髖臼骨折范文10篇

一非手術治療指征

(一)患者因素

患者年齡較大、有嚴重的骨質疏松、骨折粉碎嚴重、有嚴重的內科疾病難以耐受手術，均應行非手術治療。

(二)骨折因素

髖關節穩定、頭臼匹配良好的患者應行非手術治療，具體的講有以下幾種情況。

1.無移位或移位不大的髖臼骨折裂縫骨折或移位<3mm的骨折，通常采用非手術治療，尤其是牽引，在非手術治療期間必須定期拍床邊X線片，密切觀察骨折端的移位情況，因為即使是很小外力造成的骨折，也有可能在保守期間發生移位，一旦移位>3mm，若符合其他的手術指征，應及時改手術治療。牽引時間需要持續8～12周直到骨折愈合為止。

[論文關鍵詞]髖臼骨折；切開復位；內固定

[論文摘要]目的：對髖臼骨折的分類﹑手術適應證及內固定方法的選擇和操作要領進行探討。方法：2000年1月~2006年9月，對23例髖臼骨折采用切開復位內固定。其中，新鮮骨折21例，陳舊性骨折2例；18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后聯合切口；17例單純采用加壓螺釘固定，6例采用鋼板固定。術后均采用下肢皮牽引3周，術后開始肌肉與關節的主動活動，結合使用CPM機進行功能練習，2~3個月后進行負重活動。結果：本組23例隨訪1~6年。18例后方切口的患者中有3例發生關節周圍骨化，但不影響關節活動。本組無一例發生股骨頭壞死，23例采用內固定治療的優15例，良5例，可3例，優良率為86.9％。結論：髖臼骨折采用切開復位及內固定治療，療效明顯，值得臨床推廣。

髖臼骨折是一種常見的嚴重創傷，屬負重關節內骨折。髖關節是人體最主要的負重關節，髖臼部位解剖深在又特殊，骨折類型復雜，手術復位及內固定難度大，影響治療效果的因素繁多，外科醫師應有充分的認識[1-3]。我院2000年1月~2006年9月共收治髖臼骨折42例，其中23例采用切開復位及內固定治療，收到較好的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組42例中，男29例，女13例；年齡19~78歲，平均年齡39.5歲；受傷原因車禍撞擊35例、高空墜落傷5例、行走摔傷2例；39例新鮮骨折，3例陳舊骨折；多發骨折25例，失血性休克5例，腦外傷3例，并發坐骨神經損傷2例。

【摘要】目的評估髖臼骨折的手術療效及影響手術療效的相關因素。方法回顧整理1999年3月至2004年10月期間63例因髖臼骨折在我院行手術治療患者的流行病學及并發癥資料。結果52例患者(82.54％)至少合并1個其他部位的損傷。14例患者(22.22％)有坐骨神經損傷表現。29例患者(46.03％)有術后并發癥但大多數沒有影響手術效果。再手術率4％。59例患者(93.65％)有門診隨訪和X線片復查結果，平均隨訪時間為2年4個月。44例患者(69.84％)的療效為優/好。結論療效優/好的與早期手術和解剖復位等因素相關。療效差的與手術延遲、復位失敗或內固定不牢靠以及受傷時合并股骨頭骨折等因素相關?！娟P鍵詞】髖臼骨折；解剖復位；內固定EvaluationoftheOutcomeofOperativeManagementofAcetabularFracturesandRelatedFactorsLINing，DUYuanli，LIANGJie，etal(DepartmentofOrthopaedicsTheFirstPeople′sHospitalofYichangCity，Yichang443000，China)Abstract：ObjectiveTheaimofthisstudywastoevaluatetheoutcomeofoperativemanagementofacetabularfracturesandrelatingfactors.MethodsWereviewedtheepidemiologyandcomplicationsof63patientswhohadoperativetreatmentforacetabularfractureundertakenatourhospitalfromMay1999toOctober2004.ResultsFiftytwopatients(82.5％)hadaninjuryofatleastoneothersystem.Fourteenpatients(22.22％)hadasciaticnerveinjuryonpresentation.Twentyninepatients(46.03％)hadapostoperativecomplication，butthisdidnotaffecttheoutcomeinthemajority.Thereoperationratewas4％.Fiftyninepatients(93.65％)hadclinicalandradiologicalfollowupforameanof2.4years.Fortyfourpatients(69.84％)hadagoodorexcellentresult.ConclusionGoodorexcellentoutcomewasassociatedwithearlyoperationandanatomicalreduction.Pooroutcomewasassociatedwithdelaytosurgery，failuretoachieveormaintainreduction，andfemoralheadfractureatthetimeofinjury.Keywords：fractureofacetabulum；anatomicalreduction；internalfixation髖臼骨折的治療在過去的數十年內有了不少變化，有移位的髖臼骨折現在主張早期手術治療［1］。骨盆和髖臼骨折在所有骨折里占2％，但是因為高能量的損傷，患者往往同時伴隨其他系統的外傷，如內臟器官的損傷、神經血管和關節的損傷等，所以骨盆有髖臼骨折總是伴隨著相對高的致殘率和死亡率［2］。有移位的髖臼骨折手術治療能縮短患者臥床的時間和住院天數，降低并發癥的概率，降低致殘率。很多學者報道了髖臼骨折的精確復位和手術療效的顯著相關性［3］。1資料與方法1.1一般資料1999年3月至2004年10月期間所有在我院行髖臼骨折開放復位內固定手術的患者都包含在內，外院手術后轉入我院或非手術治療的病例除外。本組中59例(93.65％)患者獲得隨訪及X線片復查資料。手術后患者門診復查及X線片檢查的時間為：手術后第12周，6個月，12個月，然后是每年1次。另有4位患者無法長期隨訪，其資料由患者出院時的情況代替。1.2診斷方法髖臼骨折的患者入院時常規急診處理，待病情穩定后行骨盆正位及患髖髂骨斜位和閉孔斜位X線片，CT平掃及三維重建雙側骶髂關節及髖臼。1.3手術適應證60歲以下成年患者，骨折移位大于2mm，關節內有骨碎片；關節后壁不穩定；合并有骨折且手法復位失敗的髖關節脫位；為后期全髖關節置換而需重建髖臼窩者。1.4術后功能及復位評估術后功能按Matta療效標準評定。手術后X線片的復位標準：解剖復位為關節面無跳躍，骨折間隙從任何角度觀察小于2mm。滿意復位關節面有小于2mm的跳躍，骨折間隙有2mm。比這更大的間隙定義為骨折復位差。1.5結果統計采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，兩組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。2結果本組共有63名患者，年齡16～61歲，平均36歲，男女比例6∶10。受傷機制：交通事故74％，墜落傷26％。52名患者(82.54％)合并有一個或更多的其他部位外傷，具體情況見表1。其中12名患者(19.05％)是單純的髖臼骨折。最常見的合并傷為一個或多處四肢骨折(31.75％)。表1創傷類型一覽表創傷部位n所占比例(％)髖臼及其他肢體骨折2031.75髖臼及內臟/腦外傷1828.57復合傷1422.22單純髖臼骨折1219.05髖關節后脫位2438.10坐骨神經損傷1422.22股骨頭骨折46.35髖臼骨折用Letournel分類法分類，最常見損傷為雙柱骨折和橫行/后壁骨折，占所有骨折的47.62％(見表2)。表2髖臼骨折的分類髖臼骨折的平均術前時間為(8.95±6.93)d(1～36d)。34名患者(53.97％)無手術并發癥。其余患者局部和/或全身并發癥見表3。17名患者(26.98％)因為外傷和/或手術原因在局部出現21種并發癥，但只有3名患者(4.76％)因為嚴重的并發癥需要在手術后3個月內再次手術，3例(4.76％)傷口感染，其中2例經傷口擴創換藥、清創、抗生素等治療而完全康復，1例患者需要再固定。6例患者(9.52％)。表3術后并發癥情況術后出現異位骨化，但經隨訪只有3例因為關節僵硬而出現臨床癥狀。5例患者(7.93％)在術后6個月出現股骨頭缺血壞死，其中4例術前診斷有股骨頭骨折。7例(11.11％)在術后2年行全髖關節置換術。14例(22.22％)患者有18種全身并發癥。1例復合傷患者在手術后3周因多器官功能衰竭而死亡。本組有59例患者的隨訪資料。隨訪時間6個月～5年，平均2年4個月。59例患者中，25例(42.37％)無任何癥狀，功能良好，X線片正常。10例患者(16.95％)有輕度功能障礙，有輕微臨床癥狀，X線片正常。9例患者(15.25％)有輕度功能障礙或臨床癥狀，早期影像學有骨關節炎表現。7例患者(11.86％)有中等功能障礙。8例患者(13.56％)有嚴重的功能障礙，其中7例行人工全髖關節置換術，詳細情況見表4。表4髖臼骨折術后中長期功能恢復的結果表5顯示復位的精確性與結果之間的關系：87.5％的解剖復位患者術后得到優或好的結果，相對應的復位欠佳的患者只有80.77％，復位差的患者只有22.22％。解剖復位與差的復位的手術結果之間具有統計學意義(χ2＝10.69，P＜0.01)。表5髖臼骨折的復位情況與功能恢復之間的關系表6顯示手術時機與結果之間的關系：手術在傷后14d內實行的患者中，手術結果為優/好的為80.0％，而手術在傷后14d以后實行的患者中，手術結果為優/好的只有44.44％(χ2＝6.68，P＜0.01)。表6手術時機與手術后功能恢復的結果之間的關系(例)3結論在本組研究中，手術治療效果優/好的為69.84％，同其他報道［4］相似，死亡率和手術并發癥的概率也相似。在沒有股骨頭骨折或髖關節脫位以及坐骨神經損傷的患者中，早期手術、解剖復位并可靠內固定的患者往往有較好的結果。早期手術和精確復位的重要性在先前的一些文獻中可得到支持。在療效中等或差的患者中，合并有股骨頭損傷、髖關節脫位、坐骨神經損傷、復位差及內固定松動等并發癥的概率較高，而與是否合并骨盆或髖臼骨折、復合傷、局部或全身并發癥以及是否為單純的髖關節脫位(無神經損傷)等無明顯相關性，提示關節面損傷、復位差以及復位后內固定的松動是導致骨關節炎和功能差的重要因素。總之，手術后功能恢復優/好的相關因素為：受傷后14d內手術、解剖復位及可靠的內固定。手術后效果差的相關因素：嚴重的原發損傷、手術因素、股骨頭損傷、合并坐骨神經損傷的髖關節脫位以及復位差固定不牢靠?！緟⒖嘉墨I】［1］常敏，蘇開榮，李群輝，等.髖臼骨折的治療［J］.中華骨科雜志，1996，16(4)：215217.［2］LetournelE.Diagnosisandtreatmentofnonunionsandmaluni[1][2]onsofacetabuarfractures［J］.OrthopClinNorth(Am)，1990，21(4)：769788.［3］MattaJM，AndersonLM，EpsteinHC，etal.Fracturesoftheacetabulum.Aretrospectiveanalysis［J］.ClinOrthop，1986，(205)：230240.［4］MayoKA.Openreductionandinternalfixationoffracturesoftheacetabulum［J］.ClinOrthop，1994，(305)：3137.

【關鍵詞】髖臼骨折

髖臼骨折多為高能量損傷，是一種復雜、嚴重的關節內骨折。髖臼骨折是否能解剖復位、堅強固定，直接影響著髖關節的功能。手術治療是目前較為可靠、有效的方法。我科自2001年3月至2004年10月收治髖臼骨折52例，其中39例采取手術治療，術后隨訪療效較為滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組39例，男28例，女11例，年齡17～71歲，平均35.2歲。致傷原因都為高能量損傷，其中車禍31例，高空墜落傷8例，15例有合并傷：8例股骨頭、或四肢骨折，1例尿道損傷，2例坐骨神經損傷，4例腦外傷。

1.2骨折分類39例按Letourne分類法進行分類：12例后壁骨折，7例移位橫行骨折，8例橫行加后壁骨，5例T型骨折，7例雙柱骨折。骨折移位8～32mm，平均15mm。

1.3手術方法后柱加后壁粉碎性骨折選用Langenbeck—kocher入路，橫行、T型及雙柱骨折采用延長的髂股切口或聯合切口，顯露髖臼骨折處，將碎骨塊盡量復位，用克氏針或復位鉗臨時固定，再行內固定。前柱骨折復位后用拉力螺釘固定；前柱較為粉碎且合并臼底粉碎骨折需用4～10孔重建鋼板固定；后柱及后壁骨折常規采用鋼板加螺釘固定。對髖臼后壁粉碎嚴重的骨折，后壁的缺損可取髂骨修補，以加強其穩定性。復位、固定完成后，檢查關節活動度及關節是否有摩擦、彈響，內固定是否牢固。并且術中復查X線，了解骨折復位及內固定情況。15例合并傷分別給予相應處理，如：2例合并坐骨神經損傷，探查證實為神經挫傷，周圍給予松解；3例股骨頭骨折，給予可吸收固定；2例股骨粗隆下骨折，給予DHS固定。

【摘要】目的報告應用預制模板法塑形鈦板內固定治療髖臼骨折的臨床療效。方法28例髖臼骨折患者，經骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位片及CT三維重建掃描明確分型后，在髖臼標本上預制模板塑形重建鈦板，分別采用KocherLangenbeck入路19例，髂腹股溝入路6例，前后聯合入路3例，進行復位，預制鈦板固定；對術后復位X線片表現按Matta標準評價，隨訪按改良的Merled′AubignePostel18分法評價。結果隨訪3個月～3年，優例，良14例，可3例，差2例，優良率83.2％。結論預制模板塑形鈦板內固定，術中貼附良好，手術時間短，復位質量高，臨床療效滿意?！娟P鍵詞】塑形鈦板；內固定；髖臼骨折骨盆髖臼部位血管神經解剖復雜，沒有一個理想入路能夠滿足髖臼骨折的顯露要求，手術復位困難。LetournelJudet將髖臼窩分為兩個骨性支柱。前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成，后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質骨組成。柱的概念是LetournelJudet骨折分型、手術入路和內固定的核心［1］，由于手術顯露全貌困難，手術中鈦板塑形的貼附程度及耗費時間嚴重影響到復位質量，骨折復位質量的好壞直接影響著臨床效果。2005年3月至2007年9月，我院應用預制模板法塑形鈦板內固定治療28例髖臼骨折患者，取得滿意療效。1材料與方法1.1一般資料本組28例，男25例，女3例；年齡19～56歲，平均38歲。右側11例，左側17例。受傷原因是交通傷23例，高處墜落傷3例，摔傷2例。合并股骨頭脫位6例。所有病例均攝骨盆前后位片、髂骨斜位、閉孔斜位三張標準X線片，同時行多層螺旋CT掃描和三維重建。1.2預制模板法塑形鈦板選取中等身高的男女骨盆標本各一具(由河南煤炭衛校解剖教研室提供)，市售醫療器械廠生產的直形和弧形軟質鋁合金模板各2塊。國產或進口直形或弧形重建鈦板。根據術前三維CT重建影像資料決定骨折分型及手術入路［2］。術前在決定了性別的骨盆標本上畫出髖臼骨折線的走行及骨折塊的大小，取軟質鋁合金模板在骨盆髖臼標本上預制出服帖良好的模型，比照預制出的模型來塑形重建鈦板，直至在骨盆髖臼標本上帖附良好并裁剪鈦板長短，以保證內固定的穩定為宜，送手術室消毒待用。1.3手術入路a)KocherLangenbeck入路，提供了髖臼后壁及后柱的顯露，適應于后壁骨折、后柱骨折、橫形伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，共19例；b)髂腹股溝入路，適用于前柱骨折，前壁骨折，前方伴后半橫形骨折，共6例；c)KocherLangenbeck入路加髂腹股溝入路，適用于雙柱復雜骨折3例。2結果預制模板法塑形的重建鈦板術中完全貼附25例，占90％，3例大部分貼附。根據Matta制定的影像學評估標準［3］進行評價，在標準的三位片上任意一處(前后位、髂骨斜位、閉孔斜位)，解剖復位(0～1mm)8例，良好復位(2～3mm)15例，一般復位(移位大于3mm)5例。本組28例均得到隨訪，時間為3個月～3年，根據改良的Merled′AubignePostel髖臼骨折臨床結果評分標準進行療效評定，本組優9例，良14例，可3例，差2例，優良率82.1％。3討論骨盆髖臼骨折是高能量損傷，受傷機制復雜，合并傷較多，且髖臼解剖部位深，血管神經結構復雜，骨折復位困難。對手術醫師的解剖知識、骨折復位技術和三維立體感有較高的要求，臨床上有比較長的學習曲線。隨著影像學、手術技術及手術器械研制的不斷深入，髖臼骨折的手術療效有較大的進步，但各家醫院仍有較大差異。髖臼骨折的嚴重程度及合并傷是影響療效的重要因素［2，4］，骨折復位質量直接影響患者的臨床療效。手術中鈦板塑形的貼附程度及手術時間往往影響到臨床療效的提高，成為一種醫源性因素。3.1髖臼骨折的分型髖臼骨折的分型診斷［5，6］對手術入路的選擇和臨床治療評估有重要意義。按LetournelJudet分類描述，髖臼骨折分為簡單骨折和復雜骨折兩類。簡單骨折累及一個骨柱的部分或全部，本組22例，包括后壁骨折7例、后柱骨折9例、前壁前柱骨折3例、橫形骨折3例；復雜骨折為前、后兩柱以上的簡單骨折，本組6例，其中后壁合并后柱2例。雙柱骨折1例、前柱加前壁骨折2例，T型骨折1例。術前常規拍攝骨盆前后位及Letournel等描述的45°斜位片即髂骨斜位、閉孔斜位3張標準片，并行CT掃描。但僅憑X線平片和二維CT圖像很難對髖臼骨折進行全面的診斷，無法得到比較確切的手術入路。多層螺旋CT三維重建技術能夠立體、直觀地顯示髖臼骨折的特征和全貌，在三維立體空間顯示骨盆髖臼骨折的形態，確定骨折線走行與大小、移位方向，使術前得到正確分型與手術入路，并預制模板，塑形鈦板，達到手術中復位滿意和內固定貼附的效果。3.2髖臼骨折的復位標準與評估髖臼骨折為關節內骨折，骨折有無移位、移位方向及程度對臨床治療十分重要。無移位和微小移位的骨折可以采用保守治療而不必手術。有明顯移位的髖臼骨折，骨折復位程度與預后直接相關。Matta制定了影像學評估標準［3］，在標準三位片任意一處，骨折移位0～1mm為解剖復位，2～3mm為滿意復位，大于3mm為一般復位。髖臼骨折的療效評定標準較多，治療目的是重建髖臼，恢復關節的完整性和穩定性。Matta等改良的Merled′AubignePostel的功能評定從疼痛、行走、活動范圍三個方面的三項6分、滿分18分的評估方法應用本組病例，優9例，良14例，優良率為82.1％。3.3數字技術的應用髖臼骨折類型復雜，切開復位技術有相當難度，強調必須根據每個病例的情況仔細分析和制定手術計劃［7］，幫助手術者了解手術步驟，確定內固定物，從而縮短手術時間和降低失敗率。目前手術前計劃僅為預制模板法塑形鈦板。隨著計算機技術、圖像處理技術、醫學物理的迅速發展，數字骨科學［8］將現代解剖學知識、影像診斷技術、先進固定技術有機結合起來，高速螺旋CT掃描及圖像后處理技術可提供精確清晰的三維立體圖像，并應用數字技術進行虛擬的手術設計，幫助手術者對內置物的種類、放置位置、塑形、螺釘的長短、直徑和方向進行設計，為骨折手術提供個體化治療方向，數字骨科學將成為我們下一步努力的方向?！緟⒖嘉墨I】［1］盧世璧.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.濟南：山東科學技術出版社，2001：21812193.［2］苗衛東，王斌，曹湘豫.多層螺旋CT三維重建在髖臼骨折LetournelJudet分型診斷及手術選擇中的應用［J］.新鄉醫學院學報，2006，23(1)：9192.［3］MattaJM.Fracturesoftheacetabulum：Reductionaccuracyandclinicalresultsoffracturesoperatedwithinthreeweeksofinjury［J］.JBoneJointSurg(Am)，1996，78：16321645.［4］苗衛東，王明君，曹湘豫，等.手術治療髖臼骨折18例［J］.臨床骨科雜志，2004，7(4)：307308.［5］紀斌平，韓曉鵬.髖臼及骨盆骨折的治療評估［J］.實用骨科雜志，2007，13(5)：285287.［6］王君鵬，衛小春.髖臼骨折手術入路介紹［J］.實用骨科雜志，2007，13(10)：602605.［7］騰范文，王淑和，馮運壘，等.復雜髖臼骨折的手術治療及療效分析［J］.實用骨科雜志，2007，13(11)：651653.［8］扈延齡，金丹，蘇秀云，等.基于三維CT數據的髖臼骨折計算機輔助虛擬手術設計［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(2)：135137.

【摘要】目的研究不同比例髖臼后壁骨折不同內固定方法的固定強度，以確定最理想的內固定方法。方法將18具骨盆標本制成左右配對的髖關節，隨機分成三組，然后人為造成髖臼后壁關節面1/3骨折、2/3骨折、3/3骨折。用兩枚皮質骨螺釘、重建鋼板以及重建鋼板加兩枚皮質骨螺釘三種內固定方式固定每一組骨折，屈髖90°對模型分別進行生物力學測試，測量各組骨折塊的分離位移及分離3mm時的載荷，以比較不同比例后壁骨折不同內固定方法的固定強度。結果統計顯示1/3比例骨折螺釘組與鋼板、鋼板加螺釘組間差別無意義(P＞0.05)，2/3、3/3比例骨折螺釘組與鋼板、鋼板加螺釘組間差別有顯著意義(P＜0.01)，而鋼板組與鋼板加螺釘組之間差別無意義(P＞0.05)。結論髖臼后壁1/3比例骨折，單用兩枚皮質骨螺釘固定已經足夠；2/3和3/3比例骨折以重建鋼板內固定較為理想，在鋼板之外再加兩枚螺釘并不能增加內固定強度，反而增加了手術創傷及難度?！娟P鍵詞】髖臼后壁；骨折；內固定；生物力學BiomechanicalEvaluationontheThreeFixationsoftheSimulatedDifferentScaleFracturesontheposteriorWallofAcetabulumLIKelun，XUGang，CHENZhihao，etal(DepartmentofOrthopaedics，YueqingFirstHospital，Zhejiang325600，China)Abstract：ObjectiveTodefinetheoptimalinternalfixationmethodbymeansofstudyingthestrengthofvariousinternalfixationsofsimulateddifferentscalefracturesOnposterioracetabularwall.MethodsEighteencadavericpelvisweremadeintohipjioints，dividedintothreegroupsrandomly.Thencausethefractureof1/3，2/3and3/3articularsurfaceoftheposteriorwallofacetabulum.Themodelswerefixedwithoneofthethreedifferentmethods：twocorticalscrews(CS)，reconstructionplate(RP)，andreconstructionplateplustwocorticalscrews(CS＋RP).Thentestswereperformedoneachmodelwith90flexionofthehip.Measurethedisplacementsofthefragmentsandtheloadingswhenthedisplacementswere3mm.ResultsThereisnosignificantdifferencebetweentheCSandRPorRP＋CS(P＞0.05)inthegroupof1/3fracture，butwithsignificance(P＜0.01)inthegroupsof2/3and3/3fractures，andnosignificancebetweentheRPandRP＋CS(P＞0.05).ConclusionItisenoughstabilitywhenfixthe1/3fracturewithCSonly；theidealmethodofintemalfixationof2/3and3/3fractureoftheposteriorwallofacetabulumisRP，whileRP＋CSisnotstrongerthanRPonlyanditmayaddmoreoperativetraumaanddifficultytooperate.Keywords：posterioracetabularwall；fracture；internalfixation；biomechanics髖臼骨折常由高能量創傷引起，隨著交通與工傷事故的增加，其發病率日趨增多。后壁骨折是最常見的一種髖臼骨折(屈膝位損傷)，大約占所有髖臼骨折的1/4～1/3，Letournel［1］將其歸為基本的髖臼骨折之一。對于移位的髖臼后壁骨折，近年來眾多學者均主張手術治療，目的是通過恢復關節面的正常解剖位置來保持關節的穩定以及恢復關節面的正常壓力分布，從而減少創傷性關節炎的發生。但對不同面積的髖臼后壁骨折，究竟選擇何種內固定方法，目前仍無定論［2］。為此，本實驗用截骨法建立不同比例面積的后壁骨折模型，分別用三種常用的內固定方式加以固定，然后進行生物力學穩定性測試，并予比較研究，以確定理想的內固定方法，為臨床選擇及早期功能鍛煉提供參考。1材料與方法1.1髖臼后壁骨折模型的建立選18具經防腐保濕處理的成人骨盆，包括髖關節和近側1/3股骨干，排除骨骼疾病或髖臼發育不良，去除附驪的肌肉、關節囊、韌帶等組織。從骶髂關節和恥骨聯合處將骨盆分成左右兩個髖關節，隨機分成三組，每組12髖。上緣從髖臼頂點30°開始，沿髖臼緣向后基金項目：浙江省溫州市醫藥衛生科學研究計劃資助項目(2007013)到90°為骨折下緣，將這60°范圍的后壁關節面縱向分為三等份。第一組髖關節用擺動鋸做外側1/3截骨，建立后壁1/3骨折模型；第二組髖關節截去外側2/3，制成后壁2/3骨折；第三組去除外側3/3，形成后壁3/3骨折。見圖1。圖1髖臼后壁不同面積骨折示意圖1.2內固定方法每一組12具髖臼骨折模型中隨機取出4具，將后壁骨折塊單純用兩枚皮質骨螺釘(corticalscrew，CS)固定，或直接用直徑3.5mm的8孔髖臼重建鋼板(reconstructionplate，RP)固定，或除了髖臼重建鋼板之外另加兩枚皮質骨螺釘(RP＋CS)固定。這樣在各組中，每4具髖臼骨折模型均由同一種內固定方法固定，并且都采用兩枚直徑3.5mm和長度40mm皮質骨螺釘固定后壁骨折塊。在直接用重建鋼板固定中，板孔內共需擰入6枚皮質骨螺釘，其中遠端兩枚位于坐骨結節處，兩枚固定骨折塊，兩枚位于骨折上方；而在鋼板加螺釘的方式中也需要六枚皮質骨螺釘，首先單獨用兩枚皮質骨螺釘固定骨折塊，再將8孔重建鋼板置于螺釘的內側，遠近端板孔內同樣各擰入兩枚螺釘。內固定由同一人操作，髖臼重建鋼板在使用前應塑形，以獲得與骨表面的良好匹配；固定骨折塊的兩枚皮質骨螺釘需背離髖臼盂唇平面30°～40°，從而避免進入關節腔內(見圖2～3)。圖2髖臼后壁2/3比例骨折螺釘固定示意圖圖3髖臼后壁3/3比例骨折螺釘固定示意圖1.3力學測試將髂骨嵌夾于可作不同方向調節的萬能旋轉夾具中，再將股骨干用夾具固定于加載平臺上。力學測試采用WE100萬能材料試驗機。將髖關節模型屈曲90°、內收外展及旋轉中立位加載，使載荷直接作用于髖臼后壁上。載荷按200N分級加載至800N，加載速率控制在1.5mm/min，采用高精度數字顯示光柵位移傳感器和千分表同時測量骨折塊的分離移位(精度達0.01％)，根據骨塊分離位移的程度確定各種內固定的強度。分級加載測試結束后改為連續加載，記錄使骨塊分離3mm時所用的載荷(見圖4)。圖4WE100萬能材料試驗機加載實驗1.4統計學處理用配伍組設計方差分析進行數據分析，Bartlett法進行方差齊性檢驗。NewmanKeuls法(q檢驗)進行均數間兩兩比較。P＜0.05為差別有顯著性意義。2結果2.1不同比例的骨折與內固定的穩定性對不同比例面積的后壁骨折模型采用三種方式內固定后進行分級載荷實驗(見表1)。在不同的載荷作用下，相同比例相同內固定方式的髖臼骨折位移隨載荷的增加而增大。同一載荷條件下，相同比例不同內固定方式的骨折位移程度為CS＞RP＞RP＋CS經q檢驗，1/3比例骨折的CS、RP以及RP＋CS組間差異無統計學意義(P＞0.05)，而2/3比例和3/3比例骨折的CS組分別與RP、RP＋CS組比較，骨塊分離程度有高度統計學意義(P＜0.01)，但RP與RP＋CS間差別卻無統計學意義(P＞0.05)。表1髖臼后壁不同比例骨折不同內固定后載荷與位移關系2.2軸向剛度與內固定的穩定性內固定的軸向剛度是指載荷下內固定抵抗形變保持關節穩定的能力，軸向剛度越大，則抗形變能力越強，髖關節也越穩定。其力學公式是：軸向剛度EF＝P/△L，其中P為載荷，△L為形變位移。對后壁骨折模型進行不同的內固定，其軸向剛度必然不同，穩定性也隨之發生改變。AO學組把骨折移位超過3mm作為內固定失敗的標準，因此本文把骨折移位3mm所能承受的載荷作為最大載荷(見表2)，由此可得出相同比例面積后壁骨折三種內固定方式的軸向剛度。在1/3比例骨折時，CS的軸向剛度為(266.59±3.93)N/mm，RP為(269.62±2.38)N/mm，RP＋CS為(269.68±2.27)N/mm，經檢驗發現CS、RP和RP＋CS三種內固定之間差異無統計學意義(P＞0.05)。而在2/3比例骨折與3/3比例骨折模型中，CS的軸向剛度和RP、RP＋CS組間差別有顯著統計學意義(P＜[1][2][3]0.01)；而RP與RP＋CS之間差別無統計學意義(P＞0.05)。從表示內固定穩定性的軸向剛度來看，上述結論和分級加載所獲得結論是一致的。表2不同比例骨折不同內固定后分離3mm承受的最大載荷(±s)3討論在所有的髖臼骨折中，后壁骨折所占比例最高。Letournel［1］報導在940例髖臼骨折中，孤立的后壁骨折占24％，另有26％合并有其他類型的后壁骨折。Chiu［3］報道在其研究的111例髖臼骨折中36例(32.4％)為孤立性后壁骨折。后壁骨折作為一種常見髖臼骨折，主要是在外力的作用下，股骨頭與髖臼后壁撞擊引起，如處理不當，易導致創傷性關節炎和關節功能障礙，從而降低了臨床療效。髖關節是人體的負重關節，其穩定性的維持主要依賴于髖臼的骨性阻擋作用，尤其是后壁阻擋作用更為重要。正常髖臼為一半圓形深窩，前傾20°，外傾53°，在后上方最強最深，股骨頭被容納其中并處于穩定的位置。髖臼后壁骨折后，分離移位造成后壁對股骨頭的阻擋作用下降，必定會發生髖關節不穩；如果僅僅通過牽引等保守治療既不能使關節內骨折解剖復位，也不能恢復后壁的阻擋作用和關節的穩定性，更無法進行早期功能鍛煉［4］。而髖關節不穩使頭臼關節接觸面積減小，出現應力分布不均，從而加速關節磨損和退變，最終將引起創傷性關節炎和關節功能障礙。Moed［5］發現，髖關節不穩患者創傷性關節炎的發生率明顯升高；Letournel［6］的臨床研究也證實，髖關節不穩是導致關節軟骨發生退變的重要原因。只有通過手術切開復位內固定治療，可使移位的髖臼后壁骨塊獲得解剖復位，促使關節早期活動和磨造，進而有利于關節內軟骨的愈合并提高療效。Epstein［7］對150例髖臼后壁骨折進行長期隨訪發現，保守治療者88％療效不滿意，而手術治療者僅為37％。在Pantazopoulos等［8］治療觀察的病例中，經手術解剖復位后90％的患者有較好的臨床療效(術后2～15年，平均7年)，而留有1～3mm錯位者僅有50％的患者有較好的療效。所以，Letournel［6］認為后壁骨折中如果骨折塊足夠大，即使股骨頭復位，但由于缺少后部骨塊的阻擋，仍有向后滑脫不穩的傾向；只有手術復位內固定，才能維持其完整性和穩定性，否則創傷性關節炎將不可避免。然而后壁骨折塊究竟多大才能達到足夠大，以往的文獻中無統一標準。1988年Keith［9］首次用CT對尸體髖臼后壁骨折與關節的穩定性作相關研究，提出后壁骨折塊在20％以下時關節穩定，超過40％則穩定性受累，應手術治療；Vailas［10］模擬髖臼后壁骨折進行生物力學測試，結果骨折小于25％關節穩定，大于50％則關節不穩，并發現在穩定與不穩定骨折之間有一過渡區。他認為當骨折處于此區時，髖關節的穩定性將取決于后側關節囊的完整性，若關節囊撕裂，則關節失去穩定性；而Olson［11］發現，髖臼后壁骨折達1/3比例時已明顯地改變了髖關節的載荷和接觸特征，關節接觸面積下降，髖臼頂部的接觸壓明顯上升，表明髖臼后壁骨折使應力集中到了臼頂部，臨床上這種情況如不加糾正，將不可避免地發生創傷性關節炎；宋朝暉等［12］通過研究人體在單足站立骨盆中立位時髖關節的受力情況，認為后壁骨折對髖關節生物力學影響從1/3骨折就已經開始，1/3骨折時骨折片的大小約為2.1cm×0.7cm，占后壁實際面積的16.45％。由于1/3骨折主要涉及后壁內外表面的皮質部分，骨折后破壞了皮質的完整性，導致負荷應力不能正常分散，局部應力集中，造成對髖關節生物力學行為影響率最大，因此主張將后壁骨折塊占整個后壁的1/3以上作為手術標準。上述研究結果之間存在明顯的差異，對其進一步分析可以看出：在Keith［9］的實驗中，關節不穩的評定是靠實驗者徒手進行，比較粗糙，帶有相當大的主觀性；Vailas［10］在實驗中將髖關節在Keith的基礎上增加內旋20°，在此位置髖關節更具不穩傾向，故而其實驗中不穩定關節比例偏大；而Olson和宋朝暉的實驗設計主觀成分較少，其結果較為客觀可信。因此，我們也贊同將髖臼后壁1/3比例骨折作為手術與非手術的界限。然而，對于1/3比例面積以上的髖臼后壁骨折，究竟選擇何種內固定方式才能最大程度地恢復髖關節的穩定性，臨床上判斷較為困難。倪善軍［4］建立髖臼后壁大塊骨折模型，分別用CS、RP和RP＋CS固定，屈髖90°進行生物力學測試，以確定其固定強度。實驗表明：RP和RP＋CS明顯強于CS，與臨床觀察相吻合；RP和RP＋CS間的差別則無統計學意義(P＞0.05)。而孫玉強［13］用RP＋CS固定髖臼后壁骨折50例后，認為鋼板至少覆蓋50％的骨折塊，結合拉力螺釘的作用，能對抗軸向的壓力，具有更強的生物力學強度。Olson［14］也提出，髖臼后壁骨折除用重建鋼板外，需另外再加用兩枚螺釘固定，才能真正達到堅強而有效的內固定，但尚無相關臨床報道。本實驗吸取了以往教訓，用截骨法建立了三種不同比例面積的后壁骨折模型，同樣采用了臨床上常見的三種內固定方法(CS、RP、RP＋CS)固定，屈髖90°在萬能材料試驗機上進行生物力學測試，測定不同內固定方法的固定強度。結果發現：在1/3比例髖臼后壁骨折中，CS、RP以及RP＋CS之間差異無統計學意義(P＞0.05)；但在2/3比例以上的后壁骨折內，RP和RP＋CS的固定強度明顯大于CS，RP和RP＋CS之間差異無統計意義(P＞0.05)。1988年Davy［15］測得直腿抬高及扶單拐行走時髖臼后壁承受的載荷為體重的1.5倍，也就是說，一個50kg體重的人其髖臼后壁受到的載荷大約是735N。在本實驗中，固定2/3比例和3/3比例后壁骨折的皮質骨螺釘僅能承受600N以下的最大載荷，顯然不能滿足內固定的需要。因此我們認為，后壁骨折塊在1/3比例面積時，單純用兩枚皮質骨螺釘固定已經足夠；而在2/3比例以上的骨折中，單用螺釘固定骨折塊不夠堅強，無法維持髖關節的穩定性，也無法早期進行功能鍛煉。理想的內固定是用重建鋼板，在鋼板之外再加兩枚螺釘并不能顯著增加內固定的強度，反而將會增加手術創傷和手術時間，影響療效并對患者無益。此外，臨床上還有一類后壁骨折為粉碎性或壓縮性骨折，內固定除用重建鋼板外，還需加用彈性鋼板［2］。總之，為了減少醫源性損傷，縮短手術時間，增加髖關節的穩定性，以及早期進行功能鍛煉，對于不同比例面積的髖臼后壁骨折應當選用不同的內固定方法固定。本實驗為臨床上內固定方式的選擇提供了生物力學依據。【參考文獻】［1］LetournelE.Acetabulumfractures：classificationandmanagement［J］.ClinOrthopRelatRes，1980，(151)：81106.［2］GouletJA，RouleauJP，MasonDJ，minutedfractureoftheposteriorwalloftheacetabulum［J］.JBoneJointSurg(Am)，1994，76(10)：14571463.［3］ChiuFY，LoWH，ChenTH，etal.Fracturesofposteriorwallofacetabulum［J］.ArchOrthopTraumaSurg，1996，115(5)：273275.［4］倪善軍，孫俊英，王以進.髖臼后壁骨折內固定穩定性的生物力學研究［J］.醫用生物力學，2004，19(1)：3134.［5］MoedBR，CarrSE，WatsonJT.Openreductionandinternalfixationofposteriorwallfracturesoftheacetabulum［J］.ClinOrthopRelatRes，2000，(377)：5767.［6］LetournelE，JudetR.Francturesofacetabulum［M］.2ed.NewYork：SpringerVerlag，1993：138140.［7］EpsteinHC.Posteriorfracturedislocationsofthehip：Longtermfollowup［J］.JBoneJointSurg(Am)，1974，56(6)：11031127.［8］PantazopoulosT，NicolopoulosCS，BabisGC，etal.Surgicaltreatmentofacetabularposteriorwallfractures［J］.Injury，1993，24(5)：319323.［9］KeithJE，BrashearHR，GuilfordWB.Stabilityofposterior[1][2][3]fracturedislocationsofthehip：Quantitativeassessmentusingcomputedtomography［J］.JBoneJointSurg(Am)，1988，70(5)：711714.［10］VailasJC，HurwitzS，WieselSW.Posterioracetabularfracturedislocations：fragmentsize，jointcapsule，andstability［J］JTrauma，1989，29(11)：14941496.［11］OlsonSA，BayBK，PollakAN，etal.Theeffectofvariablesizeposteriorwallacetabularfracturesoncontactcharacteristicsofthehipjoint［J］.JOrthopTrauma，1996，10(6)：395402.［12］宋朝暉，張英澤，潘進社，等.髖臼后壁骨折對髖臼與股骨頭之間應力的影響［J］.中華創傷雜志，2002，18(2)：9193.［13］孫玉強，鮑琨，金東旭，等.髖臼后壁骨折的手術治療［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9(3)：205209.［14］OlsonSA，FinkemeierCG.PosteriorWallacetabularfractures［J］.OperativeTechniquesinOrthopeadics，1999，9(2)：148160.［15］DavyDT，KotzarGM，BrownRH，etal.Telemetricforcemeasurementsacrossthehipaftertotalarthroplasty［J］.JBoneJointSurg(Am)，1988，70(1)：4550.

【論文關鍵詞】外側小切口人工全髖關節置換老年股骨頸骨折

【論文摘要】目的探討外側小切口全髖關節置換術在治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法采用外側小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折30例。GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。其中男18例，女12例，年齡70～82歲，平均75.3歲。結果手術切口長6～10cm，平均8cm，手術時間為56～80min，平均為68min，術中出血量為200～500ml，平均380ml。隨訪12～24個月，平均隨訪16個月，術后一年Harris評分平均為95.1分，無切口感染、骨折、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關節脫位、假體松動等并發癥。結論外側小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折是一種理想的方法,具有手術切口短，創傷小，出血少，瘢痕少，術后功能恢復快等特點。

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectwithlateralmini-incisionTHRfortreatmentthefemoralneckfracturesinsenilepatients.MethodsThirtysenilefemoralneckfracturescaseswerecollected，whichisincludingGardenⅢ17andGardenⅣ13.Therewere18malesand12females，andtheaverageagewas75.3year.Allpatientsweretreatedwithlateralmini-incisionTHR.ResulteIncisionis6～10cm，average8cm，operationtime56～80min，average68minute，theaverageintraoperationbloodlosswas380ml(rangefrom200～500ml),Allpatientswerefollowedupfrom12～24months(average16months)..TheclinicaleffectwasevaluatedaccordingtoHarrisscoresystemafterayear，averageis95.1，Allpatientshavenocomplicationsincludingincisioninfection，bonefracture，injuryofbloodvesselandnerve，deepvenousthrombosis，dislocationofhipjointprosthesisetc.ConclusionLateralmini-incisionTHRfortreatmentofthefemoralneckfracturesinsenilepatientsisaidealmethod,whichhasadvantagesofrecoveryandfewcomplicationsbecauseoffewscar，littletraumaandbloodloss.

【KeyWords】Femoralneckfractures;Lateralmini-incision;THR;Senile

老年股骨頸骨折臥床時間長，骨折不愈合和股骨頭壞死發生率較高。人工全髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折的有效治療手段，可以早期活動，早期負重行走，提高生活質量。臨床應用越來越廣泛，對其要求也在不斷增加。除對提高植入物的使用壽命外，還要求減少手術的創傷性，縮短康復時間。本文報告了采用外側入路小切口人工全髖關節置置換術在治療老年股骨頸骨折的臨床療效。

1臨床資料與方法

摘要：目的：探討CT掃描并三維重建在創傷骨科中的診斷學意義和價值。方法：比較12例骨關節損傷患者的X線片、CT掃描、CT三維重建，對照手術所見，顯示各自的診斷意義及價值。結果：X線片是骨科最常用、最基本的檢查方法，但對于復雜骨關節損傷易漏診，不易確定骨折類型；CT掃描可明確顯示骨折的部位、范圍、程度，但不夠直觀；CT三維重建可顯示骨關節損傷直觀情況，成像效果好，是目前比較理想的骨關節損傷診斷方法，對臨床制定手術計劃有一定的診斷學指導意義。

關鍵詞：骨關節骨折CT三維重建

隨著社會的發展，各類交通工具的急劇增加，骨關節損傷在臨床就診所占比例有所上升，

如何在手術前對病人較復雜的骨關節損傷作出全面、直觀的顯示，在臨床上有十分重要的診斷學意義，可使醫生避免術前漏診，選擇最佳的治療方案。作者收集了12例復雜骨關節損傷的病例，行常規X線片，CT掃描，CT三維重建（CT—3D）檢查，結合手術資料，比較三者的診斷應用價值。

1臨床資料

1.1材料與方法：本組12例，男8例，女4例。年齡：25~71歲。其中髖關節損傷5例，膝關節損傷3例，胸腰椎損傷4例。治療前均行X線片、CT、CT—3D檢查，X線片為常規正側位片，CT為橫斷面平掃，CT—3D采用表面輪廓重建（SSD）。CT掃描儀為皮克PQ6000

【摘要】目的比較改良小切口與常規全髖關節置換術的手術經驗及短期臨床隨訪結果。方法采用改良小切口對15例15髖進行全髖關節置換術(totalhiparthroplosty，THA)，男10例，女5例；年齡65～75歲，平均72歲，體重指數20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死3例，骨關節炎2例。術前Harris評分平均33.5分。同期采用常規后外側入路行THA15例15髖，男11例，女4例；年齡66～78歲，平均73歲，體重指數20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨頸骨折12例，股骨頭缺血性壞死3例。術前Harris評分平均33.8分。兩組年齡、性別及體重指數均衡(P＞0.05)，疾病譜相似。對兩組病例的術中出血量、手術時間、切口長度、術后早中期的功能鍛煉情況及影像學評價進行比較。結果術后隨訪6～10個月，平均8.2個月。改良小切口THA組切口長度平均9.5cm，較常規THA組短(P＜0.05)；術中出血量(318±223.1)mL，引流量(252±169.1)mL，均較常規THA組少(P＜0.05)；平均手術時間兩組并無統計學意義。小切口THA組術后早期功能恢復較常規THA組快，而中期結果相似。術后及隨訪時兩組假體位置均良好。小切口THA組除有2例患者術中發生切口近端皮膚擦傷，無并發癥，常規THA組有1例患者術后脫位。結論改良小切口技術可選擇性用于部分病例的人工全髖關節置換術，創傷小，圍手術期出血少，切口小且不影響假體位置，術后早期功能鍛煉。但應嚴格選擇手術適應證，由擁有相應設備條件的醫院及有一定經驗的醫生開展。【關鍵詞】關節成形術；置換；髖；外科手術；小切口；隨訪研究RetrospectiveComparisonofTotalHipArthroplastyThroughaModifiedMiniincisionVersusStandardPosterolateralApproachYEXiaoyu，LAIXianliang，SHENXinsheng，etal(DepartmentofOrthopaedics，WenzhouHospitalofChineseTraditionalCombinedWesternMedicine，Wenzhou325000，China)Abstract：ObjectiveTosummarizeandreportthesurgicalexperienceandclinicaloutcomeofTHAthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach.MethodsFifteencasesofTHAwereperformedthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach(MISgroup).Amongthem，therewere10malesand5femalesthemeanagewas72yearsrangingfrom65to75years.Theaveragebodymassindex(BMI)was23.5kg/m2rangingfrom20.5to26.5kg/m2.AndthemeanHarrisscorewas33.5.Forcomparison，another15casesofTHAwereperformedthroughastandardposterolateralatthesameperiod(standardgroup).Themeanage，BMIandHarrisscoreweresimilartotheMISgroup.Operationtime，bloodloss，incisionlength，functionalrecovery，andprostheticpositionwereanalysedandcomparedbetweentheabovetwogroups.ResultsThesepatientswerefollowedupforaverage8.2months.Theaverageincisionlengthwas9.5cminMISgroup，whichisshorterthanstandardgroup.Thedifferencewassignificantstatistically(P＜0.05)；andamountofbleedingwas(318±223.1)mL，Thepostoperativedrainagewas(252±169.1)mL，P＜0.05intwogroups.Theoperationtimewassimilarintwogroups.FunctionalrecoveryofMISgroupwasrapidthanstandardgroupattheearlystage，butthefunctionsofjointweresimilarinbothgroupssixmonthsafteroperation.Followupperiodafteroperation，theprosthesispositionwasgoodbothinMISandstandardgroup.TherewasnocomplicationinMISgroup，buttwoskinabrasioninMISgroup.Onedislocationappearedinstandardgroupafteroperation.ConclusionTheMISTHAcanbeindicatedinselectedpatientswithhipdisorders.TheadvantagesofMISTHAarelesstrumatic，lessbloodloss，goodcosmeticincisionandrapidrecoveryoffunction.TheMISTHAcanonlybeusedbysurgeonsrichinexperienceinTHAandinhospitalsprovidedwithnecessaryinstruments.Keywords：arthroplasty；replacement；hip；surgicalprocedures；miniincision；followupstudies小切口全髖關節置換術是近十年來出現的一種新的手術技術，它是在傳統的全髖關節置換術(totalhiparthroplasty，THA)的基礎上通過對手術入路、操作技術和手術工具進行改進，在相對較短的切口(＜10cm)和較小的軟組織損傷范圍內完成人工關節假體的置換。文獻報道，小切口THA和傳統的THA相比，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快及住院時間短等優點［1，2］。2007年5至10月我科對15例15髖關節病變患者行改良小切口THA，并與同期采用常規切口完成的15例15髖進行比較，以探討兩種手術在手術時間、出血量、切口長度、并發癥、術后疼痛程度、術后功能康復及影像學評價等方面的差異。1臨床資料1.1一般資料采用改良小切口THA患者15例15髖，男10例，女5例；年齡65～75歲，平均72歲，體重指數20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。疾病分類：股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死3例，骨關節炎2例。術前Harris評分10～45分，平均33.5分。同期采用常規后外側入路行全髖關節置換術15例15髖，男11例，女4例；年齡66～78歲，平均73歲，體重指數20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨頸骨折12例，股骨頭缺血性壞死3例。術前Harris評分25～42分，平均33.8分(見表1)。表1改良小切口THA組與常規THA組的一般資料(±s，n＝15)分組例數(髖)年齡(歲)男：女體重指數(kg/m2)術前Harris評分(分)改良小切口THA15(15)53.2±15.510∶523.4±3.332.9±3.56常規THA15(15)54.8±10.811∶426.1±5.133.2±3.83P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05兩組病例均采用非骨水泥假體。入組特征：a)體形偏瘦，體重指數低于28kg/m2；b)初次置換手術，髖關節解剖無明顯異常。排除標準：a)肌肉發達或過肥胖，體重指數高于30kg/m2；b)既往有髖關節手術史，髖關節嚴重創傷或髖關節解剖有明顯異常的患者；c)有傳統THA禁忌證的患者。2治療方法2.1改良小切口組的手術方法2.1.1術前準備a)術前骨牽引：術前進行有效骨牽引，尤其是對股骨頭缺血性壞死晚期病例或陳舊性股骨頸骨折，盡可能達到正常長度。b)髖關節正位X線測量頸干角，選取頸干角較小的患者。c)充分了解解剖參數，選擇假體類型以獲得最佳匹配和頸長的假體。d)特殊器械：椎板拉鉤3個，股骨撬1個。2.1.2手術方法本組病例由同一主刀醫師完成，選用非骨水泥假體?；颊哐猜摵下樽砗笕“胙雠P位，患側墊高60°。手術切口(見圖1)自髂前上棘到大粗隆前緣畫直線，在此線上作一略呈弧形切口長約10cm，使切口40％位于大粗隆上緣遠端，60％位于其近端。手術步驟：a)關節囊的暴露：沿切口方向切開皮膚及皮下組織，確定臀中肌和闊筋膜張肌的間隙。沿此間隙切開深部筋膜，遠近端分別超出皮膚切口長度1cm左右，在大粗隆尖端前緣、骨膜下剝離臀中肌止點的前1/3。將闊筋膜張肌和臀中肌分別向前后方牽開顯露髖關節囊。b)股骨頸截骨：切開關節囊并向下分離顯露小轉子，根據術前測量和計劃于小轉子上方約1.0cm處用擺鋸將股骨頸切斷，隨后用取頭器或將股骨頭碎成幾塊后取出；股骨頸骨折根據具體情況，用擺鋸切斷股骨頸或直接將頭取出，并將股骨頸斷端修整至合適長度。c)髖臼的準備：將股骨近段充分向前下牽引，椎板拉鉤配合髖臼拉鉤暴露髖臼，沿髖臼周邊暴露其骨性邊緣。切除股骨頭圓韌帶并刮除枕區殘留軟組織，從最小號髖臼銼開始磨削髖臼壁至有新鮮出血的軟骨下骨床，刮除臼底殘留的軟組織并切除懸于髖臼周緣的軟組織。d)髖臼假體的植入：用不同[1][2]型號假臼試模判斷假體植入理想之后的匹配及骨性覆蓋程度。合適后，置入真髖臼杯，呈外展45°，前傾20°左右，必要時加用螺釘1～2枚固定，裝入試模內襯。e)股骨假體的植入：保持患肢極度內收位，用股骨撬將股骨近端翹起并保護好切口近端皮膚。開槽擴髓，至合適大小，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長合適的假體，裝上股骨頭，復位髖關節。檢查下肢長度，臀中肌張力，髖關節活動度及穩定性。滿意后再更換上真的髖臼內襯和股骨假體，復位髖關節(見圖2)。f)切口關閉：用直徑2.0mm克氏針在大粗隆前方原先剝離處鉆3～4個孔，用可吸收線縫合固定被剝離的臀中肌部分止點。置負壓引流管一根，逐層縫合切口。2.2術后處理改良小切口THA手術的術后處理與常規THA手術相似。由于軟組織創傷小，故改良小切口THA術后3d即可抬高患肢，術后1周可用雙拐或步行器輔助行走，患肢負重約為體重的50％，術后3～8周再逐步棄拐行走。3統計學處理采用SPSS10.0統計學軟件，對兩組手術時間、術中出血量、引流量、輸血量及切口長度進行t檢驗，P值確定為0.05。4結果4.1手術切口、出血量及假體位置改良小切口THA組15髖，切口長度平均9.5cm(8.0～10.0cm)(見圖3)，術中出血量平均350mL(250～850mL)，引流量平均252mL(100～450mL)，輸血量85mL(0～400mL)，手術時間平均100min(90～120min)。術后X線片測量髖臼杯外展角平均44.4°(40°～46°)，前傾角為18°～23°，平均19.8°，假體位置良好。術后3個月Harris評分88～94.5分，平均91.5分。常規THA15髖，切口長度平均為16.8cm(14～20cm)，術中出血量平均523mL(300～850mL)，引流量平均507mL(320～980mL)，輸血量平均355mL(0～800mL)，手術時間平均107min(95～125min)。術后X線片上髖臼杯外展角平均44.8°(42°～47°)，前傾角18°～23°，平均20.2°。術后3個月Harris評分88.5～94.3分，平均91.3分。改良小切口組與常規THA臨床治療結果資料見表2。結果顯示，小切口組與常規組的切口長度、術中出血量、引流量及輸血量的差異有統計學意義，小切口組均優于常規組；而兩組患者手術時間、術后影像學評價、髖臼角測量及術后3個月Harris評分，差異無統計學意義。4.2關節功能恢復情況小切口THA組的大多數患者術后第3天即可直腿抬高患肢，術后1周可在床邊扶拐或步行表2改良小切口THA組與常規THA組的臨床治療指標器輔助行走，術后3個月Harris評分88～94.5分，平均91.5分。常規THA組患者在術后1周左右才能直腿抬高患肢，術后10d左右可扶拐在床邊下地活動，兩組患者術后均無傷口感染。常規THA組中1例術后屈髖俯臥活動時出現后脫位，經切開復位并牽引2周開始功能鍛煉，恢復良好。術后2～3個月兩組患者均可棄拐行走，術后3個月Harris評分88.5～94.3分，平均91.3分。小切口THA組和常規THA組各15例15髖，各隨訪6～10個月，平均8.2個月，小切口THA組和常規THA組術前Harris評分分別為33.5分及33.85分，術后6個月分別提高為95分及93分，兩組之間差異無統計學意義(t＝1.404，P＞0.05)5討論THA能有效解除患髖疼痛，恢復關節功能。40多年來，假體設計和人工髖關節技術得到迅猛發展，其中小切口技術的應用代表了手術技術和器械的最大改進。自Berger等于2001年在芝加哥采用小切口技術完成第1例全髖置換術起，國內已有部分醫院采用小切口進行髖關節置換手術，但切口大小報道不一，位置也不盡相同［3～7］，我們在解剖學研究的基礎上，設計應用改良小切口，外側入路行全髖關節置換術，臨床應用15例15髖，手術順利，效果滿意。5.1改良小切口外側入路THA的優點5.1.1切口的設計利于手術操作髖臼的開口存在一個前傾角，髖臼準備和假體的植入要求保持這一前傾角。因此，切口近端向前傾斜有利于髖臼銼的放置和假體的植入。患肢在內收時由于健側肢體的存在，勢必出現輕度的屈曲，而切口下端向后的弧度和向后的傾斜確保髓腔準備及股骨假體植入的順利進行。5.1.2手術切口小，出血少，外形美觀本組全髖切口長度8～10cm，平均9.5cm，術后恢復快，住院時間短，圍手術期出血少，軟組織創傷小，手術時間短且切口外形美觀。通過對比了9cm與16cm切口THA兩組的臨床資料，前組出血量平均為350mL，后組出血量平均507mL，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。5.1.3創傷小，愈合快，并發癥少充分的術前準備，包括有效的牽引、解剖參數的精確測量、假體的準確選取、解剖入路的熟練掌握及特殊器械的應用，可使手術過程非常順利，術中無需過多牽引周圍軟組織。本組患者手術均在術前設計的切口下順利進行。無一例發生全身或局部并發癥，術后1周即可扶拐部分負重行走，4～6周可正常行走，說明改良小切口THA是安全可行的。手術野的有效縮小、組織剝離損傷的有效減少，是減少出血、減輕術后疼痛和術后關節恢復迅速的主要原因。而常規THA組術后體位變動時出現1例髖關節脫位，經切開復位并牽引2周后才開始功能鍛煉，影響早期功能恢復。5.1.4對外展和內外旋肌張力的影響常規THA組為增加術中顯露以便操作，常選擇性地切斷部分髖周肌，致術后外展及內外旋肌肌力下降，影響術后功能。小切口THA組于臀中肌附著點處切斷部分前部肌纖維，術后予以縫合，對術后肌力無影響。本組結果顯示，改良小切口THA術后股四頭肌肌力、下地行走及術后早期恢復情況均優于常規THA組。5.2注意事項采用改良小切口技術作髖關節置換，對技術要求較高。小切口與生俱來的手術野小的限制，要求手術者有良好的技術和合適的器械，不能執意應用小切口而犧牲或忽視治療效果。由于改良小切口技術和暴露范圍小，并不適合有髖關節畸形、僵硬、旋轉明顯受限或過度肥胖的患者(體重指數低于22為首選)，若一味追求小切口，只會延長手術時間，增加創傷和失血量。因此要嚴格掌握手術的適應證?？傊谛g前準備充分，解剖入路熟悉的前提下，采用改良小切口進行THA確實可行，且具有創傷小、愈合快及瘢痕小外形美觀等優點，是值得提倡的一種手術方法?！緟⒖嘉墨I】［1］BergerRA，JacobsJJ，MeneghiniRM，etal.Rapidrehabilitationandrecoverywithminimallyinvasivetotalhiparthroplasty［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(429)：239247.［2］BerryDJ，BergerRA，CallaghanJJ，etal.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：development，earlyresults，andacriticalanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85(11)：22352246.［3］張先龍，何耀華，王琦，等.小切口微創全髖關節置換術初步報告［J］.國外醫學·骨科學分冊，2003，24(2)：118124.［4］陳文浩，王君鰲，葛洪慶，等.人工髖關節置換術中的小切口應用［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(11)：12931294.［5］李子榮，史振才，郭萬首，等.后外側入路小切口人工全髖關節置換術［J］.中華骨科雜志，2005，25(5)：263267.［6］趙風朝，馬超，熊傳芝，等.外側微創切口全髖關節置換術［J］.實用骨科雜志，2006，12(5)：399401.［7］沈彬，裴福興，楊靜，等.微創與常規全髖關節置換術的比較研究［J］.中華骨科雜志，2007，27(10)：726730.[1][2]

股骨頸骨折治療方法很多，但因股骨頸骨折的非凡解剖特征，極易出現股骨頭壞死和骨折不愈合［1］。我院自1998年1月～2005年1月收治股骨頸骨折84例，在C臂X線下經皮空心加壓螺釘治療32例，失敗8例，回顧分析，總結其失敗原因及采取相應策略。

1臨床資料

1.1一般資料本組32例，其中男18例，女14例，年齡27～82歲，平均46歲。交通傷21例，跌傷9例，高處墜跌傷2例。骨折類型Garden分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例。全部病人均為低齡不適宜關節置換或年齡高合并有高血壓糖尿病等。

1.2手術方法病人就醫后，均行持續性患肢皮牽引后，在硬膜外麻下C臂X線監測，閉合復位，經皮于股骨粗隆下2cm，打入3枚斯氏針，略入髖臼，選擇位置較理想，1枚擰入空心加壓螺釘，留下1枚斯氏針空心加壓螺釘旁，縫切口，術后連續皮牽1～2周。

2結果

本組32例均隨訪6～64個月，平均24個月，關節功能評定標準摘要：優，髖關節活動正常，行走無疼痛；良，髖關節屈伸活動范圍90°～120°行走疼痛；可，髖關節屈伸活動范圍60°～90°活動時疼痛，生活能自理；差，髖關節屈伸活動范圍＜60°，雙拐行走，生活不能自理。優摘要：12例，良10例，可2例，差8例，其中股骨頭壞死6例，骨折不愈合3例，螺釘穿出股骨頭5例，髖內翻3例。