髖臼骨折非手術醫治

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一非手術治療指征

(一)患者因素

患者年齡較大、有嚴重的骨質疏松、骨折粉碎嚴重、有嚴重的內科疾病難以耐受手術，均應行非手術治療。

(二)骨折因素

髖關節穩定、頭臼匹配良好的患者應行非手術治療，具體的講有以下幾種情況。

1.無移位或移位不大的髖臼骨折裂縫骨折或移位<3mm的骨折，通常采用非手術治療，尤其是牽引，在非手術治療期間必須定期拍床邊X線片，密切觀察骨折端的移位情況，因為即使是很小外力造成的骨折，也有可能在保守期間發生移位，一旦移位>3mm，若符合其他的手術指征，應及時改手術治療。牽引時間需要持續8～12周直到骨折愈合為止。

2.低位前柱骨折該骨折通常只累及臼頂的最遠端和前部，股骨頭和髖臼頂的關系正常。

3.低位橫形骨折位于髖臼窩頂部以下的橫形骨折并不破壞臼頂的主要部分，通常可通過手法復位獲得頭臼的良好匹配，并能通過牽引得以維持。

4.某些雙柱骨折雙柱骨折有時可通過閉合復位的方法獲得滿意結果，雖然該骨折在X線平片上看起來十分復雜，但骨折的移位主要在髂骨翼，髖臼關節面移位不一定大，這時可試行閉合復位，如果3個位置的X線平片顯示了頭臼匹配良好，通常非手術治療可獲得較好的療效，尤其是老年人。但是如果臼頂或后柱有較大的扭曲或移位，則必須手術。還有一些雙柱骨折可通過閉合復位獲得股骨頭和髖臼骨折片的繼發性匹配，從而免于手術。雙柱骨折的手術并發癥相當多，且很難達到解剖復位，對于經驗不足的醫師來說是一個挑戰，除非醫師經驗豐富，又有合適的條件，否則非手術治療會取得更好的結果。

5.內壁骨折文獻對內壁骨折的治療有較多爭論，有人主張手術治療，也有人主張非手術治療。累及髖臼四方區的內壁骨折極少單獨發生，一般都是前柱、后柱或橫形骨折的一部分。

如髖臼頂保持良好的關節面，股骨頭復位后內壁能隨之復位，經維持牽引后一般能獲滿意結果，這在老年患者、低能量創傷時更是如此。牽引時間一般為8～12周，過早的去除牽引可能會導致骨折的重新移位。如果骨折在髖關節外展位更加穩定，應當使用大轉子牽引維持骨折的位置。老年人的髖臼內壁骨折不適宜行手術治療，因為老年人的骨質疏松可能會導致內固定失敗。如果年輕人的髖臼內壁骨折不能獲得良好復位，當牽引去除后髖關節仍然不穩定，并影響臼頂的完整性，這時應考慮手術治療。

二非手術治療措施

(一)無移位髖臼骨折

如髖臼骨折無移位或移位小于3mm，只需行皮牽引，牽引的同時輔以抗炎、消腫及預防深靜脈血栓形成等藥物，并指導患者行患肢肌肉的等長收縮功能鍛煉。牽引方法為平臥位，患肢外展30°，膝屈曲15°，置足于中立位，牽引重量2～3kg，牽引1～2周后，即可在床上作髖關節伸屈為主、收展為輔的主動運動。疼痛通常在3～6周內消失。非臼頂骨折者，第4周時多數患者可扶拐下床，10周后棄杖行走。臼頂骨折者，第10周下床，第12～14周患肢負重鍛煉。以后每4～6個月復查1次，隨訪期2年。多數患者預后良好，無較嚴重的后遺癥，少數患者可出現股骨頭缺血壞死和創傷性關節炎等并發癥。

(二)明顯移位髖臼骨折

如髖臼骨折明顯移位或伴有股骨頭脫位。應早期行手法復位。復位應在良好的全身麻醉下進行，最好配備有功能齊全的復位床和床邊X光機。對脫位的股骨頭，特別是前、后脫位，應當行急癥復位。如前、后脫位或中心性脫位未能得到及時復位，將對下一步治療造成困難，并會影響股骨頭的血供而致缺血壞死。如有坐骨神經麻痹時更應盡早復位。骨折和脫位經閉合復位后，不論成功與否，均應行骨牽引，它既是非手術治療的手段，又是切開復位的術前準備。

骨牽引應同時有大轉子部側向牽引和下肢長軸上的縱向牽引。縱向牽引一般應在股骨髁上或脛骨結節上施行，牽引重量9～13kg，患肢外展20°，屈膝10°～15°，置足于中立位。側向牽引應在大轉子區稍下方，以防進入關節囊。牽引針一般用5～6cm長的螺紋釘，或兩枚三角針Lipscomb技術，牽引重量為9～13kg。當骨折在髖關節外展位更穩定時即有行大轉子側向牽引的指征。4周內，縱向牽引重量逐漸減小到3kg，側向牽引重量減至6～7kg。牽引應維持12～16周以上，時間過短仍可導致骨折片移位，影響療效。牽引結束后，扶拐下地，髖關節部分負重，完全負重一般應在4～6月以后。

(三)閉合復位失敗而不宜手術的患者

如患者一般情況差，不能耐受手術，老年人、嚴重的骨質疏松或粉碎性骨折等，可先行牽引治療，一部分患者待手術時機成熟后再行切開復位內固定術，另一部分患者則留待后期行人工全髖關節置換術。