健康賦權在糖尿病患者自我管理的作用

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摘要：目的探討老年2型糖尿病患者述情障礙和自我管理的相關性及健康賦權在兩者間的中介作用。方法采用多倫多述情障礙量表、老年慢性病患者健康賦權量表以及糖尿病自我管理行為量表，對3所三甲醫院的210例老年2型糖尿病患者進行問卷調查。結果老年2型糖尿病患者自我管理得分為（87．18±11．07）分，述情障礙得分為（57．53±10．09）分，健康賦權得分為（91．69±10．67）分；述情障礙與健康賦權、自我管理呈顯著負相關（均P＜0．01），健康賦權與自我管理呈正相關（P＜0．01）。健康賦權在述情障礙與自我管理間起部分中介作用，中介效應占總效應的41．52％。結論老年2型糖尿病患者述情障礙、健康賦權和自我管理關系密切，述情障礙可通過健康賦權間接影響自我管理。護理人員可通過降低老年2型糖尿病患者的述情障礙程度，提升健康賦權水平，以增強自我管理能力。

關鍵詞：老年人；2型糖尿病；述情障礙；健康賦權；自我管理；中介作用

2019年國際糖尿病聯盟數據顯示，我國20～79歲的糖尿病患者人數以1．164億位居全球第一位［1］。2017年一項中國流行病學數據統計顯示，我國2型糖尿病患者的患病率為12．8％，其中60～69歲、≥70歲患者的患病率分別為28．8％、31．8％［2］。糖尿病患者通過有效的自我管理可控制血糖、穩定病情和延緩并發癥。有研究顯示，我國老年2型糖尿病患者自我管理行為并不理想，主要體現在飲食控制、血糖監測和運動鍛煉等方面［3－4］。述情障礙是由于個體的情緒認知、加工和調節過程受損而引起的情感認知障礙，表現為難以識別情緒、難以描述情緒和外向性思維［5］。述情障礙的發生損害糖尿病患者調節情緒和監測身體信號的能力，存在持續高水平的壓力感知，易將負性情緒誤認為是身體的不適而耽誤疾病診治，導致軀體化現象的出現［6］。健康賦權是指患者積極利用知識能力，提升自我效能感，從而控制疾病、管理生活和促進健康的過程［7］。健康賦權與自我管理有著密切的聯系，提高患者疾病自我管理的健康賦權水平是控制慢性病的重要措施之一［8］。本研究調查老年2型糖尿病患者自我管理現狀，分析述情障礙、健康賦權與自我管理的關系，以期為提高老年2型糖尿病患者的自我管理行為干預提供參考。

1對象與方法

1．1對象

于2020年6～9月，以方便抽樣法抽取山東中醫藥大學附屬醫院、山東省立醫院東院區及泰安市中心醫院內分泌科的210例老年2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60周歲。②符合2017年中國2型糖尿病防治指南診斷標準［9］。③病程≥1年，病情相對穩定。④自愿參加本次研究。排除標準：①認知功能障礙或精神疾病史。②正在參加心理咨詢或其他研究者。

1．2方法

1．2．1研究工具1．2．1．1一般資料問卷自行設計，包括年齡、性別、病程、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫療付費方式、因糖尿病住院次數、治療方式、有無并發癥。1．2．1．2多倫多述情障礙量表（TorontoAlexithymiaScale，TAS－20）由Bagby等［10］于1994年對TAS－26進行修訂形成TAS－20版本，包括情緒識別障礙（7條）、情緒表達障礙（5條）和外向性思維（8條）3個維度20個條目。采用5級評分法，由1級（很同意）至5級（很不同意），總分20～100分。總分≤50分為不存在述情障礙，51～60分為可能存在，≥61分為明確存在［10］。本研究測得Cronbach′sα系數為0．844。1．2．1．3老年慢性病患者健康賦權量表由楊陽等［11］編制，包含責任信念（4條）、獲取支持（6條）、增長知識（6條）、參與治療（5條）和重建自我（5條）5個維度26個條目。每個條目從“非常不同意”至“非常同意”依次計1～5分，總分26～130分，得分越高代表健康賦權水平越高。總量表的Cronbach′sα系數為0．927，5個維度的Cronbach′sα系數為0．832～0．899，本研究測得Cronbach′sα系數為0．836。1．2．1．4糖尿病自我管理行為量表（DiabetesSelf－careScale，DSCS）由王璟璇等［12］修訂，包括飲食控制（6條）、運動鍛煉（4條）、遵醫囑服藥（3條）、血糖監測（4條）、足部護理（5條）和處理高低血糖（4條）6個維度26個條目。每個條目采用Likert5級評分，從“完全沒做到”到“完全做到”依次計1～5分。總分26～130分，分值越高，表明自我管理水平越高。量表的Cronbach′sα系數為0．87，本研究測得Cron－bach′sα系數為0．847。1．2．2資料收集方法征得研究對象同意后，由經過統一培訓的調查員采用無記名方式進行問卷調查。問卷發放前向研究對象說明作答方式和要求，填寫不便的患者由調查員通過閱讀問卷的項目進行問答，填寫完畢當場收回。共發放問卷220份，回收有效問卷210份，有效回收率為95．45％。1．2．3統計學方法采用SPSS21．0軟件和A－MOS21．0軟件進行數據分析，行t檢驗、方差分析、Pearson相關性分析，檢驗水準α＝0．05。

2結果

2．1老年2型糖尿病患者的一般資料

共獲取有效病例210例，男97例，女113例；年齡60～83（68．19±5．28）歲；已婚193例，離異6例，喪偶11例。治療方式：單純飲食控制18例，僅服用降糖藥41例，單純胰島素治療12例，胰島素與服用降糖藥聯合治療139例。并發癥：有176例，無34例。

2．2老年2型糖尿病患者自我管理得分

見表1

2．3老年2型糖尿病患者述情障礙與健康賦權得分

本研究中有85例為明確存在述情障礙（40．48％），可能存在71例（33．81％），不存在54例（25．71％）。述情障礙與健康賦權得分見表2。

2．4老年2型糖尿病患者自我管理、述情障礙和健康賦權的相關性分析

患者述情障礙與健康賦權、自我管理呈顯著負相關（r＝－0．485、－0．541，均P＜0．01），健康賦權與自我管理呈顯著正相關（r＝0．590，P＜0．01）。

2．5健康賦權在老年

2型糖尿病患者述情障礙和自我管理間的中介作用以述情障礙為自變量，自我管理為因變量，健康賦權為中介變量構建結構方程模型。采用極大然法進行擬合，修正后的模型適配度指標為：CMIN／df＝1．498（＜3），RMR＝0．017（＜0．05），GFI＝0．935（＞0．9），AGFI＝0．904（＞0．9），RMSEA＝0．049（＜0．05），模型擬合較好（見圖1）。采用Bootstrap置信區間估計法進行區間估計，利用重復隨機抽樣法在210個原始數據中抽取樣本2000個，Bootstrap95％置信區間均未包括0，說明健康賦權在述情障礙與自我管理之間起部分中介作用，中介效應對總效應的貢獻率為41．52％（－0．284／－0．684），見表3。

3討論

3．1老年2型糖尿病患者自我管理與述情障礙、健康賦權水平

本研究結果顯示，老年2型糖尿病患者自我管理水平處于中等程度，與吳雅晶［13］的研究結果一致。分析認為，糖尿病作為終生性疾病，具有血糖波動不穩定、難以根治等特點，長期對膳食結構的嚴格控制、血糖指數的定期監測等易使患者懈怠疾病，導致自我管理水平不高。本研究中遵醫囑服藥維度得分最高，血糖監測得分最低，由于按時用藥對患者來說簡單易行，不受地點等條件制約，故依從性相對較好；而血糖監測不僅耗材費用較高，且需掌握專業測量技術，加之測量時的疼痛不適感使患者產生抵觸心理，使其定期監測血糖的依從性較差。本研究結果顯示，述情障礙處于中等水平，其發生率接近于薛晶晶等［14］對老年糖尿病患者的研究（45％）。分析原因，受疾病及機能老化影響，患者腦組織萎縮［15］、腦內β樣淀粉蛋白積累的長期毒性作用［16］以及人腦邊緣系統與新皮層的分離［5］使其情緒認知加工和調節功能受損。也與中華文化所倡導的含蓄內斂有關［17］，患者自認為宣泄情感只會徒增他人負擔而選擇隱忍態度，長期情緒的積壓推動述情障礙的發生。本研究結果顯示，健康賦權處于中等水平，得分低于楊陽［18］對養老院和三甲醫院老年慢性病患者的研究，可能由于養老院的患者狀態較穩定，基礎設施與醫療服務完善，平時在與同伴交流過程中形成了樂觀、健康、陽光的心理狀態，而本研究對象大多因并發癥或血糖控制不佳等因素前來住院，受身體不適等因素影響，使其治療疾病的信心和賦權水平不高［11］。

3．2老年2型糖尿病患者自我管理與述情障礙、健康賦權的相關性

本研究中述情障礙與自我管理呈顯著負相關，即述情障礙程度越高的患者其自我管理能力越差，這與Larsen等［19］的研究結果一致。述情障礙影響患者調節自身情緒及監測身體健康信號的能力，弱化其疾病感知，易采取消極應對方式，表現出淡漠、呆滯和刻板等病理狀態，使自我管理的意志力減退。健康賦權與自我管理呈顯著正相關，驗證了健康賦權對改善自我管理的重要作用。健康賦權高的患者傾向于以達觀的心態接納疾病、參與治療，充分挖掘自身潛能，嚴格控制飲食結構，定期監測血糖動態變化，若患者的健康賦權水平低，則對待疾病處于消極被動狀態，從而使疾病管理的效能低下。述情障礙與健康賦權水平呈顯著負相關。述情障礙程度低的患者能夠敞開心扉，主動與家屬、同伴及醫護人員探討疾病，參與治療方案的制定和決策。反之若患者存在高水平述情障礙，會使其情緒領會差，影響其獲取信息、利用資源達成任務的主觀效能。因此護理人員應積極引導述情障礙患者進行情緒疏泄，調整心態和心境，升華情感體驗，提升外部環境適應力，以增強患者認知領悟力和自我效能感，進而提升自我管理能力。

3．3老年2型糖尿病患者健康賦權在述情障礙與自我管理之間的中介作用

結構方程模型結果表明，述情障礙不僅可以直接預測自我管理，還可通過健康賦權間接預測自我管理，中介效應占總效應的41．52％。賦權作為積極理念的要素之一，可激發患者的正性情緒，提升其探索并解決問題的能力。具備較高的健康賦權水平可充分發揮自身潛能，有較強的疾病管理動機，但患者若存在述情障礙，因其難以識別并表達情緒，導致患者對疾病的自我管理效能感低下，影響血糖的相對穩定和疾病治療的依從性。護理人員應關注老年2型糖尿病患者的認知、情緒等多維度狀況，通過認知行為療法、藝術療法等心理干預策略，指導其語言表達練習和去軀體化，減少述情障礙發生；通過實施賦權教育模式等積極干預手段，以增強健康賦權水平，提升自我管理能力。

4小結

老年2型糖尿病患者的自我管理與述情障礙、健康賦權均處于中等程度，仍存在較大的提升潛力。健康賦權在老年2型糖尿病患者的述情障礙與自我管理中發揮部分中介作用，提示護理人員可通過系統化干預策略提升其健康賦權能力，關注其心理歷程，降低述情障礙，提升自我管理水平。本研究涉及樣本量較少，且跨變量相關破壞殘差獨立性假設，今后可設計大樣本研究以驗證結果的穩定性。此外，述情障礙、健康賦權對自我管理的影響機制有待深入探討。

作者：禚玥 張玉芳 王芬 王瑜 楊月波