關于生前預囑立法相關思考

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［摘要］目前，我國針對生前預囑的立法基本上處于缺位狀態，但我國末期患者的比例不斷上漲，雖然有保障患者知情權的立法，但是患者對自己生命抉擇的自主權并不能夠在現行法律之下得到完全保障。對生前預囑的相關法理學基礎進行分析，借鑒其他國家的立法模式，對我國生前預囑立法的發展具有十分重要的意義。

［關鍵詞］生前預囑;患者自主權利;立法

一、生前預囑的含義及生前預囑制度的意義

生前預囑(Livingwill)的另一個名字是“預先醫療指示”，是指個人在能夠做出明確意思表示的前提下，通過預立醫療意愿書等形式，選擇未來一旦精神上無行為能力作出決定時接受的治療模式。“生前預囑”這一譯名并不準確，原因在于此譯名覆蓋的問題不夠全面，但由于這一譯名為我國通用譯名，所以本文亦使用這個譯名。我國面臨臨終狀態的患者眾多，生前預囑制度的建立與發展對于保障患者的自主權、合理解決醫療糾紛、合理分配醫療資源具有很重要的意義。“分配正義”注重效率與公平，讓每位患者都能夠得到最好的照護，顯然，無預囑的醫療可能使醫生實施無效醫療，可能由于醫療資源的有限性導致其他生命失去被治療的機會。生前預囑涉及法學、醫學、倫理學等多個領域，它切實會給患者的終期生活帶來很大的影響，所以，建立生前預囑制度、對民眾普及生前預囑的相關知識、推動生前預囑立法的制定以保障生前預囑的法律效力是十分有必要的。

二、我國生前預囑立法的不足

目前，我國有關于生前預囑的立法基本上是缺位的，雖然已經有民間組織積極倡導生前預囑立法，臺灣省也有關于生前預囑的法律，但現有法律的不足仍然阻礙著生前預囑制度的發展。(一)民間生前預囑模式。2011年，“選擇與尊嚴”公益網站的創立標志著我國開始出現宣傳生前預囑的公益網站。該網站提出，疾病結束時的急救措施和維持生命的設備很可能延長人的壽命，卻讓患者因花費巨大開銷而生活質量變差，并且大多數急救通常不能夠讓患者真正恢復健康，而僅僅是空有生存狀態，過分依賴維生設備。“選擇與尊嚴”公益網站首先倡導有尊嚴地死亡，“臨終時不插管”，患者在意識清晰、能清楚地表達自己的意思的情況下，自主地選擇醫療手段，而不是意識喪失之后由別人決定使用哪種醫療手段。該網站還為許多想要了解生前預囑的人提供信息和咨詢服務，并為想要推進醫療決策的人準備一份擬寫樣本，名為“我的五個愿望”，有意愿預立醫療決定的人可以根據列出的小問題擬寫自己的生前預囑。公民可以在“選擇與尊嚴”公益網站上登記，填寫個人信息并登錄網站，填寫模板表格。年滿18周歲且為完全行為能力人的人可以隨時填寫、修改或取消預立醫療意愿決定。2013年，經北京市民政局審批，北京生前預囑推廣協會成立并投入運營。作為中國最大的非政府組織，該協會旨在促進尊嚴死，讓醫生和患者親屬充分了解患者的個人意愿，努力解決尊嚴與維生治療之間的矛盾并投入醫療實踐。其預設的執行前提是患者未來可能處于“不可逆轉的昏迷狀態”“連續植物人狀態”或“生命末期狀態”，無論采取何種醫療措施，都可能在短期(6個月)內死亡，如果這樣的患者曾經有過預立醫療決定，表示自己不再繼續接受治療，那么醫師以及家屬就應尊重其想法，放棄插管維生。(二)我國臺灣省的生前預囑。目前，我國臺灣省以特別法的形式規定有關生前預囑的內容，已經頒布了兩部有關生前預囑的法律———《安寧緩和醫療條例》(2000年生效)和《患者自主權利法》。自然人通過預立醫療決定可進行“自我抉擇”的醫療措施范圍更廣，包括維持生命治療、人工營養以及流體喂養等，《患者自主權利法》于2019年生效，執行條件更加寬松，特別之處在于將注記與存記(于健保卡之中)規定為生前預囑的法定前置程序。此外，該法新增醫療照護咨商制度和醫師保障機制，進一步保障民眾對醫療決定的了解并保護醫師的權利，有利于解決醫療糾紛，確定后續責任。(三)法律法規缺位問題嚴重。使生前預囑入法的重要法理學基礎是承認患者的自主權利，之后方能進一步肯定患者的選擇權，即選擇安寧緩、療護或插管維生治療的權利。有的學者明確指出:“人們應該被賦予合情、合理、合法，有尊嚴、有理性地死亡選擇的權利。死亡權是人類的基本權利。”目前，我國沒有禁止或支持公民進行生前預囑的法律法規。根據法理學中“法無禁止即可為”的原則，生前預囑并不違反現行法律，應該是合法的。預立醫療決定效力的產生基于患者自主權的實現，而患者自主權又以患者知情權被完全保障為前提。(四)《中華人民共和國侵權責任法》存在不足。目前，我國生前預囑難以推行的根源是我國的法律并未賦予患者完全的知情權。于情于理，在診療的過程中，患者應該有明確的知情同意權和醫療自主權。我國的現行法律《中華人民共和國侵權責任法》(2010)規定了我國患者具有知情同意權，可進一步擴大解釋推知患者自主權利。我國的《醫療事故處理條例》(2002)中也有類似于上述法律的規定。在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、所使用的醫療措施、所擔的醫療風險等如實告知患者。但是，由于《中華人民共和國侵權責任法》效力更高，并且有“新法優于舊法”的原則，其效力更優。《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條規定:“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”這充分說明目前我國患者的知情權得不到法律的普遍保障，立法與生前預囑的前提相違背。立法者認為并非所有情況下患者都應當獲知自己的病情。這樣的法律直接導致患者自主權的基礎未被保護，導致生前預囑可能由于醫生和家屬的合意而失去效力，而少數患者并非由于個人的主觀意愿而放棄治療，很多家庭因為經濟原因放棄治療而出院，所以我國的生前預囑發展呈現出難以打開的局面。在我國，以穩定患者的情緒讓患者配合治療為名，醫生將病情告知家屬而非患者的做法并不少見，即使患者自己想放棄維生治療，其家屬也很可能出于中華傳統孝道的考慮而選擇繼續治療，醫生也會為避免社會輿論壓力而更傾向于積極進行維生治療，因此會罔顧患者真正的決定。通過民間組織預立的醫療決定沒有任何法律層面上的約束效力，這會導致生前預囑制度的推進如履薄冰。我國的醫療整體情況和生前預囑的推進前景不容樂觀。

三、我國生前預囑立法的借鑒

生前預囑的正當性在于患者的自主權被充分肯定，這不僅包括民間組織推廣的消極自主權(患者以明示意思表示為基礎放棄或者拒絕治療護理的權利)，還包括積極自主權(患者希望、要求治療的權利)。生前預囑并不單純推廣尊嚴死，促進醫療資源合理分配，其真正目的在于給予公民生死上的“自治權”。行使這種選擇權以知情權的被保障為基礎，而由于《中華人民共和國侵權責任法》并未完全保護患者的知情權，這會導致患者可能因為不明情況而無法做進一步的意思表示。若要繼續推動生前預囑制度建立，以“新法優于舊法”為原則，則必須立法，以保障患者的知情權。在我國推行預立醫療意愿書以及生前預囑法律之前，可以參考美國的立法模式。美國是世界上最先制定預立醫療決定制度的國家，美國的醫生不得違背患者本身選擇的醫療意愿，已成年的、能夠進行明示意思表示的患者有權放棄治療。1976年，美國第一部有關生前預囑的法律誕生。加利福尼亞州通過《自然死亡法》給予醫師及相關護理人員在預立醫療決定之下的豁免權，而患者家屬仍舊可以領取患者死亡后的保險賠償。1990年，美國作為判例法國家，其最高法院支持了患者拒絕治療的權利，其條件是患者用明確和有說服力的證據來表達其意思表示，選擇醫療方案，而這成為聯邦政府在下一年通過患者自主決定法案的判例基礎。自此，美國正式確立預立醫療決定的法律地位，尊重患者的知情權、選擇權，并通過提前的醫療決定保留選擇或拒絕接受某些醫療方案的權利。三年后，美國《統一醫療決定法案》出臺，規定生前預囑的合理模式，樣本表格含有個人信息、意愿表達(包括指定)、見證人(兩名)和本人簽名幾個部分。

四、結語

目前，從我國的客觀情況來看，民眾對于生前預囑的了解不夠，國家的政策支持和立法保護也幾乎處于缺位狀態。生前預囑的法理學基礎在于保障患者的自主權，而患者自主權的保障又依賴于知情權的保障。針對目前我國的情況，參考借鑒其他國家的法律，對推進我國生前預囑立法來說是十分必要的。

參考文獻:

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［3］Cruzanv．Director．MissouriDepartmentofHealth，497U．S．261．

作者:齊喬松 徐繼強 單位:上海財經大學