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，廣泛運用于脛骨、股骨骨折［1，2］，但其價格昂貴，在基層醫院運用受限。傳統治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高，目前較多已被髓內釘治療取代。微創經皮鋼板及帶鎖髓內釘都具有手術不剝離骨膜、減少骨折處血運干擾、創傷小的優點，但帶鎖髓內釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折，微創經皮鋼板對脛骨干干骺端骨折者都適合［3］，在處理脛骨近端及遠端骨折時顯示經皮鋼板治療的優勢。本組病例均采用國產非鎖定加壓或解剖型支持鋼板，運用經皮微創接骨板技術，符合BO原則。采用小切口于骨膜外插入鋼板并經皮螺釘固定，不強求骨折解剖復位，骨折固定的同時不損傷髓內及髓外血運，保留骨折處原始血腫，有利于骨折愈合，并且符合美學觀點。因脛骨內側全長均位于皮下的解剖特點，局部軟組織覆蓋少，于切開復位時有較高的皮膚壞死率及內固定覆蓋困難原因，一般不選用。但微創經皮鋼板固定時因切口小，對皮膚血運干擾小，損傷輕，出血少，且易進行經皮螺釘固定，一般較多選用。如內側皮膚有損傷也可選用前外側固定。Forword［4］從肌下插入接骨板及經皮螺釘固定沒有產生血管損傷并發癥的實踐表明，從脛骨前外側經皮及肌下插入鋼板固定也是安全的。但是，采用前外側切口時因局部肌肉組織豐富，顯露及操作相對困難，并且容易引起肌肉組織損傷，因此，我們經皮插入鋼板后于其遠側相應螺孔處作一長約3cm切口，直視下進行操作，明顯縮短手術時間，一般經此切口可擰入3枚螺釘，已滿足固定要求。術中不強求骨折解剖復位，骨折處不切開，最大程度減少手術損傷，術中出血少，術后恢復快，感染率低，本組無一例發生骨不連及皮膚壞死。對鋼板的選擇我們盡量選用解剖型鋼板，一是因為解剖型鋼板形狀比較符合脛骨的解剖特點，有時可利用鋼板本身形狀通過螺釘提拉作用對骨折起到復位作用。二是由于解剖形鋼板相對薄，能減少因脛骨內側軟組織薄引起鋼板螺釘的碰撞痛。對某些類型骨折如使用解剖型或非解剖型鋼板，必要時仍需進行預彎，但因骨折端并未切開，不是直視下預彎鋼板，需借助X線片及C臂機透視來了解鋼板預彎情況。本組1例患者采用LCDCP鋼板固定，因鋼板預彎不夠，術中C臂機透視對位良好但因透視視野小未發現成角，術后攝片發現骨折向外成角6°，以后術后于手術室常規攝脛腓骨全長片以避免發生成角。目前許多研究認為，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型開放骨折一期清創內固定穩定骨折能明顯減少感染發生。采用經皮微創非鎖定鋼板技術，因其切口小，對軟組織條件要求低，不需要延長原傷口，避免增加原傷口軟組織進一步損傷，降低感染率，在處理開放骨折時也顯示其優點。本組開放骨折中原傷口一般經清創后縫合，另作小切口植入非鎖定鋼板，植入鋼板時均避開傷口位置，必要時鋼板可置于傷口對側骨面，以保證內固定的軟組織安全覆蓋。本組病例中除1例切緣小許表皮壞死外，其余均安全愈合，切緣表皮壞死與手術中切口太小、在鉆孔攻絲及擰入螺釘時未注重保護引起挫傷切緣皮膚有關。有1例原傷口少量皮膚壞死經換藥后愈合。所有病例均未有感染病例發生。對于手術時機選擇，許多骨科醫師認為脛骨骨折選用鋼板內固定在患肢腫脹消退后再行手術治療，一般需要7～14d左右。采用經皮微創非鎖定鋼板治療，因其切口小，內固定容易覆蓋，對軟組織條件要求低，可早期行手術內固定治療。骨折早期得到了固定，能明顯加快肢體消腫，減輕痛苦，縮短病程及住院時間，減少治療費用。但是，對有早期骨筋膜室綜合征或疑似病例，仍建議患肢消退后再[1][2]手術治療，并嚴密觀測患肢情況，必要時切開減壓，不可勉強急診手術。術后仍需觀察患肢腫脹情況，并輔以抬高、患肢積極主動及被動活動。如果患肢腫脹明顯者，必要時可予以20％甘露醇、七葉皂甙等藥物脫水治療。本組有1例患者出現足趾勒馬韁畸形，與小腿砸傷后損傷肌腱及術后未積極鍛煉引起黏連有關，予以二期行屈趾肌腱黏連松解，效果良好。盡管采用經皮微創非鎖定鋼板技術治療脛骨骨折具有損傷輕及骨折愈合率高的優點，但是由于脛骨解剖特點，中下段骨折、嚴重粉碎骨折、骨缺損者仍有一定骨不連的發生率。為減少其發生，縮短骨折愈合時間，減少內固定疲勞斷裂，本組有3例采用了一期植骨。其中有2例為開放脛腓骨骨折，因伴有脛骨缺損，骨折處傷口污染輕，徹底清創后經原傷口植入自體骼骨，原傷口縫合。另有1例因脛骨中段、下段粉碎嚴重，采用經皮微創鋼板固定骨折，并糾正對線、長度及旋轉。但是經C臂機透視后發現骨折塊間有局部存在較大縫隙，遂于相對應鋼板螺釘孔處作1.5cm皮膚切口，經螺孔植入自體骼骨骨粒。此3例病例均順利愈合。使用微創經皮鋼板技術非鎖定鋼板治療脛骨骨折符合生物學原則，在開放及閉合脛骨骨折治療中能明顯減少感染及皮膚壞死率，具有損傷輕、術中出血少、術后恢復快、明顯縮短住院時間及治療費用的優點，取得良好的臨床效果，值得推廣。【參考文獻】［1］KrettekC，CerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibalfracrtures［J］.Injury，2001，32(1)：413.［2］KrettekC，MullerM，MclauT.Evolutionofminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)inthefemur［J］.Injury，2001，32(1)：413.［3］李增炎，馮和林，張英澤.脛腓骨骨折帶鎖髓內釘與微創經皮鋼板治療的比較［J］.醫師進修雜志，2005，28(24)：1.［4］ForwordKC.Conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppll)：12.