醫保質控管理制度范文

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篇1

在20世紀40年代前,還沒有內部控制的說法。 1949年,美國注冊會計師協會首次對內部控制作了定義,該定義使內部控制目標為:內部控制旨在保護資產、檢查會計信息的準確性、提高經營效率、推動管理部門所制定的各項政策得以貫徹執行。1992年COSO報告將內部控制目標總結為三大目標,即:經營的效率效果性目標、財務報告目標和合法合規性目標。

我國社保經辦的內控建設起步較晚,1997年,國務院決定將社會保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理。1998年,國務院在組建勞動和社會保障部時,建立了社會保險基金監督司。2007年原勞動保障部印發了《關于印發〈社會保險經辦機構內部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發[2007]2號),對加強內控建設提出了明確要求。由于社保經辦部門在費用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發放等業務上都與錢有關。所以,社保經辦管理的工作性質決定了必須要有健全有效的內部控制機制,用制度去約束人、錢、事。為了保障國家、企業、個人的利益,使醫療保險基金安全運行,就需要我們重點加強基金財務管理,制定各種政策、運用內控制度對醫療保險基金的監督管理。

■二、建立健全醫療保險基金的內控制度

建立健全醫療保險基金的內部控制制度,是規范醫療保險基金的收、支、管、投等運轉全過程的必要工具,

醫療保險基金內部控制度制定時應遵循以下原則:

(1)內部控制制度的完整性。首先應保證醫療保險基金的安全運行,保證管理的不足之處能有效彌補;其次醫保基金管理內部控制應涉及到業務活動全過程,控制環節設置齊全并將內控制度公開化,自始至終地進行控制。

(2)、內部控制制度的合理性。在完整性的基礎之上,充分考慮醫療保險基金管理的運行環境、工作目標等因素,為保證醫療保險基金正常運轉而建立的內控制度應具有可操作性和適用性。

(3)內部控制制度的重要性原則。內部控制要在全面控制的基礎上,更加注重重要業務和高風險點的控制。

(4)內部控制制度的制衡性原則。從組織機構的設置上,權責分明、相互制約,通過有效的相互制衡措施,消除內部控制中的盲點和弱點。

(5)內部控制制度的適應性原則。各項具體工作制度和流程都應與管理服務實際相結合,根據需要及時進行調整、修改和完善,適應社會醫療保險管理服務的變化。

■三、醫療保險基金管理內部控制面臨的困局

在現有社會環境下醫療保險基金管理的內部控制受以下四個方面影響:

1、管理層對內部控制的重視不夠

有些醫保中心的管理層對內控制度的認識不足,其管理與監督力度遠遠達不到單位內控制度所需要的程度,更有甚者發生管理層違規,構成了內部控制的一個主要威脅。不管內部控制制度設計有多完善,如果得不到管理層的有效執行,等于沒有控制,將會帶來很大的風險。所以,提高單位負責人自覺執行內部控制的意識顯得尤為重要。

2、形式主義

主要體現為內控措施在實際控制活動中執行不力。有些單位內控制度雖很健全但僅停留在紙上,有些單位內控中相關的獎懲機制不夠健全有效,內控制度流于形式,極易挫傷工作人員的積極性。

3、職責不清,風險意識淡薄

有些單位存在權利重疊、責任不明確,有的業務活動誰都可以管,誰都可以不管,一旦發現漏洞,相互推卸、指責,無法追究責任。

4、內部控制的監督評價體系不完善

有些單位建立了內部控制制度,但缺乏有效的監督評價機制,有些單位雖然設置了內審機構,但并未對內部控制體系進行持續性評價、檢查、監督,未能發揮有效的作用。

■四、醫療保險基金內部控制體系的對策

1、 創造良好的內部控制環境

(1)提高單位負責人自覺控制意識。內部控制的成敗取決于醫療保險基金管理從業人員的控制意識和行為,而單位負責人內部控制的自覺意識和行為又是關鍵。加強職業道德建設,強調內部控制制度是全員參與、自覺執行,努力達到每個員工實行自我控制和自我管理。

(2)健全管理機構,理清并明確管理權限。健全管理機構首先要明確職責分工,制定職務不兼容制度,特別要杜絕單位負責人交叉任職。每一筆業務均由相對獨立的人員或部門實施,就能保證不相容職務的分離,發揮內部控制的作用。

2、持續開展風險評估,加強內部監督

風險管理是醫療保險基金管理體系中的重要組成部分,要利用各種風險分析技術,找出業務控制點,并采取有效措施防范風險。對管理業務中的高風險區域進行持續性檢查,及時發現已存在的或潛在的風險,提高內部控制的地位,保證內部控制的獨立性和權威性。針對內部控制上的缺陷和管理過程中的漏洞,及時提出改進措施。

建立全面的財務分析指標體系,確保醫療保險監控管理的有效運行。

醫療保險基金的運作是個涉及到參保人員、定點醫療機構、經辦機構三個主體,在統帳分開的政策下,需設計一套全面、系統的分析指標,并實施動態監控,確保有效管理。根據醫療保險統計和日常管理的實際需要,將醫療保險待遇進行對比分析。參保人員的報銷比例過高、過低等異常現象,系統都會自動篩選出來;根據指標與費用控制的關聯程度,確定各類指標的分析監控時間段、周期,從而努力實現違規行為在第一時間發現,第一時間告知,費用第一時間扣除。財務人員再根據篩選結果進行分析、論證,得出相應的結論,使費用稽核更加有的放矢。