椎管擴大成形術中同種異體骨釘應用探討論文

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【摘要】目的研究同種異體骨釘在腰椎管擴大術中的應用，探討棘突椎板復合體回植的方式部位。方法嚴重腰椎管狹窄癥患者20例，行全椎板切除椎管減壓術后，把棘突椎板復合體翻轉90°橫架于椎板峽部，上緣與上關節突及上位椎體下關節突下緣(腰椎小關節下緣處)緊密接觸，用1根或2根同種異體骨釘固定，進行臨床觀察和CT測量。結果20例均獲得隨訪1～5年，11例術后12～24個月做CT復查，有10例達到良好的骨性愈合，1例纖維連接，全部椎管直徑較術前擴大50％以上，未見骨塊移位及硬膜出現新的壓迫，無腰椎不穩，臨床效果滿意。結論把棘突椎板復合體回植于椎板峽部，用同種異體骨釘固定的椎管擴大成形術，椎管接近術前解剖結構，很好地重建脊柱穩定性，減少了硬脊膜黏連，避免了腰椎不穩，使骨塊提早愈合。【關鍵詞】同種異體骨釘；椎管擴大成形；復合體回植椎板切除椎管擴大減壓術仍是治療嚴重腰椎管狹窄的主要方法，廣泛的椎板切除破壞了脊柱的后部結構，易造成新的醫源性椎管狹窄和腰椎不穩等并發癥［1，2］，近年來主張椎管減壓術后重建其后部結構。我們自2002年起采用同種異體骨釘固定骨塊行椎管擴大成形術治療嚴重腰椎管狹窄癥20例，經隨訪觀察，效果滿意，報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組20例，男15例，女5例；年齡36～87歲，平均60.3歲。病程2個月～4年。主要癥狀為腰痛、下肢麻脹痛、伴間歇性跛行。術前狹窄節段CT或MRI檢查L4～5為9例，L4～S1為5例，L3～5為5例，L2～S1為1例，所有病例均有不同程度小關節突增生內聚、黃韌帶肥厚、椎板后緣骨贅形成。1.2手術方法1.2.1麻醉與體位本組病例全為硬膜外麻醉，取俯臥位于弓形架上，使腹部懸空，不受壓，減少出血。1.2.2切口與顯露以病椎與術前定位標志為中心做后正中切口，按需要確定暴露范圍，切開皮膚、筋膜，保持棘突完整，顯露椎板至小關節突。1.2.3手術要點先行全椎板切除，在棘突根部兩側上下關節突連線內側截斷椎板(見圖1)，將椎弓后側部分(即棘突椎板復合體)整塊取下，椎管后壁完全敞開，直視下切除肥厚黃韌帶、增生內聚的小關節突內側緣、椎體后緣骨贅，探查切除椎間盤，使神經根和馬尾神經得以充分減壓。完成椎管內手術后，剔除棘突椎板復合體上的軟組織，用自制手錐在棘突及椎板兩頭傾斜45°方向各鉆一直徑4mm孔，去除減壓節段殘留椎板后軟組織，打磨出新鮮骨創面，上位椎板下緣咬出新鮮骨創面，把椎板棘突復合體側方翻轉90°平放于椎板峽部，重塑椎管的后部結構，順原先復合體上的孔眼向椎弓根鉆孔，深約1～1.2cm，打入骨釘。若棘突椎板復合體略短，不宜兩端鉆孔打釘，則在一端打入骨釘固定，另一端用可吸收線或絲線縫合固定，即可牢固固定(見圖2～3)。沖洗傷口，逐層縫合。1.2.4術后處理術后常規引流管引流，24～48h拔除引流管。1.3結果本組20例均獲得隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.5年。其中19例完全恢復正常，1例好轉。11例術后CT復查(如圖4～圖5)，脊柱序列正常，無腰椎不穩或滑脫，有10例植骨塊術后完全愈合，1例纖維連接，椎管矢狀徑較術前擴大50％以上，達到了腰椎管擴大成形重建的目的。圖4椎管擴大成形術術前CT片圖5椎管擴大成形術術后CT片2討論后路腰椎管擴大減壓術仍是治療腰椎管狹窄的主要方法，術中不可避免的破壞了腰椎的后部結構，盡管腰椎承受載荷與吸收振蕩的功能主要由前中部結構承擔，但后部結構也承受一定的壓縮載荷及控制腰段脊柱不同類型的活動；況且切除腰椎后部結構后，椎管面是敞開的，硬膜周圍纖維化，骨痂形成，周圍血腫機化及彈性纖維浸潤形成硬的瘢痕壓迫硬膜囊及神經根，最終導致新的醫源性椎管狹窄或腰椎不穩等并發癥。陳之白介紹1990年美國腰痛研究會紀要中提出，椎板切除范圍過大會影響下腰椎的穩定，有學者提倡進行椎管成形術，在手術結束時將整塊椎板放回原處［3］。近年來國內學者報道了多種不同方式的椎管擴大成形術：a)棘突椎板復合體原位回植；b)棘突椎板復合體翻轉90°回植；c)棘突基底前半“人”字劈開再回植；d)棘突植骨椎管擴大成形術；e)半側棘突椎板截骨再植椎管擴大成形術。亦有應用鈦網行椎管成形并脊柱后路融合的報道等，均取得一定臨床效果。文獻資料報道固定骨塊材料均為鋼絲或絲線，骨塊回植于減壓處，鋼絲固定操作復雜、困難、費時，日后影響CT或MRI檢查，發生折斷時還需二次手術取出。絲線縫合固定不夠牢固、骨塊易產生滑動，臥床時間長，骨塊愈合慢，需2～3個月。我們強調把棘突椎板復合體翻轉90°回植于椎板峽部，使復合體上緣與上關節突及上位椎體下關節突下緣緊密接觸，與上位椎融合，采用1枚或2枚同種異體骨釘固定骨塊，起相對堅強的固定，使骨塊與骨床緊密接觸，利于早期骨愈合。本術式設計的原理：a)根據Denis三柱理論，椎弓后側部分缺失可引起腰椎不穩，產生腰痛不適癥狀，重者可產生滑椎，故重建后柱結構十分重要；b)椎板切開時一般保留小關節，如有必要切除，至少要保留1/3。椎板切開的寬度一定小于椎弓根間的距離，腰椎管橫徑為21.9～22.5mm，棘突高度(棘突至棘突根與椎板交界處的距離)19～23mm。棘突椎板復合體跨度21～25mm，平均23mm。以此跨度橫于敞開椎管面，一般都成功，無塌陷之憂；c)棘突與椎板側面呈淺凹狀，翻轉90°橫跨椎管表面，與原椎管后壁類圓形弓狀結構相似，不減少前后矢狀徑；d)重建的椎體后部與上位椎體的后部融合，大大地增強了脊柱的穩定性；e)本組采用的同種異體骨釘是利用人類合格骨組織經深低溫冷凍、成型、清洗、凍干、輻射滅菌及特殊加工而成，保留天然骨形態發生蛋白及其他成骨活性物質，是國際通用的自體骨代用產品；f)骨釘密度與直徑在6個月左右開始變化，至18個月完全被自體骨取代，起相對堅強的內固定作用，是理想的生物型內固定物。目前被視為無免疫源性植入物而應用于臨床［4］。同種異體骨釘固定骨塊行椎管擴大成形術的優點：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直視下徹底減壓，不遺留殘存致壓物，保證療效；b)恢復了后柱結構的連續性，避免腰椎不穩，醫源性椎管狹窄；c)棘突椎板復合體覆蓋后，減少了血腫形成，不遺留死腔，減少了感染機會；d)采用同種異體骨釘固定棘突椎板復合體，本身為骨組織，生物相溶性好，不易排斥反應，無感染危險，固定可靠，無骨塊松動、陷入椎管之慮；e)與用7號絲線縫合固定相比，回植骨面更緊密接觸，不產生滑動，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活動；f)同種異體骨釘能有效誘導成骨活性，可與椎弓根、棘突椎板復合體融合，無應力遮擋；g)回植骨塊骨性愈合后，可與自體椎板、上關節突融合，同時與上位椎體的椎板、下關節突融合，大大地增強了脊柱的穩定性；h)同種異體骨釘，無需二次手術取出，日后不影響CT和MRI檢查；i)同種異體骨釘應用于椎管擴大成形術，手術操作簡單，價格低廉，不需要特殊器械，容易掌握。總之，采用同種異體骨釘固定棘突椎板復合體的椎管成形術，強調棘突椎板復合體回植部位不同對脊柱穩定性的影響，使椎管更接近術前解剖結構，很好地重建了脊柱穩定性，減少了硬脊膜粘連機會，長期療效肯定，值得臨床推廣應用。【參考文獻】［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1999：15401548.［2］陳其昕，陳維善.腰椎管狹窄后路減壓術后的腰椎不穩定及其對手術結果的影響［J］.中華骨科雜志，1997，17(10)：603605.［3］陳之白.腰痛在90年代，老問題，新解決?—1990年美國腰痛研討會紀要［J］.中華骨科雜志，1991，11(4)：230.［4］CritronAA.Immunologyofboneandcortiilogeallografts［M］∥CritronAA，GrossAE.A1logroftsinOrthopeadicpractice.BaltinaoreMaryland：Willamsandnilkins，1992：15.