預制模板法治療髖臼骨折探討論文

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【摘要】目的報告應用預制模板法塑形鈦板內固定治療髖臼骨折的臨床療效。方法28例髖臼骨折患者，經骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位片及CT三維重建掃描明確分型后，在髖臼標本上預制模板塑形重建鈦板，分別采用KocherLangenbeck入路19例，髂腹股溝入路6例，前后聯合入路3例，進行復位，預制鈦板固定；對術后復位X線片表現按Matta標準評價，隨訪按改良的Merled′AubignePostel18分法評價。結果隨訪3個月～3年，優例，良14例，可3例，差2例，優良率83.2％。結論預制模板塑形鈦板內固定，術中貼附良好，手術時間短，復位質量高，臨床療效滿意。【關鍵詞】塑形鈦板；內固定；髖臼骨折骨盆髖臼部位血管神經解剖復雜，沒有一個理想入路能夠滿足髖臼骨折的顯露要求，手術復位困難。LetournelJudet將髖臼窩分為兩個骨性支柱。前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成，后柱由坐骨、坐骨棘、髖臼后半和形成坐骨切跡的密質骨組成。柱的概念是LetournelJudet骨折分型、手術入路和內固定的核心［1］，由于手術顯露全貌困難，手術中鈦板塑形的貼附程度及耗費時間嚴重影響到復位質量，骨折復位質量的好壞直接影響著臨床效果。2005年3月至2007年9月，我院應用預制模板法塑形鈦板內固定治療28例髖臼骨折患者，取得滿意療效。1材料與方法1.1一般資料本組28例，男25例，女3例；年齡19～56歲，平均38歲。右側11例，左側17例。受傷原因是交通傷23例，高處墜落傷3例，摔傷2例。合并股骨頭脫位6例。所有病例均攝骨盆前后位片、髂骨斜位、閉孔斜位三張標準X線片，同時行多層螺旋CT掃描和三維重建。1.2預制模板法塑形鈦板選取中等身高的男女骨盆標本各一具(由河南煤炭衛校解剖教研室提供)，市售醫療器械廠生產的直形和弧形軟質鋁合金模板各2塊。國產或進口直形或弧形重建鈦板。根據術前三維CT重建影像資料決定骨折分型及手術入路［2］。術前在決定了性別的骨盆標本上畫出髖臼骨折線的走行及骨折塊的大小，取軟質鋁合金模板在骨盆髖臼標本上預制出服帖良好的模型，比照預制出的模型來塑形重建鈦板，直至在骨盆髖臼標本上帖附良好并裁剪鈦板長短，以保證內固定的穩定為宜，送手術室消毒待用。1.3手術入路a)KocherLangenbeck入路，提供了髖臼后壁及后柱的顯露，適應于后壁骨折、后柱骨折、橫形伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折，共19例；b)髂腹股溝入路，適用于前柱骨折，前壁骨折，前方伴后半橫形骨折，共6例；c)KocherLangenbeck入路加髂腹股溝入路，適用于雙柱復雜骨折3例。2結果預制模板法塑形的重建鈦板術中完全貼附25例，占90％，3例大部分貼附。根據Matta制定的影像學評估標準［3］進行評價，在標準的三位片上任意一處(前后位、髂骨斜位、閉孔斜位)，解剖復位(0～1mm)8例，良好復位(2～3mm)15例，一般復位(移位大于3mm)5例。本組28例均得到隨訪，時間為3個月～3年，根據改良的Merled′AubignePostel髖臼骨折臨床結果評分標準進行療效評定，本組優9例，良14例，可3例，差2例，優良率82.1％。3討論骨盆髖臼骨折是高能量損傷，受傷機制復雜，合并傷較多，且髖臼解剖部位深，血管神經結構復雜，骨折復位困難。對手術醫師的解剖知識、骨折復位技術和三維立體感有較高的要求，臨床上有比較長的學習曲線。隨著影像學、手術技術及手術器械研制的不斷深入，髖臼骨折的手術療效有較大的進步，但各家醫院仍有較大差異。髖臼骨折的嚴重程度及合并傷是影響療效的重要因素［2，4］，骨折復位質量直接影響患者的臨床療效。手術中鈦板塑形的貼附程度及手術時間往往影響到臨床療效的提高，成為一種醫源性因素。3.1髖臼骨折的分型髖臼骨折的分型診斷［5，6］對手術入路的選擇和臨床治療評估有重要意義。按LetournelJudet分類描述，髖臼骨折分為簡單骨折和復雜骨折兩類。簡單骨折累及一個骨柱的部分或全部，本組22例，包括后壁骨折7例、后柱骨折9例、前壁前柱骨折3例、橫形骨折3例；復雜骨折為前、后兩柱以上的簡單骨折，本組6例，其中后壁合并后柱2例。雙柱骨折1例、前柱加前壁骨折2例，T型骨折1例。術前常規拍攝骨盆前后位及Letournel等描述的45°斜位片即髂骨斜位、閉孔斜位3張標準片，并行CT掃描。但僅憑X線平片和二維CT圖像很難對髖臼骨折進行全面的診斷，無法得到比較確切的手術入路。多層螺旋CT三維重建技術能夠立體、直觀地顯示髖臼骨折的特征和全貌，在三維立體空間顯示骨盆髖臼骨折的形態，確定骨折線走行與大小、移位方向，使術前得到正確分型與手術入路，并預制模板，塑形鈦板，達到手術中復位滿意和內固定貼附的效果。3.2髖臼骨折的復位標準與評估髖臼骨折為關節內骨折，骨折有無移位、移位方向及程度對臨床治療十分重要。無移位和微小移位的骨折可以采用保守治療而不必手術。有明顯移位的髖臼骨折，骨折復位程度與預后直接相關。Matta制定了影像學評估標準［3］，在標準三位片任意一處，骨折移位0～1mm為解剖復位，2～3mm為滿意復位，大于3mm為一般復位。髖臼骨折的療效評定標準較多，治療目的是重建髖臼，恢復關節的完整性和穩定性。Matta等改良的Merled′AubignePostel的功能評定從疼痛、行走、活動范圍三個方面的三項6分、滿分18分的評估方法應用本組病例，優9例，良14例，優良率為82.1％。3.3數字技術的應用髖臼骨折類型復雜，切開復位技術有相當難度，強調必須根據每個病例的情況仔細分析和制定手術計劃［7］，幫助手術者了解手術步驟，確定內固定物，從而縮短手術時間和降低失敗率。目前手術前計劃僅為預制模板法塑形鈦板。隨著計算機技術、圖像處理技術、醫學物理的迅速發展，數字骨科學［8］將現代解剖學知識、影像診斷技術、先進固定技術有機結合起來，高速螺旋CT掃描及圖像后處理技術可提供精確清晰的三維立體圖像，并應用數字技術進行虛擬的手術設計，幫助手術者對內置物的種類、放置位置、塑形、螺釘的長短、直徑和方向進行設計，為骨折手術提供個體化治療方向，數字骨科學將成為我們下一步努力的方向。【參考文獻】［1］盧世璧.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.濟南：山東科學技術出版社，2001：21812193.［2］苗衛東，王斌，曹湘豫.多層螺旋CT三維重建在髖臼骨折LetournelJudet分型診斷及手術選擇中的應用［J］.新鄉醫學院學報，2006，23(1)：9192.［3］MattaJM.Fracturesoftheacetabulum：Reductionaccuracyandclinicalresultsoffracturesoperatedwithinthreeweeksofinjury［J］.JBoneJointSurg(Am)，1996，78：16321645.［4］苗衛東，王明君，曹湘豫，等.手術治療髖臼骨折18例［J］.臨床骨科雜志，2004，7(4)：307308.［5］紀斌平，韓曉鵬.髖臼及骨盆骨折的治療評估［J］.實用骨科雜志，2007，13(5)：285287.［6］王君鵬，衛小春.髖臼骨折手術入路介紹［J］.實用骨科雜志，2007，13(10)：602605.［7］騰范文，王淑和，馮運壘，等.復雜髖臼骨折的手術治療及療效分析［J］.實用骨科雜志，2007，13(11)：651653.［8］扈延齡，金丹，蘇秀云，等.基于三維CT數據的髖臼骨折計算機輔助虛擬手術設計［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(2)：135137.