髖臼骨折手術治療論文

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【關鍵詞】髖臼骨折

髖臼骨折多為高能量損傷，是一種復雜、嚴重的關節內骨折。髖臼骨折是否能解剖復位、堅強固定，直接影響著髖關節的功能。手術治療是目前較為可靠、有效的方法。我科自2001年3月至2004年10月收治髖臼骨折52例，其中39例采取手術治療，術后隨訪療效較為滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組39例，男28例，女11例，年齡17～71歲，平均35.2歲。致傷原因都為高能量損傷，其中車禍31例，高空墜落傷8例，15例有合并傷：8例股骨頭、或四肢骨折，1例尿道損傷，2例坐骨神經損傷，4例腦外傷。

1.2骨折分類39例按Letourne分類法進行分類：12例后壁骨折，7例移位橫行骨折，8例橫行加后壁骨，5例T型骨折，7例雙柱骨折。骨折移位8～32mm，平均15mm。

1.3手術方法后柱加后壁粉碎性骨折選用Langenbeck—kocher入路，橫行、T型及雙柱骨折采用延長的髂股切口或聯合切口，顯露髖臼骨折處，將碎骨塊盡量復位，用克氏針或復位鉗臨時固定，再行內固定。前柱骨折復位后用拉力螺釘固定；前柱較為粉碎且合并臼底粉碎骨折需用4～10孔重建鋼板固定；后柱及后壁骨折常規采用鋼板加螺釘固定。對髖臼后壁粉碎嚴重的骨折，后壁的缺損可取髂骨修補，以加強其穩定性。復位、固定完成后，檢查關節活動度及關節是否有摩擦、彈響，內固定是否牢固。并且術中復查X線，了解骨折復位及內固定情況。15例合并傷分別給予相應處理，如：2例合并坐骨神經損傷，探查證實為神經挫傷，周圍給予松解；3例股骨頭骨折，給予可吸收固定；2例股骨粗隆下骨折，給予DHS固定。

1.4術后處理術后患肢置于布朗氏架上皮牽引2～4周，2周后床上做髖關節及股四頭肌功能鍛煉。避免患肢過度內、外旋、內收及盤腿等動作。6～8周后可逐漸扶拐下地負重行走。

1.5結果39例均獲隨訪，隨訪時間7～26個月，平均13個月。按Matta療效標準［1］評定，臨床標準：優21例，良11例，可5例，差2例，優良率82.1%。X線標準：優22例，良14例，可3例，優良率92.4%。本組2例原發性坐骨神經損傷，1例1年后恢復，1例1年后部分恢復。

2討論

2.1手術的必要性髖臼骨折的臨床特點是高能量的復合損傷，它不僅有骨骼損傷，同時還合并有出血性休克、腹腔臟器損傷、尿道損傷、神經損傷等等［2］。因此，髖臼骨折的治療一直是國內外醫生關注的焦點，治療上也存在著一些爭議。隨著對髖臼的解剖認識和內固定器材的發展，對復雜的髖臼骨折手術治療優于非手術治療已成為骨科醫生的共識。Judet主張所有的髖臼骨折應手術復位［3］，Matta認為所有移位明顯的髖臼骨折通過閉合復位牽引難以達到滿意的復位，主張大多數髖臼骨折應手術治療［4］。AO重建鋼板可塑性強,組織相容性好，可按照骨盆髖臼的解剖形態進行塑性，使骨折得到堅強的固定。髖臼骨折后其功能的恢復取決于是否能解剖復位及堅強的內固定，手術治療可使絕大部分骨折獲得滿意的復位，保持髖臼關節面的平整，減低創傷性關節炎的發生率，同時堅強的內固定有利于早期功能鍛煉，促進骨及軟骨的修復，減少晚期并發癥的發生。

2.2術前準備術前常規給予骨牽引。雖然牽引不能使髖臼骨折塊復位，但可松解髖周圍的組織，使脫位的股骨頭復位，加大關節間隙，緩解股骨頭壓力，同時髖臼骨折往往合并其他臟器損傷或休克，牽引期間可積極治療，為手術做好準備工作。

2.3影響學檢查術前常規給予X線骨盆平片、患側閉孔斜位、髂骨位檢查，有條件者應對復雜的髖臼骨折給予CT三維圖像檢查。髖臼的結構較為復雜，累及關節面的骨折治療強調解剖復位，三維CT重建能清楚的顯示傳統X線不能顯示的關節面骨折。它能直接顯示關節骨折的性質、程度、方向和復雜骨折的形態，有助于骨折做出正確分型，為選擇合適的治療方案提供依據，從而手術中骨折范圍的剝離程度，縮短手術時間，大大提高手術的安全和質量。

2.4手術時機和指征髖臼骨折的手術療效和治療時間密切相關。髖臼骨折為松質骨骨折，血液循環豐富，骨折愈合快，手術時間超過2周，其顯露和復位難度會大大增加。國內外學者均認為手術時機越早越好，盡量在2周以內進行。2例評分差是因為1例合并腦外傷，1例由外院轉入，延誤了手術，導致術中骨折復位欠佳。其余37例手術時間2～15天,取得了滿意的療效。

髖臼骨折我們主張應積極手術，盡早復位，堅強內固定，從而減少臥床時間和并發癥。有下列指征均可考慮手術：①移位骨折累及臼頂②復雜髖臼骨折累及髖臼面積1/3以上③骨折移位>3mm④關節內有游離骨塊⑤CT示后壁缺損>40%⑥合并股骨頭脫位或半脫位。本組39例均遵循上述指征且無明顯手術禁忌癥。

2.5手術體會手術的成功必須有良好的顯露。目前，沒有一種切口能顯露全部骨折，這要求臨床骨科醫師術前根據骨折的影響學資料和具體分型制定出合適的切口。單純的前柱后柱或后壁骨折，分別采用前后方非延長單個切口，如髂腹股溝切口、L—k或以上兩種聯合切口；T型橫型或前后柱雙骨折用延長髂腹股溝切口顯露，全部操作均可直視下完成。這種切口需緊貼髂骨外板剝離，避免過度牽拉和廣泛的骨膜下剝離，以避免醫源性坐骨神經、臀上神經、血管損傷和異位骨化的發生。39例中12例髂腹股溝切口，9例L—K切口，8例聯合切口，10例延長髂腹股溝切口，2例坐骨神經醫源性損傷，為術中剝離、牽拉所致，術后1年部分恢復。

髖解剖位置較深，肌肉組織豐富，復位有一定困難。我們的體會是術前充分認識每個患者骨折的特點，依據骨盆和髖臼的解剖和物理學原理進行復位。用骨鉤鉤住移位的骨折遠端向近端提起，同時用骨折推擠器推擠近端進行復位。也可在骨折遠近端臨時擰入皮質骨螺釘，以近端為支點，安放骨折復位鉗進行復位。一次復位不理想不要急躁，再次重復。以髖臼的前、內、后3個外表面作為復位依據，如平整、光滑，說明復位成功。選取重建鋼板進行固定，鉆孔時方向要平行于四方區，避免鉆頭及螺釘穿入關節內或損傷坐骨神經、臀下血管、神經等組織。本組均用此法，無1例穿入關節內。

【參考文獻】

［1］MattaJM，AndersonLM，EpsteinHC.Fractureoftheacetabulum：aretrospectiveanalysis［J］.ClinOrthop，1986，2065：230

［2］MayoKA.Openrednctionandinternalfixationoffracturestheacatabulum，ClinOrthop，1994，305：31

［3］JudetR.JudetLetourmelE.Fractureoftheacetabulum.JBoneJointSurg(AM).1964.46；1615

［4］孫俊英.唐天駟.洪天祿，等.移位髖臼橫型骨折的診斷和治療［J］.中華骨科雜志,1996,9：543