哮喘兒童治療規(guī)范化管理研究

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隨著城市化進(jìn)程的加快以及人們生活環(huán)境和生活方式的不斷改變，過敏性哮喘的發(fā)病率日益增加。舌下特異性免疫治療(sublingualimmunotherapy，SLIT)簡稱舌下脫敏，是可以阻斷過敏性疾病自然進(jìn)程的一種新型的免疫療法[1-2]。但由于舌下脫敏的治療時間一般是3~5年[3]，相對較長，起效的過程相對平緩，患者在家自行用藥，以及對舌下脫敏了解不足等原因，患者容易出現(xiàn)治療依從性差、療程不足等情況，從而影響療效，浪費醫(yī)療資源[4]。因此，探索提高患者SLIT依從性的方法具有重要的臨床意義。本文旨在評估規(guī)范化管理對接受舌下脫敏治療的過敏性哮喘患兒的依從性的影響，以構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，更好地控制和管理過敏性疾病，提高治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年1月至2016年1月在海南省人民醫(yī)院南沙門診就診并接受舌下脫敏治療的240例塵螨致敏哮喘患兒作為研究對象。患兒年齡4~14歲，平均(9.37±2.72)歲，其中男性132例，女性108例，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2016年哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清特異IgE過敏原檢測粉塵螨陽性(≥3級)或皮膚點刺試驗粉塵螨陽性(≥++)；所有患兒的一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)在預(yù)計值80%以上。按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和干預(yù)組各120例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2舌下脫敏治療。采用粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060012)對患者進(jìn)行SLIT治療。遞增期第1、2、3周分別使用暢迪1號(蛋白濃度1μg/mL)、2號(蛋白濃度10μg/mL)、3號(蛋白濃度100μg/mL)作為遞增劑量，均按1、2、3、4、6、8、10滴依次遞增服用；從第4周開始服用滴劑4號(蛋白濃度333μg/mL)作為維持劑量長期服用，每次3滴。患者將滴劑滴于舌下，含服1~3min后吞咽，1次/d，服藥后15min內(nèi)不再飲水進(jìn)食。1.3方法。1.3.1對照組該組患兒按照診療常規(guī)僅由門診醫(yī)師和分診護(hù)士在首診時按照說明書給予用藥指導(dǎo)，以及交待SLIT費用等問題，并叮囑其按期復(fù)診。1.3.2干預(yù)組該組患兒參照國外SLIT治療管理經(jīng)驗實施規(guī)范化管理。①患者教育：SLIT治療前由醫(yī)生及個案專科護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的患者教育。內(nèi)容包括發(fā)放SLIT健康宣傳冊，介紹過敏性哮喘的性質(zhì)、SLIT治療的優(yōu)勢、總體費用、療程、注意事項及可能出現(xiàn)的不耐受反應(yīng)及處理方法等。②環(huán)境控制：注意維護(hù)環(huán)境清潔，對居室的所有地方都應(yīng)定期洗塵，最好使用除螨吸塵器；將相對濕度降低到45%以下，天晴時將居室門窗打開通風(fēng)，并晾曬床墊以保持干燥；勤換被褥，被褥衣物等要用55℃以上熱水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床墊、枕頭等；將地毯換成木質(zhì)地板，不用填充式家具；毛絨玩具不要放在床上，可將它放入密閉的塑料袋內(nèi)冷凍來殺死塵螨，然后清洗干凈；減少室內(nèi)掛飾，厚重的窗簾換成較易清洗材質(zhì)；切勿讓寵物進(jìn)入臥室；定期清洗空調(diào)濾網(wǎng)[5]。③建立患者檔案：給每位患兒建立舌下脫敏檔案，并發(fā)放粉塵螨滴劑(暢迪)脫敏治療隨診卡片及日記卡。為避免遺漏用藥，患兒及家屬在每天服用完藥后在日記卡的用藥劑量時間表上打鉤，并將用藥情況登記在脫敏治療隨診卡上，同時記錄哮喘日記，如實記錄每日患兒的哮喘癥狀及用藥情況。④定期隨訪：負(fù)責(zé)SLIT治療的專科護(hù)士則根據(jù)脫敏檔案在治療1、3、6、12個月時定期進(jìn)行電話隨訪，回訪內(nèi)容包括患兒舌下滴劑使用情況、癥狀情況、不良反應(yīng)等，并記錄隨訪情況，督促其規(guī)范完成療程。⑤健康教育講座：科室定期舉行患者健康教育講座，對患兒遇到的共性問題集中進(jìn)行解答。1.4觀察指標(biāo)。(1)兩組患兒的脫落率及脫落原因，SLIT治療而未滿1年者視為脫落，記錄脫落原因；(2)記錄兩組過敏性哮喘患兒在SLIT治療期間哮喘急性發(fā)作的次數(shù)。1.5統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療依從性比較。對照組在1年SLIT治療中有64例(53.33%)完全依從，而干預(yù)組有105例(87.50%)完成1年療程，兩組比較，干預(yù)組依從性顯著高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.62，P<0.01)。2.2兩組患兒的脫落原因比較。對照組患兒中因病情好轉(zhuǎn)、療程太長、療效不佳、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問題而脫落的例數(shù)分別是21例、12例、9例、7例、4例，干預(yù)組分別為3例、5例、3例、1例、2例。兩組患兒僅在病情好轉(zhuǎn)方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2.3兩組患兒用藥觀察期內(nèi)累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較。觀察期內(nèi)兩組比較，干預(yù)組累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)為(1.82±1.07)次，明顯低于對照組的(2.76±1.09)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.13，P<0.05)。

3討論

患者管理在過敏性疾病的治療中具有至關(guān)重要的作用。患者的知識和對治療的預(yù)期可以一定程度上保證治療的療效[6]。研究表明，良好的患者教育可以改善過敏性疾病患者的生活質(zhì)量評分[7]。雖然SLIT治療具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便、患者可以在家中自行完成服藥等優(yōu)點，但這也減少了醫(yī)患間的溝通交流，導(dǎo)致SLIT治療缺乏長期系統(tǒng)的規(guī)范化管理，使得SLIT治療的脫落率比較高。國外SLIT治療第1年里，患者脫落率為6.7%[8]，而SLIT治療3年后的脫落率為15%[9]；相比之下，國內(nèi)的SLIT患者治療第1年里的脫落率高達(dá)45.19%，患者教育和規(guī)范化管理可以將脫落率減少到18.25%[10]，但仍然遠(yuǎn)高于國外。因此，對接受SLIT治療的患者進(jìn)行患者教育和管理至關(guān)重要。崔瓏等[11]對132例4~16歲變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行為期6個月的SLIT依從性評價表明，電話隨訪組依從率為75.9%，保持適當(dāng)?shù)碾S訪頻率能顯著提高患者SLIT依從性。本研究對240例接受SLIT治療的過敏性哮喘患兒進(jìn)行分組管理，干預(yù)組120例患兒進(jìn)行規(guī)范化的患者管理和教育，對照組常規(guī)管理，經(jīng)過1年的SLIT治療，干預(yù)組的依從性(87.50%)要顯著優(yōu)于對照組(53.33%)(χ2=33.62，P<0.05)。因此加強(qiáng)患者管理(電話隨訪、患者教育等)可增強(qiáng)治療的規(guī)范性和依從性。SLIT治療過程中，導(dǎo)致兩組患兒SLIT脫落的主要原因有病情好轉(zhuǎn)、療程太長、療效不佳、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)問題等。干預(yù)組各項影響因素的脫落例數(shù)均低于對照組，但僅病情好轉(zhuǎn)這一原因兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SLIT治療過程中配合相應(yīng)的患者教育，可以提高患者依從性，優(yōu)化治療效果，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，更好地控制和管理過敏性疾病。避免接觸過敏原也是哮喘防治的重要策略。在SLIT過程中由于不耐受導(dǎo)致的不良反應(yīng)，也可能導(dǎo)致患兒中斷或停藥。SLIT治療中的不良反應(yīng)一般發(fā)生在劑量遞增階段，專科護(hù)士在SLIT治療前將可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及及處理措施提前告知患兒及家屬，可以有效避免出現(xiàn)不良反應(yīng)時的脫落，并通過一定頻率的電話隨訪及時了解患兒用藥情況，解決其不良反應(yīng)問題。因此，SLIT治療開始，專科護(hù)士介入，進(jìn)行一對一的詳細(xì)講解，幫助患兒及患兒家屬充分認(rèn)識并接受脫敏治療，建立詳細(xì)患者檔案，并在后期進(jìn)行電話隨訪及患者講座，可以提高哮喘患兒的依從性。

作者:邢瓊波 陳實 李惠芳 陳冰 陳麗麗 單位:海南省人民醫(yī)院南沙門診