醫(yī)療保險發(fā)展趨勢分析論文

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一、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療保險體系主要包括兩個方面：一是社會醫(yī)療保險，二是商業(yè)醫(yī)療保險。

（一）社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險是指由國家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題，而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會保障制度，如我國現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療（行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工、大學(xué)生）和勞保醫(yī)療（企業(yè)職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國務(wù)院于1994年3月開始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。到目前為止，我國的社會醫(yī)療保障制度總的特點(diǎn)是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實(shí)踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗至少有如下五種模式：

1.多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；職工就醫(yī)時先由個人帳戶支付，支付完后進(jìn)入一個相當(dāng)于本人工資5%的醫(yī)療費(fèi)用支付階段，再多支付的醫(yī)療費(fèi)則由統(tǒng)籌基金報銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費(fèi)用的大部分，其余部分及其他疾?。ㄒ话銥殚T診疾病）的醫(yī)療費(fèi)用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”，即同時建立個人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險改革方案實(shí)際覆蓋了276.5萬人。

2.大病（住院、大額醫(yī)療）費(fèi)用社會統(tǒng)籌。自80年代末期開始，我國一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，開始進(jìn)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌試點(diǎn)，到1997年9月底，這一試點(diǎn)已擴(kuò)展到1253萬企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬人。

3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對不同類型的人群分別實(shí)行不同的改革辦法：對職工實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案，對外地勞務(wù)人員實(shí)施住院醫(yī)療保險，對離退休人員、殘疾軍人則實(shí)行全面的醫(yī)療保障。

4.離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實(shí)際情況，對離退休人員實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌的制度。到1997年9月底，有110萬企業(yè)離退休人員被覆蓋進(jìn)來。

5.一些初步改革的試驗。多數(shù)沒有實(shí)行社會化的醫(yī)療保險制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實(shí)行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗，其主要形式有：個人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，或者實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定額包干，節(jié)余歸己，超過部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

相對于社會保險而言，商業(yè)醫(yī)療保險在我國發(fā)展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫(yī)療保險這塊領(lǐng)域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險，但是業(yè)務(wù)量并不大。目前在廣州人壽保險市場上主要的醫(yī)療險種有：中保人壽保險公司開辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫(yī)療和住院津貼保險，中國平安保險公司的重大疾病、平安康樂、住院安心和住院醫(yī)療保險，友邦保險公司開辦的防癌保險等九個險種。從保險的責(zé)任范圍來看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫(yī)療保險比其他保險公司的醫(yī)療險種的市場競爭力稍強(qiáng)。從中保人壽保險公司廣州市分公司1997年個人壽險業(yè)務(wù)的匯總情況來看，重大疾病醫(yī)療占健康保險業(yè)務(wù)的絕大部分的份額，達(dá)到了90%以上，住院津貼只占不到10%的業(yè)務(wù)份額。

截止1997年10月，我國享有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療保險的人約為1.7億，占全國人口的13%，1996年有合作醫(yī)療保險的行政村約占17%，而商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的人群估計在500萬人左右（約占總?cè)丝诘?.4%）。1996年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為2100億元（人民幣，下同），用于醫(yī)療服務(wù)方面的費(fèi)用大約為1700億元；1996年商業(yè)健康險保費(fèi)收入約13億元，全國人均1元，僅占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的0.76%，占GDP的0.019%，說明目前商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前在我國，仍然主要由社會醫(yī)療保險保障著人民享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會的穩(wěn)定。

二、我國醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢

（一）商業(yè)醫(yī)療保險的重要性日益顯露

隨著科技、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了現(xiàn)代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規(guī)律、消耗過度、運(yùn)動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發(fā)表了有關(guān)部門對全球健康及醫(yī)療狀況的評級，日本在最健康國家和地區(qū)中排名第5位，我國臺灣列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫(yī)療健康問題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費(fèi)用才737.9元，到1996年已達(dá)2189.60元，年均增長31.25%.廣州市在1994-1996年的居民消費(fèi)價格指數(shù)中，醫(yī)療費(fèi)分別占在職職工工資總額的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增長43.2%.都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險來作為社會醫(yī)保險的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險保障的給付不足，擴(kuò)大保險金額和社會醫(yī)療保險的保障范圍，滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需求。所以說，醫(yī)療保障社會化是社會發(fā)展的必然趨勢，商業(yè)醫(yī)療保險將會在社會各階層日漸得到重視。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險前景廣闊

1.社會公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費(fèi)醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過500元時，可報銷全部門診和住院費(fèi)用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個人一律自負(fù)20%.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，則個人自負(fù)的20%部分，必然會成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展的空間。

2.1997年國務(wù)院在關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展變化的決定中明確提出：“‘九五’期間，要在搞好試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，基本建立起城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度，積極發(fā)展各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險?！秉h的“十五大”報告明確指出：“……采取改組、聯(lián)合、兼并、租賃、承包經(jīng)營和股份合作制、出售等形式，加快放開搞活國有小型企業(yè)的步伐。”“實(shí)行鼓勵兼并、規(guī)范破產(chǎn)、下崗分流、減員增效……”。隨著這些經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會日益增加，而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來的醫(yī)療保險需求越來越強(qiáng)。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有機(jī)地結(jié)合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動者是我國醫(yī)療制度改革的方向。

3.商業(yè)醫(yī)療保險在國外一般都擁有相當(dāng)大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫(yī)療保險制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)我國臺灣地區(qū)“統(tǒng)計部門”1998年4月份公布，至2月底，臺灣島內(nèi)參加健康保險投保人數(shù)達(dá)到2006萬人，投保率高達(dá)96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業(yè)相對發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。

（三）競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛

有關(guān)專家預(yù)測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進(jìn)行競爭。經(jīng)營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險這塊領(lǐng)域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪對象，雖然說依目前的醫(yī)療體系開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)會面臨許多困難，但是險種的成功開發(fā)既可體現(xiàn)出公司的實(shí)力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產(chǎn)，同時，還可以促進(jìn)其他主險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

目前我國商業(yè)性保險公司開辦的醫(yī)療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠(yuǎn)發(fā)展的角度來看，商業(yè)性醫(yī)療保險的范圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫(yī)療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用的高漲、所需交納的保險費(fèi)的提高和保險人承擔(dān)風(fēng)險的增加，現(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險將會逐步分解為許多細(xì)的險別，醫(yī)療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險需求基本上能得到滿足。

三、我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險存在的問題及建議

（一）存在的問題

1.社會需求量大，而保險公司對險種的開發(fā)力度卻十分乏力。醫(yī)療保險供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)的形式實(shí)現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對醫(yī)療保險供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險金的開支，從而相應(yīng)地擴(kuò)大醫(yī)療保險的供給。而目前在我國的醫(yī)療市場上，因為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)德風(fēng)險等人為因素，造成醫(yī)療費(fèi)用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險需求大而保險公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險種的局面。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用開支，目前保險公司開辦醫(yī)療保險時通常采取定點(diǎn)醫(yī)療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫(yī)院就診。而保險公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項醫(yī)療費(fèi)用支出是否合理；或是與醫(yī)院簽訂合同，實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包超支不補(bǔ)，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說，定點(diǎn)醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費(fèi)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點(diǎn)醫(yī)療在實(shí)施過程中也暴露了不少問題：一是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費(fèi)用的治療方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險公司很難對此進(jìn)行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會偏向于采用高費(fèi)用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包制，固然能減少浪費(fèi)，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點(diǎn)醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。

2.專業(yè)人才缺乏，人員少。經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風(fēng)險是很大的，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風(fēng)險管理、條款設(shè)計、費(fèi)率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險分析、風(fēng)險選擇和風(fēng)險鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。

3.經(jīng)營時間短，經(jīng)驗少。廣州市的醫(yī)療保險是從1986年下半年由原中國人民保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險，到1995年引進(jìn)個人營銷體制后，個人購買醫(yī)療險的比例才有所增加。1997年中國平安保險公司廣州分公司率先在市場上以主險的形式推出住院安心保險，隨后中保人壽保險有限公司廣州市分公司推出了頗受市民歡迎的“住院醫(yī)療保險”，但總的來說，醫(yī)療險從開辦至今經(jīng)歷的時間較短，取得的經(jīng)驗較少。

4.品種少，保障方式單一。據(jù)統(tǒng)計，人一生的死亡高峰期有三次，即嬰幼兒時期、15-20歲青少年時期和老年時期。而現(xiàn)在市場上的醫(yī)療險種的可保對象都為全體人群，沒有針對某一特定群體的險種。另外，現(xiàn)在市場上的醫(yī)療保險主險大多數(shù)為住院津貼型，而住院費(fèi)用型的較少，門診型的可以說還沒有，雖然個別保險公司的防癌保險包括了門診醫(yī)療的責(zé)任，但如果是癌癥門診，一次只有10元津貼，達(dá)不到保障效果，屬于純商業(yè)性的宣傳目的。

（二）加快發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險的建議

1.明確目前推出醫(yī)療保險的目的。在目前的醫(yī)療制度及醫(yī)療單位存在不正之風(fēng)的情況下，推出醫(yī)療保險的目的還不是為了真正的在醫(yī)療保險這方面取得較好的經(jīng)濟(jì)效益，而是為了：（1）提高公司聲譽(yù)，樹立公司形象；（2）促進(jìn)其他主險業(yè)務(wù)的發(fā)展；（3）擴(kuò)大客戶群體。

2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。一個規(guī)范的、高效率的醫(yī)療服務(wù)市場是醫(yī)療保險得以順利開展的前提。必須采用另外的醫(yī)療模式來代替目前采用的定點(diǎn)醫(yī)療方式，在新的醫(yī)療模式中，保險公司允許被保險人在任何允許開業(yè)的醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)或私人診所自由就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國家統(tǒng)一規(guī)定，以法律形式強(qiáng)制實(shí)施。這樣一來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無法提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只好競相改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，否則就會在自由的市場競爭中被淘汰。醫(yī)療費(fèi)用的合理化，使保險公司與被保險人的利益得以保障。這種自由醫(yī)療模式，一方面打破了醫(yī)院的壟斷，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為，將由于醫(yī)院的道德風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟(jì)損失降至最??；另一方面可以規(guī)定，被保險人在領(lǐng)藥時要自付20%的藥費(fèi)，這樣就可以防止被保險人任意消費(fèi)帶來的損失。如此一來，醫(yī)療保險中的各種利益得以相互制約，形成良性循環(huán)。

3.搞好市場調(diào)研，掌握市場需求。我國地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，帶來了保險市場發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則。

4.加強(qiáng)醫(yī)療險種的開發(fā)、銷售和管理。要根據(jù)市場變化，對目前經(jīng)營的一些醫(yī)療險種進(jìn)行淘汰和再開發(fā)，加強(qiáng)對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發(fā)新險種是保險公司發(fā)展的重要途徑，大力開發(fā)醫(yī)療險應(yīng)是我國壽險業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。

5.培養(yǎng)人才，滿足競爭需要。壽險公司在近階段要充分利用各種渠道，加快“一專多能”的保險人才的培養(yǎng)。同時要有計劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療管理人才，從長遠(yuǎn)的經(jīng)營戰(zhàn)略上看，是必要的和重要的。隨著保險市場國際化進(jìn)程的加快和醫(yī)療保險市場的建立，只有加快培育高質(zhì)量的專業(yè)人才，才能適應(yīng)未來保險市場競爭的需要。

6.加強(qiáng)健康保險的風(fēng)險防范工作。我國開辦商業(yè)健康保險的時間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實(shí)有效的途徑防范醫(yī)療保險中的欺詐行為：（1）承保防線。醫(yī)療保險業(yè)是以人的健康狀況為承保標(biāo)的的險種，承保質(zhì)量的高低直接決定經(jīng)營的成敗，所以應(yīng)在醫(yī)療保險的投保人尚未正式入保

以前，用條款、告知和規(guī)則使其明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，并對其進(jìn)行風(fēng)險選擇，靈活運(yùn)用體檢、加費(fèi)等手段，做好核保工作。（2）期間防線。壽險公司應(yīng)主動調(diào)整工作重心，從人員、技術(shù)、裝備上給予保證；運(yùn)用微機(jī)管理，建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險公司派員對定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要的監(jiān)督、檢查；建立醫(yī)療險種獨(dú)立核算機(jī)制，逐步實(shí)行保險公司與醫(yī)療單位定額結(jié)算支付的辦法，并對責(zé)任準(zhǔn)備金、利潤計算以及資金運(yùn)用等實(shí)行專項特殊管理。（3）理賠防線。加強(qiáng)對醫(yī)療保險索賠單證的審核和對被保險人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險欺詐行為的識別能力，真正使理賠工作做到主動、迅速、準(zhǔn)確、合理。