胸椎管狹窄診斷研究論文

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【摘要】目的總結胸椎管狹窄癥的診斷和治療經驗。方法對20例通過癥狀、體征及影像學資料診斷的胸椎管狹窄癥行手術治療，術后進行療效隨訪與評估。結果隨訪1～84個月，平均41個月。其中優10例(50％)，良7例(35％)，可1例(5％)，差2例(10％)，優良率85％。結論胸椎管狹窄的臨床表現缺乏特異性，應結合影像學檢查明確診斷。根據致壓物與脊髓的關系，合理選擇減壓手術方式。【關鍵詞】胸椎管狹窄；診斷；手術近年來胸椎管狹窄癥的臨床報道日益增多，自2000～2005年作者通過手術治療胸椎管狹窄癥20例，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組20例，男8例，女12例；年齡31～60歲，平均年齡45.9歲。病程少于6個月8例，6～12個月8例，12個月以上4例。病變節段：T2～41例，T4～71例，T6～93例，T7～83例，T10～1212例。1.2主要的臨床癥狀和體征下肢無力、麻木僵硬、疲勞后加重18例，胸背部束帶感18例，間歇性跛行14例，下半身截癱、二便失禁2例，不同平面以下感覺障礙19例，胸背部疼痛2例，膝、踝反射活躍或亢進及肌張力增高19例，髕、踝陣攣及BABINSKI征陽性17例。1.3影像學檢查所有患者均行胸椎正側位X線片、病變節段CT及胸椎MRI檢查，依受壓脊髓的部位分為單純腹側脊髓受壓2例，單純背側脊髓受壓4例，腹外側受壓5例，背外側受壓8例，聯合受壓1例。1.4手術方式根據壓迫物與脊髓的關系分別采用不同手術方式，單純前側減壓2例，單純后側減壓4例，前外側減壓5例，后外側減壓9例。1.5結果隨訪1～84個月，平均41個月。根據神經功能恢復的情況判斷療效，完全恢復為優，明顯好轉為良，病情停止加重為可，癥狀進一步惡化為差。本組優10例，良7例，可1例，差2例，優良率為85％。2討論2.1胸椎管狹窄的病因及病變頸椎和腰椎活動度大，慢性勞損機會多，故頸椎和腰椎管狹窄癥多見。胸椎相對較為穩定，生理后凸的特點使其承重點主要位于脊柱前部，退變也主要位于椎體和椎間盤前部，后側則不多見，故胸椎管狹窄癥較少見。胸椎管狹窄癥多位于中下段胸椎［1～6］，20例患者中下位胸椎占90％，尤以T10～12多見。分析原因可能該段為相對穩定胸段脊柱與活動腰段脊柱的分界段，故較易發生勞損。胸椎管狹窄癥是胸椎管橫斷面減小而產生的胸段脊髓壓迫綜合征，因此它直接的發病機制是致壓物造成胸段脊髓的血供受阻，感覺和運動傳導障礙［3］。一般認為，退變性胸椎管狹窄癥由四種病變引起，即椎間盤退變、關節突肥大、椎板及黃韌帶鈣化［4，6～7］和后縱韌帶鈣化。同時其病理變化常以某一病變為主并伴有構成椎管的其他容積退變。20例患者中單純腹側脊髓受壓僅2例，單純背側脊髓受壓僅4例，其余為混合性病變。2.2胸椎管狹窄的診斷本癥表現為胸段脊髓受壓的癥狀和體征，根據脊髓受累平面的不同而表現為痙攣性或馳緩性癱瘓，不具特異性，需要借助影像學檢查進行確診。若胸椎X線片顯示退變，提示可能存在胸椎管狹窄，同時可以排除胸椎結核、胸椎腫瘤等。CT和MRI對脊柱脊髓疾病的診斷具有定性和定位作用。CT掃描可以顯示椎管狹窄的程度及病變的具體部位；MRI可獲得清晰的立體圖像，根據脊髓受壓變形的范圍可確定椎管狹窄的長度，對椎間盤突出比CT掃描顯示的更清晰。通過對脊髓異常MRI信號的分析，可以判斷其病理改變，從而對預后估計具有重要價值，但MRI對椎管側方的退變顯示不如CT掃描［8］清晰。20例患者三項檢查全部采用，術前明確診斷出胸段脊髓受壓的部位、病變等。2.3椎管狹窄癥的手術治療通常認為［1～3］胸椎管狹窄癥一經診斷應早期手術，傳統手術為后路椎板切除減壓術。但作者認為，后路椎板切除減壓術幾乎不可能切除胸段脊髓腹側致壓物，從而導致一部分病例的療效差。作者認為胸椎管狹窄癥的手術治療一定要解決好如下問題。2.3.1手術入路入路選擇依壓迫物與胸段脊髓的關系而定。如壓迫來自前方，應行經胸或胸膜外的前方入路或側前方入路；側前方壓迫應行后路的側前方減壓；后方脊髓受壓應行后路椎板切除減壓術。對脊髓前方的占位病變，不能單純行后路椎板切除，妄圖使病變不動，脊髓后移達到治療目的，也不能經后路牽拉脊髓再切除前方的致壓物，這樣往往效果很差。2.3.2減壓范圍術中減壓要徹底，使脊髓在三維空間上得到充分減壓。根據硬膜的彈性、搏動及借助輸尿管探查進行綜合判斷。側后方減壓一般切除病變的關節突；側前方減壓切除病變以外的上下兩個椎弓根；椎管前方減壓切除前方骨贅，若合并椎間盤突出，須切除椎間盤并行椎間植骨融合。2.3.3操作要求無論從任何方向減壓，手術均要求穩、準、輕。盡可能避免手術器械進入椎管，或粗暴地牽拉脊髓。對脊髓與致壓物黏連的病例分離應因勢利導。術中要徹底止血，避免術后血腫及血腫機化黏連影響療效，術畢應用游離的脂肪片覆蓋硬膜。2.4胸椎管狹窄癥的預后預后與術前癱瘓程度、病程長短、病變累及范圍、狹窄程度以及手術方法等諸多因素有關。狹窄或癱瘓較重而時間較長者，除了致壓物使脊髓直接受壓造成損傷外，還由于局部血循環障礙，缺血缺氧時間較長，導致脊髓組織發生不可逆變性。MRI顯示脊髓軟化、囊變及明顯萎縮者，往往提示預后不良。本組2例差均為術前己癱瘓2年左右的患者，MRIT2加權像顯示局部胸段脊髓變細，信號降低，呈萎縮變性的信號改變?！緟⒖嘉墨I】［1］趙建民，黨耕町.胸椎管狹窄癥的診斷與治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(3)：224226.［2］郝定均，賀寶榮，吳起寧，等.胸椎管狹窄癥術后并發癥的防治［J］.中華骨科雜志，2007，27(1)：3034.［3］夏軍，吳小峰，顧湘杰，等.胸椎管狹窄的診斷與手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，7(7)：639641.［4］王自立，趙浩寧，金衛東，等.黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄癥的臨床特征［J］.中華骨科雜志，1999，20(3)，239241.［5］胥少汀.胸椎管狹窄癥的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2002，22(12)：760762.［6］趙合之，周靜，艾國禮，等.胸椎管狹窄癥狀診斷及手術治療［J］.中華骨科雜志，1995，15(12)：825827.［7］AkhaddarA，MansouriA，ZraraI，etal.Thoracicspinalcordcompressionbyligamentumflavumossifications［J］.JointBoneSpine，2002，69(3)：319323.［8］李洪偉，郭開今.黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄癥的診斷及手術治療［J］.實用骨科雜志，2002，8(5)：325326.