村衛(wèi)生室醫(yī)保管理范文

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篇1

根據(jù)常委會立法計劃，省人大農委從去年底即提前介入，組織開展了《浙江省濕地保護條例（草案）》（以下簡稱條例草案）立法調研。先后赴紹興、嘉興等市召開座談會，征求了當?shù)赜嘘P部門、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和濕地保護管理機構的意見，實地考察了白塔湖國家濕地公園、東白山高山濕地、石臼漾濕地、永秀白蕩漾濕地等，并赴陜西、寧夏了解兩省（區(qū)）濕地保護立法以及立法后評估的情況。期間，多次就條例草案修改事宜與省法制辦、省林業(yè)廳等有關部門溝通交流。收到省人民政府提請省人大常委會審議的條例草案后，我們又就條例草案中的有關問題征求了省級有關部門的意見。3月14日，省人大農委召開全體會議對條例草案進行了審議。現(xiàn)將審議情況報告如下：

濕地與森林、海洋并稱為全球三大生態(tài)系統(tǒng)，被稱為“地球之腎”，在維持生態(tài)平衡、保持生物多樣性、調節(jié)氣候、涵養(yǎng)水源、蓄洪抗旱、凈化水質等方面有著不可替代的重要功能。我省地處東南沿海，濕地類型眾多，濕地資源豐富。據(jù)有關部門統(tǒng)計，濕地總面積達246.7萬公頃，占全省陸域土地總面積的22%。現(xiàn)已建立濕地自然保護區(qū)8個，濕地公園15個，濕地保護小區(qū)30個。近年來，各級對濕地保護工作日益重視，做了大量的工作。但從整體情況看，濕地保護和管理的任務仍然十分艱巨，一些地方不合理的開發(fā)利用，隨意改變濕地用途，導致濕地面積減少、功能退化；部分濕地水污染嚴重，帶來生物多樣性減少，野生生物棲息地破壞。濕地生態(tài)系統(tǒng)十分脆弱，一旦遭到破壞，修復起來代價很大，這已引起社會的廣泛關注。近年來，在省人代會上省人大代表多次提出議案，要求加快地方立法，加強濕地保護工作。去年，省人大常委會批準的《杭州市西溪國家濕地公園保護管理條例》的頒布實施，為全省濕地保護立法提供了借鑒。為此，制定《浙江省濕地保護條例》是必要的、適時的。農委認為，省人民政府提交省人大常委會審議的條例草案符合我省的實際，體現(xiàn)了加強濕地保護,推進生態(tài)文明建設的要求，結構內容也基本可行，已較為成熟，建議提請省人大常委會本次會議審議。同時，就條例草案有些問題提出了修改意見。

一、關于條例草案的調整范圍。目前我國法律上對濕地尚無統(tǒng)一的界定。條例草案根據(jù)《國際濕地公約》中濕地的定義，結合本省實際，同時實行名錄管理來界定法規(guī)調整范圍。條例草案第三條第一款規(guī)定“本條例所稱濕地，是指天然或者人工形成，常年或者季節(jié)性積水，適宜野生動植物生長，具有較強生態(tài)功能并列入縣級以上人民政府保護名錄的潮濕地域。”同時明確省重要濕地保護名錄由省人民政府公布，一般保護名錄由市、縣（市、區(qū)）人民政府公布，較好地體現(xiàn)了我省的特色，是可行的。農委認為，科學確定保護名錄，是本條例能否有效實施的關鍵。名錄的制定，既要充分調動市、縣（市、區(qū)）政府的積極性，自下而上，提出本區(qū)域需要保護的名錄進行保護；又要從全省宏觀上把握。對個別地方政府積極性不高，重要濕地未受到保護的，條例草案第十四條規(guī)定“省林業(yè)行政主管部門可以會同有關部門根據(jù)省濕地保護規(guī)劃，商濕地所在地的縣（市、區(qū)）或者設區(qū)的市人民政府提出需要列入省重要濕地名錄的濕地名單。”如果地方政府不上報或協(xié)商不成，省林業(yè)行政主管部門是否有權提出并確定列入省重要濕地保護名錄，對此，建議在條例草案修改時加以明確，使全省應保護的濕地切實得到保護。

二、關于濕地保護主管部門。根據(jù)國務院的文件和現(xiàn)有體制，目前濕地保護實行的是綜合協(xié)調、分部門實施的濕地保護管理體制。根據(jù)我省目前濕地保護管理的現(xiàn)狀，在條例草案第六條對管理部門的職責作了劃分，確定林業(yè)行政主管部門負責全省濕地保護工作的組織、協(xié)調、監(jiān)督和指導職責，同時明確海洋與漁業(yè)、住房和城鄉(xiāng)建設、水利三個行政主管部門具體負責有關濕地的保護管理工作。為了加強領導，條例草案第十五條規(guī)定“省人民政府成立濕地保護委員會，組織、協(xié)調、決定濕地保護工作的重大問題。”審議中，有的委員提出，條例草案應明確濕地保護委員會的主要職責和辦事機構的設置，以便于工作的開展。另外，這一條放在第三章“保護措施”似有不妥，建議放到總則。

三、關于濕地保護的主要方式。條例草案第三章，對自然保護區(qū)、海洋特別保護區(qū)、濕地公園、濕地保護小區(qū)等方式如何進行保護分別作了規(guī)定。審議中，有的委員提出，海洋環(huán)境保護法對濱海濕地需要保護的可劃定自然保護區(qū)，所以對“海洋特別保護區(qū)”提法建議再作研究。有的委員認為，從我省實際看，今后興建濕地公園是濕地保護的主要方式，條例草案除了要規(guī)范設立條件、申報程序、撤銷變更等內容，還應明確濕地公園的具體管理機構。從已建的濕地公園情況看，盡管隸屬的部門不同，但多數(shù)是采取政府組建管委會的方式來進行管理，有必要賦予管委會一定的管理權限，以有利于對濕地公園的管理。另外，第三章的章名“保護措施”和第四章章名“管理措施”不易區(qū)分，從第三章內容看也不貼切，建議作修改。

四、關于法律責任。條例草案第五章，對違反本條例第四章規(guī)定的各類行為，逐項規(guī)定了罰則，由濕地主管部門進行處罰。審議中，有的委員提出，本章所指的濕地主管部門是按照現(xiàn)有法律法規(guī)，可以對第四章所列禁止進行行政處罰的執(zhí)行機關。而條例草案第十三條第二款規(guī)定“設區(qū)的市、縣（市、區(qū)）人民政府公布濕地名錄時，應當按照職責分工，同時逐個確定相應的濕地主管部門。”這個濕地主管部門主要指的是權屬管理的概念，兩者概念容易混淆。建議修改時對這一概念加以明確。

篇2

【關鍵詞】醫(yī)療改革 回顧 反思

當今我國醫(yī)療保障制度在適用對象上已經(jīng)覆蓋了全體公民，實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標。但是我國的醫(yī)療保障制度是建立在經(jīng)濟發(fā)展水平相對較低的基礎之上的，在覆蓋基本人群的成就之下，還存在著不同人群之間享受醫(yī)保待遇不均、接受醫(yī)療服務的可及性不足、醫(yī)療資源地區(qū)分布及人群分布失衡等問題，這些問題的有效解決，直接關系到我國醫(yī)療保障制度能否實現(xiàn)既定目標，也是我國醫(yī)療保障制度能否可持續(xù)發(fā)展的關鍵所在。河南省在近幾年采取了一系列的措施，取得了一定的成績，同時也存在資源分布不均、管理效率相對低下等問題。

一、河南省醫(yī)療改革回顧：措施與成績

（一）堅持科學發(fā)展觀指導，促使政策體現(xiàn)人民利益

最近幾年，河南省委省政府在堅持“保基本、強基層、建機制”的理念指導下，制定“先后出臺‘五年百億工程’”、“新農合跨區(qū)域直補”、“村級衛(wèi)生室基本藥物制度”、“居民健康卡制度”等一系列完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進群眾就醫(yī)簡便，降低群眾醫(yī)藥費用負擔等措施，保證了醫(yī)療改革能夠依照既定的方針路線順利實施，從源頭上保障了群眾利益。在這些強有力的政策支持和推動下，河南省初步建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋，新農合參合率達到97.65%，[1]衛(wèi)生機構病床新增11萬張，12類基本公共衛(wèi)生服務免費向城鄉(xiāng)居民提供，著力提高了人民群眾健康水平，重大傳染病防控救治成效明顯。

（二）以縣級公立醫(yī)院改革為龍頭，降低患者負擔和提高醫(yī)療服務水平

在2010年河南省洛陽市被國務院確立為全國16個公立醫(yī)院改革試點城市以后，積極推動區(qū)內公立醫(yī)院改革的進程。2012年底召開全省縣級公立醫(yī)院綜合改革推進會，鼓勵40個試點縣全面鋪開公立醫(yī)院改革。縣級公立醫(yī)院綜合改革是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的重點，是破解群眾看病難、看病貴的重要突破口。根據(jù)縣級公立醫(yī)院改革的要求，試點縣（市）的縣級醫(yī)院全面取消藥品加成，實施藥品“零差價銷售”，同時合理調整診查費、護理費、手術費等醫(yī)療服務價格，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，不增加群眾就醫(yī)負擔。調價補償不足部分，由各級財政按比例負擔。通過改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源穩(wěn)步增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量與效率適度提高，藥品價格的適度下降提高了群眾的滿意度。經(jīng)過改革，河南省縣級改革公立醫(yī)院收入中藥占比由67%降到30%左右，患者自付比例下降10%，住院日期平均縮短0.5天，出院后兩周內住院率為0%，患者滿意度達到95%以上。[2]

（三）健全醫(yī)療保障體系，拓展和提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務

健全基本醫(yī)療保障制度是醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)，深化醫(yī)改，必須把這項制度作為基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心內容。河南省從人民群眾就醫(yī)的實際需要出發(fā)，不斷提高新農合、城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保補助標準；不斷提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準；做到基本醫(yī)保和大病救助的有效銜接；加快改革醫(yī)保支付方式；擴大覆蓋人群，提高了服務質量。經(jīng)過不斷調整，河南省直醫(yī)保的住院報銷比例，在職和退休職工的報銷比例分別調為85%和90%，門診慢性病報銷病種由原來的15種，調整到20種；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例提高到80%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%以上，明顯縮小了參保（合）人員政策范圍內住院費用支付比例與實際費用支付比例之間的差距；提高重大疾病保障水平，重大疾病醫(yī)療保障救治工作病種達到22個，重要癌癥和精神病以及艾滋病等都被包含在內，實行患者限額付費；推行“先診療后結算”模式，方便了群眾就醫(yī)，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，為更多的患者提供及時、有效的救治，增進了醫(yī)患和諧，實施過程中還未出現(xiàn)惡意欠費病人，而患者滿意率達到98%[3]。

（四）強化政府投入，建立合理的醫(yī)務激勵補償機制

醫(yī)療衛(wèi)生改革會觸動醫(yī)務人員的切身利益，增加改革的阻力和成本。河南省政府從實際出發(fā)，加大政府對醫(yī)療的投入力度，建立穩(wěn)定長效的多渠道激勵補償機制，順利推動了醫(yī)療改革事業(yè)的進展。各級財政積極調整支出結構，將基本藥物制度專項資金和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費納入預算并及時足額撥付，近三年累計投入82億元；完善并落實對村醫(yī)的補助政策，將30%～40%的公共衛(wèi)生經(jīng)費撥付村衛(wèi)生室，明確一般診療費標準為5元，其中醫(yī)保支付4.5元，并按每l000個農業(yè)戶籍人口每年5000元的標準定額補助村衛(wèi)生室；醫(yī)保機構和醫(yī)院經(jīng)過談判確定價格并簽訂服務合同，按照績效支付，如有結余，則獎勵給責任醫(yī)護人員，結余費用占病種總費用4%～6%，“費用包干、超支不補，結余歸己”，醫(yī)護人員成為改革的主動參與者。綜合改革以來，河南省基層醫(yī)療機構運轉良好，醫(yī)務人員工資普遍提高20%～30%，不僅是患者，醫(yī)務人員也切實享受到醫(yī)療改革帶來的實惠。[4]

（五）加大優(yōu)質醫(yī)療資源供給與整合，提高人民群眾就醫(yī)的可及性

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均一直是困擾我國醫(yī)療改革的一大難題。河南在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上也存在嚴重問題，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中在鄭州、洛陽等經(jīng)濟發(fā)展相對發(fā)達的城市，且農村醫(yī)療衛(wèi)生資源比例隨有所提高，但仍然比較落后，阻礙了群眾就醫(yī)的可及性和便宜性。基于此，河南省采取擴大優(yōu)質醫(yī)療資源供給，整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的措施。采取免費培養(yǎng)、薪級上浮等激勵措施面向農村醫(yī)療衛(wèi)生機構選拔高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到農村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者的補貼力度，鼓勵基層醫(yī)務人員扎根農村，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療隊伍建設，盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療機構都有合格的全科醫(yī)生；加強專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構和中醫(yī)基礎能力建設，改造列入國家規(guī)劃的18所市級以上重點中醫(yī)院，推進包括阜外華中心血管病醫(yī)院等在內的多項合作項目的實施，加快建設一批省轄市綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，鼓勵高水平醫(yī)院在市、區(qū)、縣等設立分支機構，促進優(yōu)質醫(yī)療資源服務中心的下移；繼續(xù)推進跨省、地區(qū)的醫(yī)保結算合作，并加大統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保報銷的比例，使人民群眾能夠更可能的享受到優(yōu)質高效便捷的醫(yī)療服務。

通過上述措施，河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，無論在硬件建設和軟件建設方面都取得明顯成效；縣級公立醫(yī)院改革得以快速推進，國家基本藥物制度執(zhí)行順利，以藥養(yǎng)醫(yī)得到遏制，群眾個人負擔降低；醫(yī)療管理體系得到進一步理順，管理效率提升；人民群眾的就醫(yī)需求基本得到滿足，對醫(yī)療服務機構的滿意度提升。但還有許多問題值得引起我們的思考。

二、河南醫(yī)療改革存在的問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生資源仍相對薄弱，醫(yī)療服務能力不足

世界衛(wèi)生組織認為80%以上的健康問題可以在基層醫(yī)療機構解決。基層醫(yī)療服務體系承上啟下，承擔著預防、保健、防疫、健康教育、醫(yī)療和計劃生育等諸多具體任務，提高基層醫(yī)療機構的綜合利用率，能夠從源頭上緩解群眾看病貴、看病難問題。河南省是典型的農業(yè)人口大省，全省人口70%以上是農村人口，提高這部分人的健康水平是衛(wèi)生工作的重要組成部分。經(jīng)過政府的努力，河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無論是數(shù)量上還是從業(yè)人員的水平上，雖然都得到提升，但遠沒有達到全國的平均水平，不能滿足本省人民群眾基本的衛(wèi)生服務需求。河南省80%的醫(yī)療資源主要集中在大城市，其中70%又集中在大醫(yī)院。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量的相對較少和優(yōu)質醫(yī)療服務的缺失，大中型醫(yī)院吸引了大量常見病、多發(fā)病患者，門診患者人滿為患。

（二）衛(wèi)生事業(yè)財政投入相對不足，流向不合理

從總體看，河南衛(wèi)生事業(yè)財政投入逐年增長，但總量仍顯不足。由于河南基礎條件薄弱，貧困人口多，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，衛(wèi)生事業(yè)財政投入占財政支出的比重雖然略有增長，卻仍低于我國20世紀80年代的平均水平（3.1%），這說明河南省衛(wèi)生事業(yè)財政投入總體不足。從衛(wèi)生投入領域看，政府支出主要側重于醫(yī)療機構，對公共衛(wèi)生的投入不足，傳統(tǒng)的重治輕防觀念沒有轉變，即使是公共衛(wèi)生領域，分配也不盡合理，對疾病預防控制的投入相對較多，但是對衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健的投入不足，未建立起規(guī)范的衛(wèi)生監(jiān)督管理體制。從城鄉(xiāng)衛(wèi)生投入比例看，公共財政對城市的投入明顯高于農村；在醫(yī)療機構財政投入方面，主要集中在縣及縣以上醫(yī)療機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構衛(wèi)生投入較少，越到基層，經(jīng)費投入越是不足。

（三）監(jiān)管體系不完善，管理效率較低

政出多門的現(xiàn)象依然比較突出，管理機構重疊，部門間職能分散，監(jiān)管效率不高。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在不規(guī)范診療行為，管理機關對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)管不到位；對地方醫(yī)療機構的人才隊伍建設缺乏相應的績效考核機制；對于鼓勵和引導社會資本舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支持力度不夠。雖然從宏觀上來看，監(jiān)管體系已基本存在，但監(jiān)管機構對微觀性的問題深入不夠，比如對有的地區(qū)少數(shù)基本藥物配送不及時、回款周期長、鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障水平偏低等問題缺乏相應的處理能力。

（四）不同人群間享受醫(yī)保待遇的水平仍存在差距，公平性有待改進

醫(yī)療保險的“碎片化”問題一直是人們關注的焦點，國家和政府在縮小不同人群間的醫(yī)療待遇問題上一直采取有力措施，比如逐步提高新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報銷比例等。河南省最近幾年來，出臺多項規(guī)定，提高新農合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例和加大對其籌資的補貼力度，在一定程度上縮小了不同人群和職業(yè)之間的醫(yī)療服務待遇的差別。比如自2014年起，降低各級醫(yī)療機構住院費用補償起付標準；降低各級醫(yī)療機構住院費用補償分段標準；進一步提高住院補償封頂線，住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統(tǒng)籌補償金額累計計算，全省統(tǒng)一由2013年的15萬元提高到2014年的20萬元；進一步擴大門診慢性病病種范圍，將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診治療費用納入門診慢性病保障范圍，慢性病的門診治療費用按不低于70%的比例進行補償，與低費用段的住院費用報銷比例相銜接。這些措施的實施，會進一步縮小不同人群之間的醫(yī)療待遇的差別。但從整體上來看，醫(yī)療保險在不同人群之間的報銷比例的差別并沒有發(fā)生根本性的變化。河南省直醫(yī)保的住院報銷比例，在職和退休職工的報銷比例分別為85%和90%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例提高到80%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%，雖然從比例上來看，報銷比例差別不是很大，但不同醫(yī)保之間的起付比例存在著較大的差異，二者結合，不同群體間的享受的報銷比例和數(shù)額之間的差距就存在了比較大的差別。

三、河南醫(yī)療改革發(fā)展思路

（一）加大財政投入的力度，優(yōu)化財政投入規(guī)模和方向

通過立法、制定政策等進一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政支持，提高醫(yī)療衛(wèi)生領域投資在整體財政支出的比例，考慮到河南人口眾多、經(jīng)濟相對落后的實際情況，應該使比例達到或超過全國平均水平。同時優(yōu)化財政投入的方向，向基層醫(yī)療、農村地區(qū)作適當?shù)膬A斜，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足的落后現(xiàn)狀，使城鄉(xiāng)間和地區(qū)間醫(yī)療資源配置逐漸達到合理水平，提高醫(yī)療服務的可及性和公平性。

（二）整合醫(yī)保管理機構，提高管理的效率

管理的低效率在于管理機構過多，部門間缺乏相應的橫向聯(lián)系體系，造成管理資源的浪費。參考國內外經(jīng)驗，河南省可以試點整合醫(yī)保管理機構的方式，將現(xiàn)有的衛(wèi)生、民政等相關管理部門統(tǒng)一整合為省級醫(yī)保管理中心，統(tǒng)籌全省醫(yī)保業(yè)務，在此基礎上，各地市設立管理分局或分支，負責具體事務，各地市分局或分支對省級醫(yī)保管理中心直接負責，實施垂直管理，各地市分局之間實施橫向關聯(lián)，加強橫向合作，以利于地區(qū)間醫(yī)保關系的轉移等。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間的醫(yī)保待遇，體現(xiàn)公平性和均等性

從“全民皆保”到“全民醫(yī)保”，僅僅是數(shù)量上的概念，更有著質量上的內涵，之間的核心差異就在于城鄉(xiāng)之間、人群之間是否享有平等的醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間的醫(yī)保待遇的不均衡問題，不僅僅存在于河南，而是我國整個醫(yī)療保障體系的遺留問題和亟須解決的課題。如何實現(xiàn)醫(yī)療資源享有的公平和均等，除了加強基層醫(yī)療資源的配置比例之外，還要統(tǒng)合醫(yī)保待遇，逐步提高新農合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及居民醫(yī)保的給付比例，措施之一是可以試行將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先期整合，在此基礎上逐步擴大范圍，最終將全體公民納入到單一的醫(yī)保體系之內。在這一點上，周邊國家和地區(qū)可以給我們很多借鑒，比如韓國，在1998年統(tǒng)合了227個勞動組合醫(yī)療保險和公務員、教職員工團體醫(yī)療保險工團，建立了統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險管理工團，結束“碎片化”，實施單一的醫(yī)療保險制度。[5]

四、結語

醫(yī)療改革是一個負責的系統(tǒng)性問題，涉及到政府、醫(yī)院、個人等三方面的利益，但河南省相關的實踐證明，合理的改革，可以提高醫(yī)療服務體系的效率和質量，今后，我們應該將改革的重點放在醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平均衡配置方面，研究如何提高醫(yī)保管理水平和效率，以及如何更好地提高醫(yī)療服務的可及性和公平性方面。

參考文獻

[1]2013河南省政府工作報告[G].2013-1-12.

[2]李紅梅.醫(yī)生一旦亂開藥 醫(yī)保堅決不買單[N].人民日報，2012-12-13（19）.

[3]黃亮.訪談：省衛(wèi)生廳談我省“先診療后結算”服務模式[N].河南省衛(wèi)生廳，2013-02-20.

[4]李克.河南省：重點突破積極探索全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[J].醫(yī)院領導決策參考，2012（16）：1.

[5]侯圣偉.韓國醫(yī)保適用人群擴大過程中的經(jīng)濟要素分析及其對中國的啟示[J].鄭州輕工業(yè)學院學報，2012（1）：92.

篇3

2017年4月27日，山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會在高平市組織召開了“2017年山西醫(yī)改工作暨縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革現(xiàn)場推進會”，一條可復制推廣的中國醫(yī)療改革新路徑出現(xiàn)在人們面前。

試點之一：山西省高平市人民醫(yī)院集團

高平市人民醫(yī)院集團河西分院原來使用的X光機、B超、半自動生化分析儀等因設備老化，頻繁發(fā)生故障，導致當?shù)鼗颊卟坏貌簧峤筮h到市人民醫(yī)院檢查。自從啟動了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革，成立縣醫(yī)療集團后，集團為河西分院統(tǒng)一配備了彩超、全自動生化分析儀等，有效解決了問題，群眾做常規(guī)檢查就不用再往市里跑了。這是該市推動縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化過程中，資產統(tǒng)一管理、統(tǒng)管統(tǒng)配的具體舉措。

山西省第一批啟動了14個試點縣（市、區(qū)），以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建唯一法人的醫(yī)療集團，實行人、財、物一體化管理，推動醫(yī)療資源合理配置和有序流動，促進重心下移、資源下沉。

讓我們看看這套實施方案都有啥：

各試點縣（市、區(qū)）要將轄區(qū)內縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建成1～2個唯一法人的醫(yī)療集團。醫(yī)療集團為獨立法人，人、財、物由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理，各單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優(yōu)惠政策、原有名稱不變。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)療集團實行院長負責制，擁有人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理的自，現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理、使用、調配。縣級醫(yī)療集團還將建立醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應等業(yè)務中心，為所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一提供服務，降低運營成本，提高服務效率。

與此同時，為促進改革，要求試點醫(yī)療集團可自主調整基礎性和獎勵性績效工資比例，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務骨干和作出突出成績的醫(yī)務人員傾斜，向急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和簽約服務的醫(yī)療衛(wèi)生人員傾斜，提高薪酬待遇，調動積極性。

“之前的縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設和鄉(xiāng)村一體化管理主要基于行政命令，各級機構的人、財、物相互獨立，責權不明確，上下級機構都沒有動力。”山西省衛(wèi)生計生委副主任馮立忠表示，此次縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化改革力圖從體制機制上尋求突破。

深度融合 盤活縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源

高平市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構569個，其中市直醫(yī)療衛(wèi)生機構5個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心3個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13個，村衛(wèi)生室446個，民營醫(yī)院12個，個體診所及其他醫(yī)療機構90個。

作為全省首批醫(yī)改和縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣，近幾年，全市醫(yī)改取得階段性成效，市、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系持續(xù)完善，累計投入近3億元，實現(xiàn)了村覆蓋、鄉(xiāng)達標、縣提高目標。全市醫(yī)療衛(wèi)生服務能力進一步提升，公立醫(yī)院全部通過二甲醫(yī)院評審，半數(shù)以上衛(wèi)生院建成了省級群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，75%以上的村衛(wèi)生室能提供基層中醫(yī)藥適宜技術。

“但城鄉(xiāng)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，基層發(fā)展水平良莠不齊，醫(yī)務人員特別是高水平醫(yī)務人員短缺，優(yōu)質醫(yī)療服務資源下沉難，縣域內群眾就診率持續(xù)提升難，看病難、看病貴問題仍然存在。”高平市衛(wèi)生計生局負責人介紹。

“具體來說，實施城鄉(xiāng)一體，資源共享，就是以公立醫(yī)院綜合改革為抓手，組建市、鄉(xiāng)、村一體化緊密型醫(yī)院集團，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體、均衡發(fā)展，針對性破解城鄉(xiāng)醫(yī)療機構發(fā)展不均衡、重復投入導致資源浪費、分級診療難以真正建立甚至相互競爭等問題。建立科學分級診療模式，用低廉費用提供優(yōu)質醫(yī)療服務。患者以衛(wèi)生院收費標準，享受到市級醫(yī)院的醫(yī)療服務，實現(xiàn)了‘少花錢，少跑路，治好病’。”

高平市人民t院集團負責人如是介紹。

試點之二：太原市陽曲縣醫(yī)療集團

“縣鄉(xiāng)一體化改革，就是希望實現(xiàn)縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，重點是要讓作為三級網(wǎng)絡中樞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活起來。”太原市衛(wèi)生計生委負責人表示，縣鄉(xiāng)一體化就是希望通過激活體制機制，解決現(xiàn)有問題，推動綜合醫(yī)改進一步深化。

陽曲縣也是山西省確定的首批14個試點縣之一。進入4月，隨著前期籌備工作的順利推進，山西省太原市陽曲縣人民醫(yī)院的門外掛上了“陽曲縣醫(yī)療集團”的銘牌，院長劉冬也成為醫(yī)療集團理事長。

劉冬表示，陽曲縣醫(yī)療集團計劃用5年時間，完成省里提出的“構建縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動、信息互通的新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”改革目標，實現(xiàn)90%的患者在縣域內醫(yī)療機構就診，其中65%的患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

“留住患者，必須有合格基層醫(yī)生。”劉冬介紹，陽曲縣醫(yī)療集團成立后，決定將單位人變?yōu)榧瘓F人，人員在集團內調配使用，建立“按需設崗、能上能下、能進能出、合理流動”的用人機制。

劉冬介紹，按照山西省明確的醫(yī)療集團醫(yī)保總額打包付費、結余留用、合理超支分擔的原則，該縣已向太原市醫(yī)保管理部門建議，建立與按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費相結合的醫(yī)保總額控制管理制度。結余基金用于參合農民的基本公共衛(wèi)生服務、健康管理和對醫(yī)務人員的激勵。

篇4

1、我區(qū)結核病疫情嚴重，屬高發(fā)地區(qū)，年全省結核病流調我區(qū)患病率為629.81/十萬。結核病已成為我區(qū)因病致貧、因病返貧的主要傳染病之一。

2、年12月，國務院召開了全國結核病防治工作電視電話會議，要求各級政府加強對結核病控制的領導，國家制訂了《全國結核病防治規(guī)劃（—）》，明確了各級政府和部門在結核病防治上的共同職責，增加結核病防治經(jīng)費的投入，同時加強結核病的法律管理，積極開展國際合作，保證結核病控制策略的實施。

3、我省在積極申請“世界銀行貸款/英國贈款中國結核病控制項目”的同時，積極爭取了中國結核病控制——日本援助項目。我區(qū)已被省衛(wèi)生廳列為結核病控制——日本援助項目區(qū)。

二、目的

1、在各級政府增加結核病經(jīng)費投入的同時，積極利用國際社會的援助，加快我區(qū)結核病防治工作，為降低我區(qū)結核病疫情，保障人民身體健康，促進社會經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造條件。

2、通過對傳染性結核病的免費治療和管理，解決經(jīng)濟困難病人的正規(guī)治療問題。

3、確保全國結核病控制規(guī)劃目標的如期實現(xiàn)。

三、目標

1、項目覆蓋全區(qū)19個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦的278個村委、居委會。

2、五年內（年）發(fā)現(xiàn)并治療傳染性肺結核病人1000人以上。

3、涂陽肺結核病人治愈率達85%。

四、組織領導

為加強項目的領導和管理，成立由區(qū)政府副區(qū)長徐徠水為組長，區(qū)衛(wèi)生局局長為副組長，發(fā)展計劃、財政、衛(wèi)生、廣播電視、醫(yī)保、社保等部門負責人為成員的區(qū)結核病控制——日本援助項目規(guī)劃領導小組，領導小組下設辦公室于區(qū)衛(wèi)生局，負責項目的日常管理工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦要設立相應的機構，具體負責項目工作的實施。

五、免費檢查、治療和管理對象

凡區(qū)內居民有咳嗽、咳痰三周以上或有咯血癥狀者，持本人身份證或單位證明到區(qū)“結防”機構進行檢查。對確認為傳染性肺結核的病人，檢查費免收，提供免費結核藥物治療和管理。

六、援助物資及配套經(jīng)費使用原則

本項目所有援助物資及配套經(jīng)費為結核病防治專用，嚴禁轉借或挪作他用，要建立嚴格的經(jīng)費使用和援助物資保管、分發(fā)等各項制度及明細專帳，以確保援助物資及配套經(jīng)費的合理使用。

七、配套經(jīng)費的落實

各地各有關部門要大力配合項目實施，在人力、物力和財力上給予支持，確保結核病控制——日本援助項目的實施和運轉。根據(jù)日本援助項目要求，除日本援助之外的其它支出，各地各有關部門要確保項目工作設備、宣傳教育、督導訪視、項目病人免費檢查等經(jīng)費需要。

八、項目要求

㈠、項目啟動之前，要做好對各級各類業(yè)務人員的培訓工作。區(qū)級負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進行培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責對村醫(yī)進行培訓。

㈡、在項目啟動前和項目實施期間開展大規(guī)模的宣傳活動，主要形式包括：

1、利用電視、廣播、報刊、專欄、標語、宣傳品等多種形式向群眾宣傳結核病知識和項目內容；

2、向患者提供統(tǒng)一印刷的結核病控制項目宣傳小冊子；

3、在區(qū)“結防”機構門口懸掛日本援助項目實施地區(qū)的牌匾并安排揭牌儀式。

㈢、嚴格按照項目實施計劃開展工作，遵守項目的有關規(guī)定，區(qū)衛(wèi)生局要制定好區(qū)結核病控制——日本援助項目實施細則，負責主要技術規(guī)范的操作與執(zhí)行，并呈報江西省結核病控制項目辦公室備案。

㈣、督導

項目實施期間，由區(qū)衛(wèi)生局組織有關部門實施督導，通過督導工作以改善和提高工作質量，并保證一定的督導頻率，督導后的建議和意見，要及時反饋給被督導單位，以便改進工作。

1、督導內容

主要包括：經(jīng)費到位情況；項目組織領導的落實情況；病人發(fā)現(xiàn)、轉診、治療管理情況；藥品登記、發(fā)放、儲存與管理情況；病人資料填寫、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計與分析情況；痰檢質量控制和攝片質量等情況。對項目完成好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）給予表彰和獎勵，對項目完成差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）給予通報和處罰。

2、督導頻率

區(qū)對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦的督導每1—2個月進行一次，了解病人轉診、報告及管理情況。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦對村衛(wèi)生室每月督導2次，了解病人發(fā)現(xiàn)及治療管理情況，督促檢查村醫(yī)對病人的管理，對工作薄弱的要增加督導次數(shù)。

篇5

醫(yī)保控費越來越緊迫。基本醫(yī)保建立以后，中國醫(yī)療消費空前釋放，政府在醫(yī)保上的財政投入水漲船高。2015年，醫(yī)保財政補貼將近4300億元，這還不算在醫(yī)改和醫(yī)院建設方面的投入。

國民似乎也未受益很多，個人承擔的醫(yī)療費用越來越高，看病難、看病貴的社會抱怨，未見明顯緩解。

全國醫(yī)保費用支出連續(xù)多年超過兩位數(shù)增長，部分年份竟然超過30%，這迫使北京、三明、金華等多地，開始探索新的醫(yī)保支付方式。

然而，僅靠新的醫(yī)保支付方式不足以抑制飛速增長的醫(yī)療費用，建立分級診療體系來配合控費迫在眉睫。

美中不足的總額控制

在控費壓力下，醫(yī)保給醫(yī)院加上一個“緊箍咒”――總額控制，患者的結算模式不變，但醫(yī)保給醫(yī)院設定年度醫(yī)保報銷總額。

年終結算時，一旦醫(yī)院花錢超過設定的額度，醫(yī)保將會拒付超額部分，醫(yī)院自己承擔這部分“虧損”，醫(yī)保希望借此引б皆褐鞫控制過度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)保基金。

戴上這頂“緊箍咒”后，部分醫(yī)院常常把總額度分解到科室，科室再分解到醫(yī)生和患者頭上。因為額度層層分解，醫(yī)生一邊算賬一邊挑選患者，甚至不得不以各種理由婉拒部分患者入院，以維持費用平衡。

總額控制的先鋒是上海。在執(zhí)行了三年后，2012年，上海市民秦嶺的父親治療癌癥過程中，遭遇強制被出院、不接收入院等痛苦的就醫(yī)經(jīng)歷，于是，他給上海市市委書記寫了一封公開信，引爆了對醫(yī)保總額控制的批評和反思。

當醫(yī)院花完總額后，不得不婉拒住院患者，這樣的情況不僅僅在上海存在。

“醫(yī)保需要總額預算，這是沒有問題的。不過，直接拿預算來支付，就是有問題的。”北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧認為，正是因為總額控制太粗糙，各家醫(yī)院會對額度分配提出各種反對理由。

為了既留住患者，又控制費用不合理增長，浙江金華的醫(yī)保系統(tǒng)引入新的方式――住院單次限額。

單次限額，根據(jù)醫(yī)院歷史住院均次費用，測算未來一段時期內的住院均次支付額度;而且不同醫(yī)院會有不同的單次限額。“我們醫(yī)院單次住院限額是7500元。”金華當?shù)匾患胰夅t(yī)院醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者。

7500元不夠一些危急重癥患者的住院費，因此，金華醫(yī)保部門又和醫(yī)院協(xié)商，遴選出一些費用較高的所謂“高額病種”，不受單次限額的限制。

盡管如此，還是有一些始料不及的特殊情況。一些患者雖然沒有達到“高額病種”標準，費用還是超過單次限額。權宜之計是，暫時安排患者先出院，過一段時間再入院。這給患者帶來諸多不便，患者不但會抱怨醫(yī)院，有時甚至直接去找醫(yī)保部門理論，讓各方十分為難。

總額控制和單次限額的“緊箍咒”，確實能激勵醫(yī)院控制醫(yī)生的診療行為，但在費用分解過程中略顯粗糙，醫(yī)保支付需要新的方法。

分組管理的精細追求

在總額控制下，醫(yī)保支付需要用精細化的工具來測量和評估醫(yī)療服務，讓醫(yī)保基金分配有據(jù)可依。被寄予厚望完成這一使命的新的工具就是DRGs（Diagnosis Related Groups）。

DRGs是一種病例分組方法。它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術等，將患者分組;在分組的基礎上，把病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，同一組醫(yī)保支付相對固定的費用給醫(yī)院。

如果醫(yī)院能夠通過改進管理和診療流程，省下一部分費用，就歸入醫(yī)院的盈利。

分組，使醫(yī)保費用支付更精細。因為分組之后，醫(yī)保結算時就能實現(xiàn)“同病同酬”。如臺灣地區(qū)醫(yī)保把闌尾炎病例根據(jù)病情、治療方案、并發(fā)癥等分為八組，每組費用定價不同。

盡管各地結算方法有差異，不過各地在測算每個病組的費用標準時，一般都是以病組歷史平均費用為基礎。

北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點中，選擇了108個病組。業(yè)內人士稱，這樣操作后，108個病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

自2016年三明、金華等地將DRGs用于醫(yī)保支付后，金華醫(yī)保部門的資料顯示，同病組10天內再住院比例從0.87%下降到0.72%，金華市第五醫(yī)院從2.76%下降到0.42%，認為“分解住院現(xiàn)象有效降低”。

“DRGs是醫(yī)保支付改革方向，”浙江東陽市人民醫(yī)院一位醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，醫(yī)院希望員工早日習慣新的管理模式。不僅要求醫(yī)生按照DRGs要求填寫病案，而且還增加編碼員等輔助人員。

金華將當?shù)仄呒以圏c醫(yī)院18個月發(fā)生的20多萬份住院病例，歸并成595個病組;在福建三明的DRGs分組探索中，醫(yī)保部門確定609個病組。兩地都相當于建立起一個適合當?shù)氐牟±纸M工具，在病例分組明確后，醫(yī)院將住院患者歸入病組。

兩地的特點是，在引入DRGs支付的同時，總額預算和預付制繼續(xù)保留，但總額預算在醫(yī)院間的分配是以DRGs分組來測量。

DRGs分組在執(zhí)行中，還是遭遇到一些特殊情況。以三明為例，精神科因為比較特殊，是按照床位日來支付。此外，三明醫(yī)保部門還允許存在一些無法歸入病組中的“變異”，但是要求控制變異率，“三級醫(yī)院各病種的變異率不得超過20%”。

金華也提出所謂“特病單議”規(guī)則。經(jīng)過醫(yī)院申請和雙方討論，醫(yī)保會對確實因病施治的復雜病例，按實支付超支的費用。金華對醫(yī)院引入一些新技術持支持鼓勵的態(tài)度，新技術的費用比較高，會通過協(xié)商機制按成本定價原則處理。

“疾病分組是一個動態(tài)的體系。我們希望通過疾病分組，對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，得到一個刻畫比較精準的結果。DRGs分組還會周期性進行調整。”金華市區(qū)醫(yī)保負責人說。

對比臺灣DRGs多達1700多組，大陸試點醫(yī)院分組在六七百種左右，僅此衡量，國內醫(yī)院DRGs的精細化管理，還有相當長一段路要走。

除了精細分組，另有一些漏洞要補。如簡單手術病組，由于技術成熟，成本明確，手術費用低，適用DRGs，但醫(yī)保定額偏低，醫(yī)院接太多這樣的手術，利潤空間有限。醫(yī)保如何引導醫(yī)院將其分流，有待破解。

還有，一些危急重癥和大病，費用高昂，醫(yī)保、醫(yī)院都頭疼，對這類病種，醫(yī)保不報銷的藥品和項目多，患者自費比例很高，社會關注度高。這些病種可能還要部分保留按項目管理，醫(yī)保如何管理值得關注。

金華市中心醫(yī)院血液科和重癥醫(yī)學科恰好有不少類似重病患者，前期運行下來，醫(yī)生反映部分病例費用存在超支。為此，金華醫(yī)保將在近期首次啟動“特病單議”。

隨著試行逐步深入，中的疾病分組和醫(yī)保管理將漸進完善。

控費需多管齊下

在DRGs之下，疾病歸類分組涉及醫(yī)保分配的經(jīng)濟利益，以后勢必成為醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保博弈的新焦點。這場控費博弈注定不會平順。

管理醫(yī)保基金一如烹小鮮，合理的費用增長和醫(yī)生自主性也應尊重。如果醫(yī)保部門控費力量過猛，會引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生反彈，這在其他國家和地區(qū)實施過程中，已經(jīng)有所暴露。

2016年，臺灣醫(yī)保部門打算推進DRGs第三階段，最終實現(xiàn)全島覆蓋。盡管分組已經(jīng)比較細致，不過逐步加碼的控費，引發(fā)醫(yī)生組織和醫(yī)院協(xié)會的全力抵制，至今仍然停滯。因為臺灣醫(yī)保幾乎是唯一的服務購買者，議價優(yōu)勢大，控費力度較大，引發(fā)行業(yè)的不安。“臺灣醫(yī)生將到大陸就職”，臺灣醫(yī)療行業(yè)人士通過媒體渲染這一動向，向醫(yī)保施壓。

合作與競爭在DRGs問題上交纏，臺灣的博弈還沒有完。

大陸醫(yī)院也可能發(fā)生類似臺灣的問題。“DRGs不宜和收入直接完全掛鉤。”胡牧說。

現(xiàn)在執(zhí)行DRGs的醫(yī)院，醫(yī)生的收入或多或少都與其緊密相連。為了在DRGs找到縫隙，醫(yī)生甚至可能“創(chuàng)造病例”。

比如，按DRGs考核，有手術難易度等指標，醫(yī)生在病案填寫時，如果把低難度診斷填成高難度診斷，就可以獲得更多考核分值，或者拿到更多醫(yī)保支付。因為部位接近，簡單的眼科疾病可能被填成復雜的神經(jīng)科疾病，這被一些業(yè)內人士稱之為“高靠”。非專業(yè)人士難以發(fā)現(xiàn)其中的紕漏，即便是DRGs也不可能發(fā)現(xiàn)其中的誤差。

除了個人職業(yè)操守，在歐美，行業(yè)協(xié)會監(jiān)督、醫(yī)院管理等更加精細，可一定程度上避免這一問題，中國缺乏這些聯(lián)動機制。

可見，中國的醫(yī)療費用不合理增長，固然可通過新的支付方式糾偏，但DRGs作為一種管理工具，難以承受博弈之重。

醫(yī)改需要的是系統(tǒng)變革。

DRGs能在歐美國家順暢運行，依托于這些國家的醫(yī)療服務體系，這是一種金字塔結構體系：塔尖是大型醫(yī)療中心，中間是社區(qū)醫(yī)院，塔基是大量私營診所和全科醫(yī)生。塔基的全科醫(yī)生是整個醫(yī)療體系的“守門人”，分流患者。

英國僅用10%的醫(yī)療費用，支撐起80%以上的門急診業(yè)務（含大量日間手術），大部分的患者都在第一時間去找全科醫(yī)生看病，這樣小病都止于全科診所，節(jié)省醫(yī)院的資源，抑制了醫(yī)療費用的攀升，其衛(wèi)生總費用僅占GDP的8.5%。

中國醫(yī)療體系的問題恰好是頭重腳輕，基層醫(yī)療機構沒有承擔起分診作用，患者習慣大病小病都直接奔赴大醫(yī)院。而且，基層衰弱還在持續(xù)。

2016年前11個月，中國三級醫(yī)院的門急診人次增加7.5%;而包括社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所等在內的基層醫(yī)療機構門急診人次反而下降了0.6%。

篇6

【摘要】

目的 了解重慶三峽庫區(qū)老年人口社區(qū)衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀與滿意情況。方法 采用多階段抽樣方法抽取重慶三峽庫區(qū)688名60歲以上老年人進行社區(qū)衛(wèi)生服務利用與滿意狀況的入戶調查。結果 雖然有大部分的庫區(qū)老年人（45.1%）主要由于就近方便（55.6%）等原因而選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，但這一就診比例仍然較低。并且?guī)靺^(qū)老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務的內容缺乏了解，影響衛(wèi)生服務的利用。還有相當大部分的庫區(qū)老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務并不滿意，主要原因是醫(yī)療收費、技術水平與環(huán)境設備方面還存在問題。結論 社區(qū)衛(wèi)生服務機構應該聯(lián)合社區(qū)資源，增加老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務內容的了解，并且采取各種措施，提高老年人口的滿意度。

【關鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務；老年人；三峽庫區(qū)；利用；滿意情況

由于歷史及現(xiàn)實的種種原因，重慶三峽庫區(qū)社會經(jīng)濟總體發(fā)展狀況還遠遠落后于全國平均水平〔1〕，然而庫區(qū)老齡化程度卻已超過了全國平均水平〔2〕，因此庫區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。為了了解庫區(qū)老年人口的社區(qū)服務利用與滿意情況，以便進一步提高庫區(qū)老年人社區(qū)衛(wèi)生服務質量，本文對庫區(qū)老年人的狀況進行了調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用多階段抽樣方法，首先把重慶三峽庫區(qū)所屬區(qū)縣按照社會經(jīng)濟發(fā)展水平，分為好、中、差三類，抽取每類中的一個區(qū)或縣，然后在已抽取的3個區(qū)縣中，再按照經(jīng)濟水平將鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道分為好、中、差3類，在每類中抽取一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道，共抽取9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道；再在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道中隨機抽取4個村或居委會，整個過程按照人口比例抽樣。對這36個村或居委會60歲以上的老年人進行社區(qū)衛(wèi)生服務利用和滿意情況的入戶調查，共發(fā)放調查問卷688份，回收640份，回收率93.02%，其中有效問卷619份，問卷有效率為96.72%。

1.2 分析方法

應用自擬“重慶三峽庫區(qū)老年人口衛(wèi)生服務調查問卷”對社區(qū)衛(wèi)生服務利用及滿意度進行調查，原始資料進行核對、統(tǒng)一編碼后，用 Foxpro610 建立數(shù)據(jù)庫，錄入資料，用SPSS13.10軟件包對數(shù)據(jù)進行處理與分析。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 性別和年齡

調查對象中，男321人(51.9%)；女298人(48.1%)。隨著年齡的增加，老年人數(shù)量比例逐漸減少，60～64歲，65～69歲，70～74歲，75～79歲及80歲以上的各年齡段老年人口比例分別為30.2%，23.6%，22.1%，13.4%，10.7%。

2.1.2 文化程度、工作情況和婚姻狀況

在接受調查的老年人口中，文化程度以小學（40.5%）最多，其次為文盲（36.7%），然后是初中（14.5%），高中及中專以上所占比例最小（8.2%）。工作情況為無工作者居多（35.1%），務農（28.9%）次之，離退休占23.1%，從事家務和個體經(jīng)營的各占6.9%和6.0%。已婚老年人（74.8%）比例最高，其次為喪偶（22.8%），未婚、離婚及再婚老人比例很小（2.4%）。

2.2　身體健康狀況

2.2.1 慢性病患病狀況

男性慢性病患病率為61.7%，女性慢性病患病率為68.8%，均高于全國老年人慢性病患病率54%〔3〕。男性慢性病患病率前3位的疾病依次為：呼吸系統(tǒng)疾病（11.1%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病（10.8%）、肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病（10.8%）；女性慢性病患病率前3位的疾病依次為：循環(huán)系統(tǒng)疾病（15.3%）、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病（12.9%）和結締組織疾病及消化系統(tǒng)疾病（11.1%）。

2.2.2 生活自理能力

在接受調查的老年人中，生活自理有些困難的占18.4%，很困難3.9%，完全不能自理3.2%。

2.3 衛(wèi)生服務利用情況

2.3.1 主要就診機構

在社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院）就診的老年人口比例最大。見表1。表1 重慶三峽庫區(qū)619位老年人主要就診機構構成（略）

2.3.2 選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的主要原因

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的庫區(qū)老年人口中，因為就近方便的比例最大（55.6%），在所有調查對象中，有73.4%的庫區(qū)老年人家與最近社區(qū)衛(wèi)生服務機構的距離在1 km以內，有52.2%的庫區(qū)老年人從家中步行到最近社區(qū)衛(wèi)生服務機構的時間在15 min以內。另外，還有20.8%和14.3%的人分別因為價格低、醫(yī)保定點單位而到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。

2.3.3 對社區(qū)衛(wèi)生服務內容的了解情況

所有調查對象中，知曉上門出診服務的比例最大（48.8%），其次是醫(yī)保定點機構（36.7%）及電話咨詢（29.2%），而對針對老年人開設的家庭訪視（2.1%）、健康教育（7.8%）、慢性病管理（2.3%）、康復服務（1.9%）、建立健康檔案（2.7%）這5類服務了解甚少。

2.3.4 付費形式

調查結果顯示，自費是重慶三峽庫區(qū)老年人口付費的主要形式（43.5％），使用商業(yè)保險的極少（0.3％）。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務滿意情況

在619名被調查者中，有417人（67.4%）愿意利用社區(qū)衛(wèi)生服務，而202人（32.6%）不愿意使用社區(qū)衛(wèi)生服務。

2.4.1 對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意的地方

在愿意利用社區(qū)衛(wèi)生服務的417人中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務的原因主要有就近方便（94.2%）、服務態(tài)度好（48.0%）、醫(yī)療費用低（21.3%）、醫(yī)保定點單位（20.1%）。而因為服務內容多（2.9%）、手續(xù)簡便（8.9%）、治療連續(xù)性好（5.5%）、服務方式靈活（4.8%）而選擇的比例很低。

2.4.2 對社區(qū)衛(wèi)生服務不滿意的地方

庫區(qū)老年人口不滿社區(qū)衛(wèi)生服務的原因主要有四點：醫(yī)療費用高、技術水平低、收費不合理、設備環(huán)境差。見表2。表2 重慶三峽庫區(qū)老年人口對社區(qū)衛(wèi)生服務不滿意的原因（略）

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務機構雖已成為庫區(qū)老年人口就診的主要機構，但仍有相當一部分老年人不能方便地獲取社區(qū)衛(wèi)生服務。大部分的重慶三峽庫區(qū)老年人選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，主要是因為社區(qū)衛(wèi)生服務機構離家較近，能夠提供方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在本次調查中，73.4%的庫區(qū)老年人家與最近社區(qū)衛(wèi)生服務機構的距離在1 km以內，52.2%的老年人從家中步行到最近社區(qū)衛(wèi)生服務機構的時間在15 min以內，為老年人就近利用社區(qū)衛(wèi)生服務提供了條件。但是，調查顯示，還有26.8%的庫區(qū)老年人從家中步行到最近社區(qū)衛(wèi)生服務機構的時間在30 min以上，這可能跟老年人身體素質相對較弱、活動能力受到限制有關。要為這部分老年人提供便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務，可以采用定期家庭訪視、電話咨詢、上門出診等方式。

庫區(qū)老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務內容知曉率低，影響衛(wèi)生服務利用。老年人對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構針對老年人開設的家庭訪視、健康教育、慢性病管理、康復服務、建立健康檔案這5類服務基本不了解。一方面，雖然庫區(qū)老年人慢性病患病率較高，部分老年人生活自理能力已存在困難，但是由于他們文化水平較低，獲取信息途徑有限，也不知道如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務。往往只是在生病之后才會去就診，忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務的保健、預防、康復功能。另一方面，庫區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設還不完善，能夠提供這幾類服務的機構較少，也是原因之一。要解決這一問題，需要社區(qū)志愿者、社區(qū)醫(yī)護人員通過講座等各種方式普及老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務內容的了解；同時，也要逐步完善各個社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設，使它們具備提供這些服務的能力。

還有相當大部分的庫區(qū)老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務存在不滿。在調查的庫區(qū)老年人中，大約有1／3還是不愿意使用社區(qū)衛(wèi)生服務，絕大部分的老年人認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構收取醫(yī)療費用太高，這是因為庫區(qū)經(jīng)濟較為落后，有29.7%的庫區(qū)老年人沒有任何形式的醫(yī)療保險，完全自費醫(yī)療；大部分參加了社會醫(yī)療保險的老年人也反映很多衛(wèi)生服務支出是不能夠報銷的。因此，需要努力擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，為那些還沒有任何醫(yī)療保險的庫區(qū)老年人口提供保障，同時還應當將一些老年人的常見病、慢性病門診費用劃入醫(yī)療保險支付的范圍，這樣既可以提高老年人參保的積極性，也可以降低老年人使用社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)濟負擔。

還有一半多的庫區(qū)老年人不相信社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護人員的技術水平，在就醫(yī)時，他們要么選擇去大醫(yī)院，要么就去自己信得過的私人診所就醫(yī)。一方面，應該通過在職培訓、進修學習等方式不斷提高基層醫(yī)護人員的技術水平及職業(yè)素質，另一方面，也應當加強醫(yī)護人員和老年人之間的交流溝通，提高老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任，培養(yǎng)起老年人“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”的就醫(yī)理念。約有一半的庫區(qū)老年人認為社區(qū)衛(wèi)生服務收費不合理，很多老年人反映，社區(qū)衛(wèi)生服務機構收取藥品保管費等額外的費用，大大提高了就醫(yī)費用，所以他們寧愿在私人診所看病拿藥。要解決這一問題，就必須規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收費項目和標準，切實保護老年人利益。

設備環(huán)境差也是社區(qū)衛(wèi)生服務不能被庫區(qū)老年人認可的原因之一，這是由于庫區(qū)經(jīng)濟落后，衛(wèi)生資源總量不足、分配不均而引起的。政府應當適當加大對庫區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入，統(tǒng)籌發(fā)展各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展提供一個良好的平臺。

參考文獻

1 曾德國.三峽庫區(qū)農村移民安穩(wěn)致富的現(xiàn)狀與對策探討〔J〕.農業(yè)經(jīng)濟，2007；6：4115.

篇7

新農合可持續(xù)發(fā)展是我國社會主義新農村建設和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的內在需要，是不斷優(yōu)化和完善其系統(tǒng)結構和功能的過程。對此，本文綜合運用多學科經(jīng)典理論，探討新農合可持續(xù)發(fā)展的運行環(huán)境、目標、保障以及動態(tài)反饋與調控機制，并對其分析框架和調控過程進行剖析，進而構建了新農合可持續(xù)發(fā)展的運行體系。

關鍵詞：

新農合；可持續(xù)發(fā)展；運行體系

一、文獻回顧與本文拓展

（一）可持續(xù)發(fā)展“持續(xù)性”一詞最初由生態(tài)學家提出，即所謂的“生態(tài)持續(xù)性”（EcologicalSustainability），旨在強調森林、漁業(yè)、地下水等自然資源的再生與利用。1987年，世界環(huán)境及發(fā)展委員會（WCED）首次給出了“可持續(xù)發(fā)展”的定義：既滿足當代人的需求，又不對后代人滿足其需求的能力構成危害的發(fā)展[1]。“可持續(xù)發(fā)展”的提出實質是對唯經(jīng)濟增長傳統(tǒng)發(fā)展模式的深刻反思與批判，突出強調在公平性、持續(xù)性和共同性原則下經(jīng)濟效益、社會效益和生態(tài)效益三者并舉的生態(tài)型發(fā)展。上世紀90年代以來，“可持續(xù)發(fā)展”引起了社會、經(jīng)濟、科技、文化等領域理論界和實踐界的高度關注和積極實踐。

（二）新農合可持續(xù)發(fā)展的國內外研究新農合從2003年試點至今，大致經(jīng)歷了基本覆蓋階段(2003-2008年)、運行完善階段(2008-2012年)和機制創(chuàng)新可持續(xù)發(fā)展階段(2012年至今)，對緩解農民“因病致貧”“、因病返貧”發(fā)揮了重要作用。新農合可持續(xù)發(fā)展可以理解為在各個參與主體共同努力下，所有參合農民都能長久、公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，這與黨的十七大報告提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的奮斗目標一致。國外，特別是發(fā)達國家，鮮有采用合作醫(yī)療模式解決農村醫(yī)療衛(wèi)生問題的經(jīng)典范式。文獻查詢表明，國外對合作醫(yī)療問題的研究主要集中在農戶參合意愿及其影響因素、農村合作醫(yī)療保障模式及其改革兩個方面。前者有Akin（1981）、Gertle（r1987）、Mwabu（1993）、GuptaandTiongson（2002）關于就醫(yī)距離、患者年齡、受教育程度、性別及其他因素對個人參加醫(yī)療保險行為的影響研究。后者有世界銀行（1997）對中國以三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡為支撐的農村合作醫(yī)療制度、世界衛(wèi)生組織（2000）對泰國醫(yī)療保險健康卡制度所做的研究。國內關于農村合作醫(yī)療的研究較多，但關于新農合可持續(xù)發(fā)展的研究相對較少，主要集中在以下四個方面。一是公平性問題。解堊（2009）認為，新農合制度能否健康、可持續(xù)發(fā)展,關鍵在于其能否實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務的公平性[2]；袁輝（2010）提出，新農合繳費形式的不公平，地區(qū)補助的累退性，不同經(jīng)濟階層、不同地區(qū)農民接受醫(yī)療服務的不公平，影響了其可持續(xù)發(fā)展[3]。二是效率問題。魏來、張星伍（2008）提出，醫(yī)療機構之間缺乏競爭、成本軟約束等原因導致醫(yī)療機構低效率運行，使新農合基金難以發(fā)揮最大效益[4]。張廣科（2009）從風險分擔的角度定量分析了新農合制度效率，認為風險分擔機制不合理是導致基金使用效率最優(yōu)化和農民補償最大化難以實現(xiàn)的根本原因[5]。三是農民參合意愿及影響因素。趙曉強（2008）、瞿棟（2010）分別以反映醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性和可得性水平的變量、農民社會經(jīng)濟地位和人口學特征的變量為工具，分析了影響農民參合意愿的因素。四是創(chuàng)新模式研究。周建波等（2010）基于城鄉(xiāng)、區(qū)域經(jīng)濟差距拉大的背景，提出了以經(jīng)濟發(fā)展階段為基礎的多層次新農合醫(yī)療保障體系[6]；張洪等（2011）則提出一個非政府組織參與的新農合可持續(xù)發(fā)展模式[7]。

（三）本文的拓展目前的研究成果主要探討了新農合可持續(xù)發(fā)展的個別或部分影響因素，如效率、公平等，稍欠系統(tǒng)性和全局性。本文認為，新農合可持續(xù)發(fā)展是一項復雜的系統(tǒng)工程，其運行不僅要追求制度效率，也要注重制度公平，更要激活各個利益主體共同參與的內在動力，因此本文嘗試綜合運用可持續(xù)發(fā)展理論、利益相關者理論、危機管理理論等多學科經(jīng)典理論，結合社會主義新農村建設的時代背景，以運行體系為切入點，構建新農合可持續(xù)發(fā)展的運行框架，力圖在研究視野和理論基礎上有所突破，為制度決策者和操作者提供參考。

二、新農合可持續(xù)發(fā)展的運行環(huán)境

新農合可持續(xù)發(fā)展的運行環(huán)境主要由政策與法律環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境、資金環(huán)境、信息技術環(huán)境、社會文化環(huán)境等構成。各種環(huán)境相互影響、相互作用，從不同角度影響著新農合可持續(xù)發(fā)展。

（一）相關政策與法律環(huán)境當前我國農民的健康問題既非經(jīng)濟貧乏，也非能力缺失，而是健康權利的貧困，但健康權利貧困又源于制度貧困[8]。制度是國家法律法規(guī)和政策的具體化，用于規(guī)范與約束社會關系。政策體現(xiàn)了政府在法律法規(guī)基礎上的調控導向，激勵社會主體的行為。鑒于新農合的國家福利屬性和“共濟合約”本質，其可持續(xù)發(fā)展必然依賴以政策與法律為基礎的政治體制及其權力分配。新農合可持續(xù)發(fā)展的政策與法律法規(guī)的穩(wěn)定性、規(guī)范性和延續(xù)性，直接影響著政府、新農合經(jīng)辦機構、農民、醫(yī)療衛(wèi)生機構等參與主體的行為及其互動模式與邊界。因此，相關政策與法律體系是新農合可持續(xù)發(fā)展不可或缺的保障。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境新農合設計的初衷是讓農民病有所醫(yī)，避免因病致貧或因病返貧，在此基礎上實現(xiàn)更為深遠的諸如新農村建設、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展等目標。實現(xiàn)病有所醫(yī)的一個前提條件就是醫(yī)療衛(wèi)生服務的可獲得性。參合農民看病就醫(yī)必須得到相關定點醫(yī)療衛(wèi)生機構的專業(yè)服務才能實現(xiàn)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡的完善程度、經(jīng)營理念與價值觀念、農村醫(yī)療衛(wèi)生技術人員的配置狀況及服務能力都影響著新農合制度的運行效率和公平，進而影響著其可持續(xù)發(fā)展。

（三）資金環(huán)境資金對新農合可持續(xù)發(fā)展極其重要，“缺錢”正是傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度發(fā)展艱難曲折并最終瓦解的原因所在。新農合的資金管理包括資金籌集、資金保管和資金支付（報銷）三個基本環(huán)節(jié)。資金籌集的比例分擔與順序、資金保管的透明度與合理性、資金支付的前置條件與程序簡易程度等都是新農合可持續(xù)發(fā)展的重要影響因子。

（四）信息技術環(huán)境信息技術是指完成信息收集、存儲、加工、、傳送和利用等技術的總和[9]，是管理標準化、規(guī)范化的核心手段。新農合可持續(xù)發(fā)展必然是現(xiàn)代化、信息化的管理，參合農民基本資料、醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的信息管理，參與機構之間的即時信息共享，建立在遠程通信技術和計算機多媒體技術基礎上的農村遠程醫(yī)療服務以及系統(tǒng)運行過程的監(jiān)控等都是新農合可持續(xù)發(fā)展必不可少的支撐，而這些都建立在現(xiàn)代信息技術的基礎上。

（五）社會文化環(huán)境社會文化是指人們長期在特定空間內和社會環(huán)境下生活和互動過程中形成的信仰、價值觀念、風俗習慣、生活方式和倫理道德的總和[10]。社會文化對人類行為的影響是無形的。在新農合的可持續(xù)發(fā)展過程中，農民的健康態(tài)度、風險意識、誠信程度和醫(yī)療機構的價值觀念、道德情操以及經(jīng)辦機構工作人員的服務意識、服務態(tài)度等都與社會文化密切相關。

三、新農合可持續(xù)發(fā)展的運行目標

結合我國新農村建設的時代背景和新農合的實際運行情況，本文把新農合可持續(xù)發(fā)展的運行目標分為社會主義新農村建設視角下的新農合目標管理運行模式和利益相關者理論視角下的新農合管理體系。前者由要素目標和目標體系均衡構成，后者由新農合管理體系方案的設計、執(zhí)行以及管理目標的實現(xiàn)構成。

（一）社會主義新農村建設視角下的新農合目標管理社會主義新農村建設是指在社會主義制度下，以科學發(fā)展觀為指導，加快農村全面建設步伐，最終實現(xiàn)農村“生產發(fā)展、生活寬裕、鄉(xiāng)風文明、村容整潔和管理民主”的目標。新農合可持續(xù)發(fā)展旨在保障農民的基本醫(yī)療衛(wèi)生權利、防止農民陷入“病—貧—病”的惡性循環(huán)，進而保障農民在新農村建設中發(fā)揮主力軍作用。因此，新農合的可持續(xù)發(fā)展與新農村建設之間存在高度的內在耦合性（見附表）。新農合可持續(xù)發(fā)展無疑對新農村建設目標的實現(xiàn)具有促進作用。

（二）利益相關者理論視角下的新農合管理體系利益相關者利益相關者（Stakeholder）是指“能影響組織行為、決策、政策、活動或目標的人或團體，或是受組織行為、決策、政策、活動或目標影響的人或團體”[11]。利益相關者理論強調經(jīng)營管理者在進行管理活動時，要綜合平衡各個利益相關者的利益訴求。這里的“管理活動”實際是一種組織行為。新農合在本質上是一個互助互濟組織，其運行理應屬于組織行為。新農合可持續(xù)發(fā)展運行體系涉及農民、政府及其新農合經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構、醫(yī)藥產品制造商與提供商、慈善組織與個人、新聞媒體等諸多利益相關者，依照利益相關程度不同，可以分為三個群體，即核心利益群、戰(zhàn)略利益群與相關利益群。核心利益群是指與新農合有直接經(jīng)濟利益的相關者，主要包括農民、醫(yī)療機構及醫(yī)藥產品提供商與制造商。戰(zhàn)略利益群與新農合的關系沒有核心利益群那么直接，但其影響力同樣不可忽視，主要指政府和經(jīng)辦機構。相關利益群與新農合沒有直接利益關聯(lián)，但其行動同樣對新農合發(fā)展產生一定影響，主要有慈善組織、新聞媒介等。2.不同利益相關者的利益訴求及其均衡三個利益相關者群體在新農合可持續(xù)發(fā)展中的關注焦點和努力方向并非一致，對系統(tǒng)的影響方向和程度也有所差異。核心利益群的主要訴求是經(jīng)濟利益：農民通過出資參合，獲得新農合待遇資格，享受醫(yī)療衛(wèi)生服務并報銷規(guī)定的費用；醫(yī)療機構通過醫(yī)患交易和政府補貼獲得經(jīng)濟利益；醫(yī)藥產品制造商與提供商則通過與醫(yī)療機構的交易實現(xiàn)經(jīng)濟利益。作為戰(zhàn)略利益者的政府和新農合經(jīng)辦機構，關注焦點則是社會效益，即新農合對提高農民福祉、推進新農村建設等的作用。政府出資直接影響新農合運行，其制度與政策的供給和變遷也會對新農合可持續(xù)發(fā)展產生重大影響。經(jīng)辦機構在整個運行體系中既是“樞紐”又是“龍頭”，新農合所有結點都要與經(jīng)辦機構發(fā)生關系，經(jīng)辦機構自身既要統(tǒng)籌全局又要控制相關細節(jié)，是政府的“人”。相關利益群主要是社會公眾利益的關注者，慈善組織的捐助能直接增加新農合可支配基金，提高補償標準、報銷比例以及農民參合的預期效用，擴大制度運行的彈性邊界；新聞媒介的關注與監(jiān)管能擴大新農合的影響并使其運行機制更為陽光、健康。

四、新農合可持續(xù)發(fā)展的運行保障

新農合可持續(xù)發(fā)展建立在有效、可靠的保障機制上，通過資金、信息、物質等要素的交換與互動，實現(xiàn)不同利益相關者有機融合，進而使整個系統(tǒng)的目標與功能得以達成。

（一）政策法律保障經(jīng)過12年的實踐摸索，新農合運行的內在邏輯和分析框架已基本理順。我國2010年頒布的《社會保險法》規(guī)定：新農合的管理辦法，由國務院規(guī)定。因此，國務院應盡快組織衛(wèi)生計生、社保、農業(yè)等部門加快新農合立法步伐，使其運行“有法可依”。新農合立法既要為其規(guī)范運行提供保障，也要為其可持續(xù)發(fā)展提供支持，因此，應特別注意如下四點。一是立法本身應可持續(xù)，因此必須在綜合評估新農合運行現(xiàn)狀的基礎上，對農村發(fā)展趨勢作出科學判斷，為新農合制度可持續(xù)運行留出足夠空間。二是立法應保障制度運行可持續(xù)，促進長效籌資機制、內外監(jiān)督機制、公私醫(yī)療衛(wèi)生機構競爭機制的形成。三是立法應保障制度運行的公平性，解決等額籌資模式造成的垂直不公平問題、異地就醫(yī)困難造成的橫向不公平問題以及“以大病統(tǒng)籌為主”造成的參合農民受益不公平問題。四是立法應促進利益相關者共同參與的機制，如慈善組織參與籌資、新聞媒介參與監(jiān)督等。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系保障我國長期以來的城鄉(xiāng)分開治理模式和公共品供給差異化政策，造成了城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的“差序格局”。因此，政府相關部門要提高認識，加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，著力提高農村整體的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，真正實現(xiàn)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。具體而言，地方衛(wèi)生部門要嚴格專款專用，并充分利用社會各界力量，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基礎設施建設，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務硬件的供給；加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設,通過改善工作環(huán)境、提高生活待遇，吸引相關骨干醫(yī)生到農村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作；借鑒“大學生村官”模式，積極探索建設基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的可行途徑；定期組織基層公共衛(wèi)生人員的業(yè)務技能培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育，提高其服務質量和服務水平。

（三）資金保障新農合基金基本采用個人繳費、集體扶持和政府資助的三方籌集模式。但是在許多農村地區(qū)集體組織功能缺失的情況下，演變成農民繳納很小部分、政府資助絕大部分的兩方籌集模式，造成了地方財政不堪重負，動搖了新農合可持續(xù)發(fā)展的根基。因此，地方政府應制定切實有效的措施，加快農村新型集體經(jīng)濟組織建設，增強其發(fā)展活力和經(jīng)濟實力，補齊新農合籌資短板。要鼓勵和引導慈善組織積極參與新農合的資金籌集，拓展籌資渠道。探索將糧食生產補貼款作為參合資金的可靠方法，提高籌資效率、降低籌資成本。對資金的保管與支付，各地要嚴格按“專戶存儲、錢賬分離、封閉運行”的準則進行；探索新農合基金保值增值途徑，將單一的活期存款結構調整為“活期存款+定期存款”模式；規(guī)范報銷減免程序，降低農民的報銷成本。特別強調的是，資金籌集應遵循多方參與的原則，不能由政府獨攬，資金的保管與支付要強調公平，否則新農合就失去了可持續(xù)發(fā)展的基礎。

（四）信息技術保障國家2005年就出臺文件對新農合信息管理作了總體規(guī)劃和部署，要求實現(xiàn)新農合管理的信息化、數(shù)字化和科學化。但在具體實踐中，許多地區(qū)因領導重視不夠、人手欠缺、經(jīng)費投入不足等原因，新農合信息化管理的推進速度并不理想。為此，要盡快建成新農合信息化系統(tǒng)的國家級平臺，為地方新農合信息系統(tǒng)建設提供范式。地方衛(wèi)生計生部門要推動和完善本地區(qū)新農合信息系統(tǒng)建設；建立和完善含參合人員姓名、性別、身份證號、參合時間、就診情況等基本信息的數(shù)據(jù)庫；推行新農合“一卡通”模式，為參合農民的就診、轉診、結算提供便利。

（五）社會文化保障受中華民族諱疾忌醫(yī)傳統(tǒng)文化的影響，我國農民的自我保健意識比較淡薄，“小病拖、大病扛”的觀念在部分農民的思想中根深蒂固。因此，地方政府要通過政策宣講、參合受益農民現(xiàn)身說法等宣傳方式，逐步改變農民傳統(tǒng)落后的健康觀念，幫助農民樹立有病早醫(yī)、大病住院的醫(yī)療保健觀念和疾病風險分擔意識，從而切實提高其參合的積極性和主動性。一定程度上講，三方籌資模式使農民被動參與了新農合的“合作”，進而奠定了制度的群眾基礎。但要使農民的合作行為由被動變主動，民主參與和民主管理的意識必須覺醒，這既是社會主義新農村建設的要求，也是新農合可持續(xù)發(fā)展的內在要求。

五、新農合可持續(xù)發(fā)展的運行調控

（一）構建動態(tài)監(jiān)控機制，強化新農合可持續(xù)發(fā)展的運行監(jiān)控與其他典型市場相比，醫(yī)療保健市場更加復雜，單憑市場力量來操作是不夠的[12]。新農合涉及社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、農民群眾等多方利益，涉及面廣、關系復雜，加之醫(yī)患信息不對稱，容易誘發(fā)道德風險和逆向選擇[13]。因此，有必要由政府主導構建新農合可持續(xù)發(fā)展的動態(tài)監(jiān)控機制，強化其運行監(jiān)控。動態(tài)監(jiān)控機制包括內部監(jiān)控機制和外部監(jiān)控機制，內部監(jiān)控機制包括組織監(jiān)控和技術監(jiān)控，外部監(jiān)控機制包括公權力機關的監(jiān)控和其他社會利益相關者的監(jiān)控（見附圖）。組織監(jiān)控：地方衛(wèi)生計生部門組建容納不同利益相關者的新農合管理委員會，并選舉產生新農合業(yè)務執(zhí)行機構和內部監(jiān)督機構。技術監(jiān)控：地方衛(wèi)生計生部門將參合農民基本信息、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息、藥品和檢查費用信息以及醫(yī)療機構就診住院信息聯(lián)網(wǎng)共享，避免農民重復參合和報銷、醫(yī)療機構濫用藥和亂收費等行為。公權力機關的監(jiān)控：地方政府組織人大、監(jiān)察、司法、審計等公權力機關成立新農合可持續(xù)發(fā)展外部監(jiān)控工作小組，以專項檢查和重點抽查的形式加強對新農合運行體系重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保其健康持續(xù)發(fā)展。其他社會利益相關者的監(jiān)控：一方面，其他社會利益相關者要提高對新農合可持續(xù)發(fā)展的關注度；另一方面，地方政府要為其監(jiān)控職能的履行創(chuàng)造適宜環(huán)境，讓其以客觀、公正視角審視新農合運行中存在的問題，以便及時矯正。

（二）新農合可持續(xù)發(fā)展的危機管理我國新農合的運行具有寬地域性和跨周期性以及利益相關者眾多等特點，加上農村地區(qū)社會組織管理的松散性、文化環(huán)境的封閉性和農民群體的異質性等原因，新農合運行中不可避免會出現(xiàn)各種危機。因此建立起相應的危機管理機制，有利于新農合可持續(xù)發(fā)展。為此，地方政府要以衛(wèi)生計生部門為中心，組建由醫(yī)療衛(wèi)生機構、鎮(zhèn)村基層組織、參合農民代表、新聞媒介等利益相關者參與的新農合危機管理小組，以便在出現(xiàn)重大醫(yī)患糾紛、藥患糾紛等危機時，能快速地反應處理。強化醫(yī)療衛(wèi)生工作者、醫(yī)藥產品制造商以及農民群體的危機意識，從而奠定新農合運行中突發(fā)事件預警基礎，防患于未然。

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