當(dāng)前醫(yī)療保障的反思與重構(gòu)

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合法性是一種彌足珍貴的政治資源，其鞏固和擴(kuò)大則是需要一定的基礎(chǔ)與源泉。在政治體系中，源自公民的認(rèn)可和支持是政府行使公共權(quán)力合法性的主要來源。政府的合法性的實(shí)質(zhì)，就是要在公民與政府之間建立某種可以溝通的橋梁，形成一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)的信任關(guān)系。這種信任關(guān)系既是政府權(quán)力運(yùn)行的前提，更是公民與政府之間的合作關(guān)系能夠持續(xù)下去的重要基礎(chǔ)。從這個(gè)意義上說，政府合法性就是政府按照法定程序認(rèn)真地履行權(quán)力并承擔(dān)責(zé)任的能力。一個(gè)政府在行政權(quán)力運(yùn)行過程中只有充分地履行了增加公民福祉的職責(zé)，才能獲得公民的認(rèn)同和支持。政府只有承擔(dān)相應(yīng)的政治、行政、法律和道德責(zé)任，才能具有較高的合法性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)的有效治理。“扶助社會(huì)弱勢群體是政府的一項(xiàng)重要任務(wù)，同時(shí)也是不可推卸的責(zé)任，因?yàn)檎拇嬖谀康木褪菫榱嗽鲞M(jìn)人們的福祉。”［4］在政府實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化和共享改革發(fā)展成果的語境下，我國流動(dòng)人口的醫(yī)保權(quán)益無法在現(xiàn)有社會(huì)保障制度構(gòu)架內(nèi)完全實(shí)現(xiàn)，是政府責(zé)任失位的重要表征。保障流動(dòng)人口的醫(yī)保權(quán)益，已經(jīng)成為衡量政府權(quán)力合法性程度的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。它呼喚著政府責(zé)任的現(xiàn)實(shí)回歸。我國是社會(huì)主義國家，主權(quán)在民。如何解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障這一問題，是政府社會(huì)保障政策的重要責(zé)任。保障公民健康權(quán)的現(xiàn)實(shí)回應(yīng)。從17世紀(jì)發(fā)展而來的人權(quán)理論認(rèn)為，健康權(quán)是人權(quán)的重要組成部分，是某一共同體中受到保障和認(rèn)可的公民應(yīng)當(dāng)擁有并實(shí)際享有的權(quán)利形式之一，其權(quán)利的享有不應(yīng)受身份、民族、文化程度、財(cái)產(chǎn)等因素的束縛。人權(quán)之中的健康權(quán)是人類全面發(fā)展的基本保障，它與每個(gè)公民密切相關(guān)，是實(shí)實(shí)在在的人權(quán)。所有簽署加入聯(lián)合國《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國際公約》的國家和地區(qū)中都承諾:承認(rèn)人人有權(quán)享受社會(huì)保障，包括社會(huì)保險(xiǎn);創(chuàng)造保證人人在患病時(shí)能得到醫(yī)療照顧(醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理)的條件。我國于1997年加入該公約并在2001年由全國人大常委會(huì)批準(zhǔn)通過。我國建立實(shí)施醫(yī)療保障制度，就是要通過各種社會(huì)參與方式達(dá)到降低或消除公民由于疾病所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。由于保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的缺失和人口的頻繁流動(dòng)，我國規(guī)模巨大的農(nóng)民工群體往往難以獲得正常制度構(gòu)架內(nèi)的健康保障。尊重、保護(hù)和促進(jìn)農(nóng)民工群體健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)，已成為政府保障人權(quán)領(lǐng)域的積極職責(zé)，更是國際社會(huì)的共識。維護(hù)社會(huì)公平正義的價(jià)值訴求。公平正義是人們不懈追求的價(jià)值目標(biāo)，已成為現(xiàn)代社會(huì)得以延續(xù)的理論支撐。西方政府正義理論的代表學(xué)者羅爾斯指出:“所有的社會(huì)價(jià)值———自由與機(jī)會(huì)、收入與財(cái)富、自尊的基礎(chǔ)都要平等的分配，除非對其中一種價(jià)值或所有價(jià)值的不平等分配合乎每一個(gè)人的利益”［5］。世界銀行在其1997年的世界發(fā)展報(bào)告中也指出，“每一個(gè)政府的核心使命”包括了五項(xiàng)最基本的責(zé)任:(1)確定法律基礎(chǔ);(2)保持一個(gè)未被破壞的政策環(huán)境，包括保持宏觀經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定;(3)投資于基本的社會(huì)服務(wù)和社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施;(4)保護(hù)弱勢群體;(5)保護(hù)環(huán)境［6］。無可否認(rèn)，在醫(yī)療保障方面，農(nóng)民工處于弱勢群體的行列。現(xiàn)代民主政府的一個(gè)重要功能是為公民提供優(yōu)質(zhì)高效的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，在公平正義理念支配下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的公共服務(wù)均等化，成為政府的重要責(zé)任。維護(hù)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義，符合最廣大人民的根本利益，是我國社會(huì)主義制度的本質(zhì)要求。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，政府作為管理社會(huì)公共事務(wù)、協(xié)調(diào)社會(huì)公共利益的代表，要在促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，把維護(hù)社會(huì)公平放到更突出的位置［7］。這種責(zé)任本身是一種彰顯公平正義的倫理道德責(zé)任，是對政府過程和行為能力的道德評判。在農(nóng)民工醫(yī)療保障中，政府責(zé)任主要表現(xiàn)為積極推行以公平正義為主要目標(biāo)的社會(huì)保障制度建設(shè)。要求政府將自己定位于服務(wù)者的角色并積極履行，促進(jìn)社會(huì)公平。

農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責(zé)任的反思

(一)地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動(dòng)力不足。作為公民享有的最基本權(quán)利之一，醫(yī)療保障與公民的生命健康息息相關(guān)，并且由國家以法律形式加以規(guī)定并保證實(shí)施。2010年1月，我國人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合出臺了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，明確要求各地盡快制定相應(yīng)管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。2011年7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十二條規(guī)定:個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。但是，在實(shí)踐中，由于利益驅(qū)動(dòng)和政績工程觀念使然，一些地方政府缺乏制度執(zhí)行的動(dòng)力，突出表現(xiàn)為一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)不愿意實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地方，其地方政府為農(nóng)民工繳納的統(tǒng)籌基金也相對較高。倘若真正實(shí)現(xiàn)全國一體化的醫(yī)保關(guān)系無縫轉(zhuǎn)移，這些地方政府勢必承擔(dān)較高的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)或者會(huì)遭受較大利益損失，由于利益驅(qū)動(dòng)和政績工程觀念使然，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)是不愿意實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的。這與我國目前醫(yī)保以地方政府為主體的制度相關(guān)。在國家沒有對流動(dòng)人口醫(yī)保的問題形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，地方政府制定的標(biāo)準(zhǔn)，往往會(huì)向本地利益傾斜，這是造成目前社會(huì)對醫(yī)保政策諸多不滿的根源所在。(二)農(nóng)民工醫(yī)保制度之間缺乏有效銜接。我國的基本醫(yī)保是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度三個(gè)部分構(gòu)成，是典型的城鄉(xiāng)雙軌制。在流動(dòng)就業(yè)人口中，主要構(gòu)成群體是農(nóng)民工。他們的戶籍所在地是農(nóng)村，可以選擇在自己家鄉(xiāng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。但是，農(nóng)民工的經(jīng)常居住地是城鎮(zhèn)，但事實(shí)上往往享受不到城鎮(zhèn)居民、職工的各種醫(yī)療保障待遇。《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》出臺了明確規(guī)定:進(jìn)城打工的農(nóng)民工，可在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)，回農(nóng)村后可帶回，轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)中斷。問題在于一些地方政府和用工單位出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，大多不愿為已經(jīng)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);也有些農(nóng)民工認(rèn)為自己流動(dòng)性較大，如果辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的話，自己也要交納不少的費(fèi)用，擔(dān)心自己在城市不一定能參保到退休年限，自身也不愿參保。《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(修訂稿)》中，就有“累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年”、“醫(yī)保繳費(fèi)中斷超過3個(gè)月，連續(xù)繳費(fèi)清零”等新規(guī)定。《社會(huì)保險(xiǎn)法》對于醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)年限、報(bào)銷額度等核心內(nèi)容都沒有明確規(guī)定。國家層面在醫(yī)療保險(xiǎn)立法上的缺位，是造成目前各地流動(dòng)人口醫(yī)保糾紛的根本原因，而現(xiàn)在實(shí)行醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移的政策，也是對現(xiàn)行醫(yī)保政策管理上的一種挑戰(zhàn)。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已達(dá)8．32億人，參合率97．5%，有4600萬農(nóng)民工在城鎮(zhèn)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)［9］。巧合的是，另據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年末，我國總?cè)丝跒?34735萬人，城鎮(zhèn)人口數(shù)量首次超過農(nóng)村。城鎮(zhèn)人口為69079萬人，鄉(xiāng)村人口為65656萬人［10］。顯然，出現(xiàn)了流動(dòng)人口(主要指農(nóng)民工)“被重復(fù)參保”的現(xiàn)象。(三)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)缺乏有效的財(cái)政保障制度支持。政府財(cái)政政策本應(yīng)承載著調(diào)動(dòng)政策主體積極性和協(xié)調(diào)不同區(qū)域主體之間利益沖突的雙重職能。特別是在全國醫(yī)保統(tǒng)籌還未實(shí)現(xiàn)之際，協(xié)調(diào)和平衡各區(qū)域之間利益沖突的功能最為突出。我國屬于典型的“分灶吃飯”的財(cái)政體制，一般來說，比較偏重調(diào)動(dòng)地方政府發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)的積極性，而不同區(qū)域之間利益沖突的協(xié)調(diào)化解并未同時(shí)得到兼顧。這種財(cái)政政策的導(dǎo)向，使得地方政府在農(nóng)民工的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題上，走上地方保護(hù)主義的自利泥潭［11］。《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定:流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人賬戶也可以跟隨轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn);身份證號碼是參保人員的唯一識別碼，參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，只需要向社保機(jī)構(gòu)出示身份證，參保信息即可得到及時(shí)更新。這是目前政府責(zé)任及制度改革的良好趨勢，對農(nóng)民工來說，這不失為解決問題的良方。但由于我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)保水平的不一致，隨之而來的地方政府財(cái)政保障問題也相當(dāng)突出。為方便理解，我們以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)地區(qū)作為區(qū)分，如果按照醫(yī)保繳費(fèi)年限的規(guī)定，農(nóng)民工基本醫(yī)療保障關(guān)系可以實(shí)現(xiàn)異地轉(zhuǎn)移接續(xù)，那么會(huì)使農(nóng)民工以前在不發(fā)達(dá)地區(qū)的繳費(fèi)年限在發(fā)達(dá)地區(qū)也得到認(rèn)可，達(dá)到一定的繳費(fèi)年限后，會(huì)享受到發(fā)達(dá)地區(qū)退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保基金可能會(huì)出現(xiàn)較大負(fù)擔(dān)。在目前醫(yī)保基金來源沒有改變的情況下，各地方政府出臺的實(shí)施細(xì)則差異性較大，給醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入的政策沖突留足空間。這實(shí)質(zhì)是政府財(cái)政協(xié)調(diào)職能缺位的表現(xiàn)。意味著我國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)缺乏有效的財(cái)政保障制度支持。(四)政府監(jiān)督職能缺位。為流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，是用人單位的法定義務(wù)。我國《勞動(dòng)法》和國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》都明確規(guī)定，城鎮(zhèn)各種類型的企業(yè)，無論是國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)，還是外資企業(yè)、合資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)，都應(yīng)為實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的流動(dòng)人口辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有例外。但事實(shí)上許多勞動(dòng)力吸納較多的企業(yè)并沒有做到。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，我國國有和集體單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工比例達(dá)78．3%，而形成鮮明對比的是，私營和個(gè)體企業(yè)等單位的農(nóng)民工參保率僅為8．5%，這些單位不愿為流動(dòng)人口辦理醫(yī)療保險(xiǎn)［12］。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局《2011年我國農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測報(bào)告》提供的數(shù)據(jù)，2011年全國農(nóng)民工總量約為2．53億人，其中外出農(nóng)民工約1．59億。在外出農(nóng)民工中，參加各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的只占16．7%，超過83%的外出農(nóng)民工沒有被醫(yī)保覆蓋［13］。這除農(nóng)民工自身法律意識差，不清楚醫(yī)保權(quán)益外，主要是政府對農(nóng)民工醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督的職責(zé)邊界定位不清晰，缺乏有效的監(jiān)管措施。誰在監(jiān)管中負(fù)有主要責(zé)任以及如何在政策執(zhí)行中保障流動(dòng)就業(yè)人口的權(quán)利等并未厘清。

農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責(zé)任的重構(gòu)

流動(dòng)人口成分比較復(fù)雜，有尋覓事業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的“北漂”，也有知識青年蝸居者“蟻?zhàn)濉保渥钪饕獦?gòu)成群體是農(nóng)民工。他們是處于農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之間的特殊群體。現(xiàn)在我國醫(yī)療保障系統(tǒng)是整體靜態(tài)平衡，已實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的面上覆蓋目標(biāo)，但由于制度的不完善卻處于動(dòng)態(tài)失衡的困局之中:農(nóng)村新型合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的隔離，既有保障水平的差異，更有保障制度的有效銜接問題。這使很多農(nóng)民工被實(shí)際排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍外。解決問題的關(guān)鍵是建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系，這是一個(gè)長遠(yuǎn)的發(fā)展目標(biāo)。就現(xiàn)有情況來說，關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)保體系的政策、辦法各地難以統(tǒng)一協(xié)調(diào)，處于制度斷裂狀態(tài)。在此情形下重構(gòu)政府責(zé)任，可從以下方面展開:(一)加快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。伴隨著我國社會(huì)保障制度的推進(jìn)，現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已具備了良好基礎(chǔ)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改進(jìn)的重要路徑。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)已被納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇之中，并且明確了國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在我國社會(huì)保障位次上獲得了提升，成為與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并列的社會(huì)保險(xiǎn)制度之一。在制度框架、籌資方式、保障水平、運(yùn)行機(jī)制、管理服務(wù)等方面都與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有高度的契合性，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了制度整合的可行性基礎(chǔ)。目前，一些省區(qū)(如天津、重慶、寧夏、青海)已開始基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，不僅降低了管理成本，而且有效克服了農(nóng)民工在城鄉(xiāng)重復(fù)參保的問題，提高了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，政策效果顯著，增強(qiáng)了制度的公平性，深受各個(gè)層面群眾歡迎。各級政府應(yīng)在各試點(diǎn)地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，盡快出臺在全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的政策法規(guī)［14］。(二)設(shè)立農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)構(gòu)。現(xiàn)在，農(nóng)民工醫(yī)保領(lǐng)域面臨的最大的現(xiàn)實(shí)約束就是統(tǒng)籌層次問題。可以說，統(tǒng)籌層次越高，流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題所面臨的阻力就越小，協(xié)調(diào)與配合的目標(biāo)越容易實(shí)現(xiàn)。在沒有實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌時(shí)，雖然現(xiàn)階段一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的統(tǒng)籌區(qū)域之間已經(jīng)實(shí)行了區(qū)域協(xié)調(diào)與合作，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大的地區(qū)仍處于利益分割狀態(tài)。這樣，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)致使不同統(tǒng)籌區(qū)域的地方政府利益受到影響，地方政府于是缺乏配合農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌區(qū)域接續(xù)的長期動(dòng)力。目前，其解決之道是設(shè)立流動(dòng)人口醫(yī)保統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)構(gòu)。近期解決的辦法是應(yīng)考慮在國務(wù)院建立農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)構(gòu)。這個(gè)機(jī)構(gòu)可以作為一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)，主要進(jìn)行不同區(qū)域之間有關(guān)醫(yī)保資金的結(jié)算與劃轉(zhuǎn)，同時(shí)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各統(tǒng)籌區(qū)域之間利益分割與沖突，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域之間利益的有機(jī)平衡與協(xié)調(diào)［15］。(三)政府應(yīng)完善各統(tǒng)籌區(qū)域之間合作的醫(yī)保制度框架。在我國還沒有完全實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌的時(shí)期，為促進(jìn)流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，設(shè)計(jì)出一套兼顧各地方政府利益、促進(jìn)各統(tǒng)籌區(qū)域之間合作的醫(yī)保制度框架尤為重要。一方面，在各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域的繳費(fèi)年限還沒有得到完全互認(rèn)的情況下，可以根據(jù)農(nóng)民工在當(dāng)?shù)厮鞯呢暙I(xiàn)程度，采用換算的方法，可以先認(rèn)定一部分年限，漸進(jìn)式發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)年限的全部認(rèn)定。在統(tǒng)籌賬戶方面，也可以采取先轉(zhuǎn)移部分基金的方式，設(shè)計(jì)初步轉(zhuǎn)移計(jì)劃，漸進(jìn)式地實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金全部轉(zhuǎn)移。另一方面，從我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡情況出發(fā)，應(yīng)考慮跳出現(xiàn)有的地方行政區(qū)劃界限，將那些經(jīng)濟(jì)水平接近且經(jīng)濟(jì)合作關(guān)系緊密的區(qū)域率先實(shí)行區(qū)域性統(tǒng)籌。并逐步完善各統(tǒng)籌區(qū)域之間合作的醫(yī)保制度框架，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國統(tǒng)籌摸索經(jīng)驗(yàn)和奠定基礎(chǔ)［16］。(四)提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層級。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)除北京、上海、天津三個(gè)直轄市在全市范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌外，我國的普遍做法是以市(地)為基本統(tǒng)籌單位。這直接導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)量達(dá)到幾百個(gè)。更值得關(guān)注的是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌層次是以縣(區(qū))級為基本統(tǒng)籌單位的，在統(tǒng)籌層次上是最低的，大概有超過3000多個(gè)新農(nóng)合基金。在這種層級分割的狀態(tài)下，工作生活的高流動(dòng)性致使農(nóng)民工根本無法在某個(gè)統(tǒng)籌基金轄區(qū)內(nèi)獲得適用的醫(yī)療保障。他們有可能還沒來得及享受醫(yī)保待遇，就到了另一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)工作。如果想享受醫(yī)療保障，除頻繁地退保并參加新的醫(yī)療保障外，并無他法。這樣，參加最初的工作地區(qū)的醫(yī)療保障就變得毫無意義。農(nóng)民工參加醫(yī)保的邏輯悖論由此形成。這樣，在制度安排和主觀意愿上，都會(huì)使農(nóng)民工參加醫(yī)保的可能性大大降低。因此，提高流動(dòng)人口醫(yī)保的統(tǒng)籌層級，是解決問題的最佳路徑。只有流動(dòng)人口醫(yī)保的統(tǒng)籌層級得到提高，農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍才會(huì)大幅度相應(yīng)提升，全國各地的醫(yī)療保險(xiǎn)信息才會(huì)統(tǒng)一，流動(dòng)人口“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)才會(huì)有望實(shí)現(xiàn)［17］。

本文作者：吉林大學(xué)工作單位：高洪貴