骨盆修復的方法范文

導語：如何才能寫好一篇骨盆修復的方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 骨盆截肢

近二十年來，隨著骨盆腫瘤分區概念的提出，外科手術方法的進步，影像學技術的革新，各種骨盆重建方法的發展以及化療方案的改進，半骨盆內切除術的保肢手術已經成為治療骨盆腫瘤的主要方法［1～4］。半骨盆截肢術主要用于侵襲廣泛的骨盆惡性腫瘤，此外還偶爾用于肢體的毀損性創傷、難以控制的感染等［5］。由于半骨盆截肢術不可避免地會造成各種骨和軟組織缺損，正確合理地處理好這些缺損會降低術后并發癥的發生率、延長患者壽命以及改善患者的生活質量［6］。

既往對于半骨盆截肢術后的下肢都是作為廢棄物進行處理，而同時卻在為如何覆蓋骨盆部位的缺損而思考。盡管在臀大肌皮瓣和股四頭肌皮瓣之后發明了背闊肌和腹直肌皮瓣，但與此同時也給患者造成了更大的傷害。結合自身經驗和近些年來的文獻報道，作者發現，半骨盆截肢術后的廢棄下肢不僅能夠提供巨大的軟組織瓣對術后的軟組織缺損進行覆蓋，而且利用廢棄肢體的骨骼可以部分重建骨盆環，進而實現骨盆的穩定；并且可以重建坐骨結節，為患者佩戴假肢后實現功能的最大效應提供了可能。

1 軟組織再利用

1.1 骨盆惡性腫瘤行半骨盆截肢術術后軟組織缺損

骨盆惡性腫瘤不易早期發現，以至于患者就診時往往腫瘤巨大，要求切除范圍非常廣泛，部分只能通過實施半骨盆截肢手術而維持生命［1、7］。手術過程中，要求在正常組織范圍內將腫瘤廣泛完整地切除，不可避免地會產生軟組織缺損，有時這種軟組織缺損面積非常巨大。Sara等［8］報道半骨盆截肢術后軟組織缺損達23 cm×40 cm。有時術者為了盡可能多地保留軟組織而導致腫瘤切除范圍不夠，結果使得局部復發率很高。

而目前在骨盆腫瘤的綜合治療中，放療和化療占據了重要的地位。對于好發于骨盆的惡性腫瘤包括軟骨肉瘤、骨肉瘤等對放療或化療部分具有極強的敏感性，這對于延長患者壽命、改善患者生活質量是極其重要的。但是放療照射的同時，腫瘤周圍正常軟組織細胞生理功能發生改變，易產生組織缺血甚至壞死［9］。化療藥物目前尚不能完全實現腫瘤的靶向治療作用，在殺滅腫瘤細胞減少腫瘤血供的同時，對腫瘤周圍正常軟組織同樣存在著侵襲反應。由于這些原因，使得術中保留的腫瘤周圍正常軟組織更容易出現缺血和壞死。綜合這些原因，惡性腫瘤半骨盆截肢術后軟組織缺損是一個多因素的發生過程。

1.2 常規軟組織缺損的修復方法

骨盆惡性腫瘤行半骨盆截肢手術后，引起的各種軟組織缺損必須進行修復，這不僅是整個手術的必要組成部分，而且合理的軟組織重建方法對于改善患者生活質量、延長患者生命具有重要意義。目前用于半骨盆截肢術后軟組織重建的主要方法是后方皮瓣法（臀大肌皮瓣）和前方皮瓣法（股四頭肌皮瓣）［10］。前者主要由臀大肌構成，臀上血管負責血供，在能夠保留髂內血管的前提下，臀大肌皮瓣的壞死率為26%～80%［11］，這是后方皮瓣最常見的并發癥。當腫瘤侵及臀大肌或髂內血管而髂外血管完好時，便不能使用臀大肌皮瓣，此時股四頭肌皮瓣成為了一種替代方法。前方皮瓣利用股血管作為血供來源，半骨盆截肢術后將其縫合至后方殘存的軟組織上進而覆蓋缺損。

當骨盆腫瘤廣泛侵犯臀大肌和股四頭肌群或髂總血管受累，便不能利用鄰近組織進行修復。轉移皮瓣或游離皮瓣便又成了一種選擇，最常用的是腹直肌皮瓣和背闊肌皮瓣［10、12］。但是由于半骨盆截肢術后軟組織缺損往往巨大，這種轉移或游離皮瓣能夠提供的軟組織面積有限，限制了其使用；另外，這種皮瓣無疑會給患者在接受半骨盆截肢手術的同時造成更大的損傷。

1.3 利用廢棄肢體進行軟組織缺損修補

對于侵襲范圍非常廣泛的骨盆惡性腫瘤，其同側下肢以遠部分往往可以免受腫瘤侵及，這部分軟組織有著正常的血供和神經支配。在半骨盆截肢術后，可以利用這部分軟組織進行缺損的修復。時述山［13］和張功林［14］曾報道從截除肢體上切取復合軟組織瓣和游離皮瓣修復肢體殘端缺損；Sara等［8］對右臀部和股骨近端復發性血管肉瘤行半骨盆截肢術，術后軟組織缺損達23 cm×40 cm。他們首先予患者行膝關節離斷術，去除脛腓骨和足部骨骼，保留脛前和脛后血管以及所有的軟組織，獲得的皮瓣達32 cm×46 cm，成功修復了巨大的軟組織缺損。Butler等［15］利用大小腿連續剔骨皮瓣修復半骨盆截肢術后的軟組織缺損達1 155 cm2，該連續剔骨皮瓣通過腘動脈連接，術后只伴發了淋巴水腫，沒有發生皮瓣壞死(圖1)。

圖1廢棄下肢的連續型剔骨皮瓣

由于下肢主要由股動脈供養，在骨盆腫瘤侵犯髂外或股動脈時，大腿或小腿的剔骨皮瓣必須游離。在作半骨盆截肢軟組織缺損修補時，需要將健康的股（腘）動脈或脛后動脈與臀上動脈或髂動脈做端端或端側吻合。Templeton等［16］報道1例近端股骨高度惡性軟骨肉瘤在行半骨盆截肢術后，利用游離小腿剔骨皮瓣修復軟組織缺損，行腘血管與髂外血管端端吻合。Templeton同時還將部分腓骨橫行放置在軟組織缺損部位，這樣可以同時部分重建骨盆環的缺損。因為髂外血管的血供非常豐富，皮瓣發生壞死的幾率很低。

大腿或小腿的剔骨皮瓣具有豐富的血供和肌肉，可以充分實現半骨盆截肢術后軟組織重建消滅死腔，這對于半骨盆截肢手術具有重要意義［17］。一方面，豐富的軟組織可以降低軀干接觸面的應力，減少佩戴假肢后發生壓瘡等并發癥；另一方面，重建的豐富軟組織會減少腹疝的產生，使腹腔和盆腔內臟器維持在較為正常的位置。

2 骨骼再利用

2.1 半骨盆截肢術后的骨骼缺損

骨盆是連接軀干和下肢的骨性結構，人體重量由軀干經骨盆傳導至下肢。標準的半骨盆截肢手術需要將Enneking骨盆分區中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區完整切除，即自骶髂聯合耳狀面至恥骨聯合的整個髂骨、坐骨和恥骨都要切除，擴大的半骨盆截肢術還要將累及的骶骨同時切除［18］。半骨盆的缺失使得患者佩戴假肢時只能依靠肋骨和下胸部承重，此時患者使用假肢輔助站立和行走都很困難，也不能端坐。所以，如何重建骨盆環以改善患者生活質量，已成為腫瘤醫生和康復醫師共同面對的重大問題。

2.2 半骨盆截肢后骨盆環的一般重建方法

既往對于半骨盆截肢后的骨盆缺損，大多只是曠置，很少見有對其進行重建。對于侵及Enneking II區的骨盆惡性腫瘤，髖臼連同坐骨結節切除后骨盆承重功能將喪失，類似于半骨盆截肢術。此類缺損有多種重建方法，包括關節移位、自體/異體骨移植、鞍狀假體和人工骨盆假體重建等。Robert等［19］用異體骨重建髖臼周圍的 Ⅱ B期肉瘤切除后骨盆缺損，術后腫瘤復發率和重建失敗率均較高。Hoffmann等［20］對45例因腫瘤切除髖臼的患者進行隨訪發現，髖關節移位術治療的患者術后功能恢復最佳。Fawzi等［21］用鞍狀假體重建27例髖臼及部分恥骨切除后的骨盆缺損，術后盡管有一定的并發癥，但功能恢復優于半骨盆截肢。Satoshi等［22］對髖臼周圍腫瘤切除后的骨盆缺損用帶血管腓骨重建，術后腓骨與骨盆骨性愈合，患者可以行走，功能滿意。國內戴尅戎等［23］用快速原型技術制作人工半骨盆模型，在模型上模擬半骨盆切除并設計假體，用假體重建骨盆缺損，該方法短期效果優良。這些重建方法給我們啟示：是否可以重建半骨盆截肢患者的骨性缺損？使用何種簡便有效且符合國情的重建方法以改善患者的生活質量？

2.3 利用廢棄肢體骨骼進行骨盆環結構功能重建

自體骨修復骨缺損具有獨特的優勢：有生物活性，骨愈合快，無免疫反應。腓骨是修復骨缺損最常用的自體骨，股骨和脛骨為承重骨，一般情況下不能用于修復缺損。但半骨盆截肢后廢棄肢體的股骨和脛骨在明確無腫瘤灶存在時，可用來對骨盆缺損進行重建。戴國鋒等［24］在對左臀部惡性淋巴瘤患者行髂骨截肢術后利用股骨重建骨盆環，取得了很好的治療效果。Bramer等［25］在行半骨盆截肢后，利用所截肢體的下段股骨重建骨盆環，即把股骨近端固定于骶骨耳狀面，遠端固定在恥骨支上，以股骨髁替代坐骨結節(圖2)。由于是生物學重建，術后3個月即發生骨愈合。不僅恢復了骨盆的穩定和承重位點，而且患者術后可以方便地使用假肢行走，可以端坐，其功能結果類似于髖離斷手術，患者生活質量明顯高于未重建患者。這種利用廢棄肢體股骨重建半骨盆的方法簡便實用，不會顯著延長手術時間，內固定方法不復雜，理論上可以達到髖離斷術后的功能結果。作者在自己的研究中還發現，利用脛骨上段重建半骨盆也可以達到同樣的效果。將廢棄下肢干骺端松質骨磨成顆粒填充在骨連接處，可以加速骨融合。

3 小結

施行半骨盆截肢術主要是為了延長患者生命，手術過程中充分切除腫瘤是第一位的。對于侵襲腹腔和盆腔臟器的高度惡性腫瘤，骨科醫師應和普外科、泌尿科或婦產科醫師通力合作。在完整切除腫瘤的基礎上，如何減少術后并發癥以及改善患者生活質量也是手術本身的重要組成部分。半骨盆截肢術后軟組織缺損是一個不容忽視的重要難題，最低標準是實現覆蓋的問題，而高標準要求不僅實現基本的覆蓋，而且應使得軟組織豐厚、血供豐富并能夠耐磨耐壓，同時不能增加患者額外的創傷與痛苦。半骨盆截肢術后，前方或后方皮瓣多能實現軟組織覆蓋，但是并發癥發生率較高；在不能使用這兩種皮瓣的情況下，可考慮使用腹直肌皮瓣或背闊肌皮瓣，但是它們提供的軟組織面積有限，更重要的是會額外增加患者的創傷。從半骨盆截肢后的廢棄肢體上切取剔骨皮瓣進行軟組織缺損修復可以實現高標準的覆蓋要求。綜合迄今病例報道，這是一種簡便、實用、并發癥少的重建方法。既往對于半骨盆切除術后的骨性缺損不采用任何措施，這樣造成了如下一些缺點：①佩戴假肢時需要固定至胸廓，給患者生活帶來很多不便；②缺如的半側骨盆失去了坐骨結節，使得患者坐、躺的姿勢不能接近正常，更多地依賴于健側易產生其他并發癥；③半側骨盆的缺如使得腹腔和盆腔的臟器失去骨性阻擋，進而會發生移位甚至巨大腹疝。利用廢棄肢體的骨骼重建半骨盆切除術后的骨性缺損可以克服以上的缺點，并且這種重建方法固定簡單，不會增加手術風險程度，理論上其功能可等同于髖關節離斷術（圖2）。

圖2利用廢棄肢體股骨下段重建骨盆環

剔骨皮瓣修復半骨盆截肢術后的軟組織缺損具有獨特的優勢，但是在使用過程中需要注意以下方面：首先對于游離型剔骨皮瓣應減少缺血時間，在行半骨盆切除同時應切取皮瓣，并低溫保存；其次應合理設計皮瓣形狀，使其和骨盆周圍組織缺損相匹配；再次是要注意淋巴水腫、感染等并發癥［26、27］。剔骨皮瓣業已使用于上肢和足趾手指，成為了一種應用范圍非常廣泛的軟組織重建方法。由于半骨盆切除術后重建骨性缺損優點顯著，目前作者正在研究如何從廢棄的下肢上切取復合組織瓣同時修復半骨盆切除術后的骨和軟組織缺損。

參考文獻

［1］ Mankin HJ， Hornicek FJ， Temple HT，et al. Malignant tumors of the pelvis［J］. Clin Orthop Relat Res，2004，425:212-217.

［2］ Delloye C， Banse X， Brichard B，et al. Pelvic reconstruction with a structural pelvic allograft after resection of a malignant bone tumor［J］.J Bone Joit Surg Am，2007，89:579-587.

［3］ Ozaki T， Flege S， Kevric M，et al. Osteosarcoma of the pelvis: experience of the cooperative osteosarcoma study group［J］. J Clin Oncol，2003，21:224-241.

［4］ Bruns J， Luessenhop SL， Dahmensen G. Internal hemipelvectomy and endoprosthetic pelvic replacement: long-term follow-up results［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1997，116:27-31.

［5］ Masterson EL， Davis AM， Wunder JS， et al. Hindquarter amputation for pelvic tumors［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，350: 187-194.

［6］ Hillmann A， Hoffmann C， Gosheger G，et al. Tumors of the pelvis: complications after reconstruction［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2003，123: 340-344.

［7］ Carter SR， Eastwood DM， Grimer RJ，et al. Hindquarter amputation for tumours of the musculoskeletal system［J］.J Bone Joint Surg Br，1990，72:490-493.

［8］ Sara T， Kour AK， De SD，et al. Wound cover in a hindquarter amputation with a free flap from the amputated limb［J］.Clin Orthop Relat Res，1994， 304:248-251.

［9］ Hoekstra HJ， Sindelar WF， Szabo BG， et al.Hemipelvectomy and intraoperative radiotherapy for bone and soft tissue sarcomas of the pelvic girdle［J］. Radiot Oncol，1995，37:160-163.

［10］Knox K， Bitzos I， Granick M，et al.Immediate reconstruction of oncologic hemipelvectomy defects［J］. Ann Plast Surg，2006，57:184-189.

［11］Apffelstaedt JP， Driscoll DL， Spellman JE，et al. Complications and outcome of external hemipelvectomy in the management of pelvic tumors［J］. Ann Surg Oncol，1996， 3:304-309.

［12］Temple WJ， Mnaymneh W， Ketcham AS. The total thigh and rectus abdominis myocutaneous flap for closure of extensive hemipelvectomy defects［J］. Cancer，1982， 50: 2524-2528.

［13］時述山，李自立，王仁潤，等.用截除肢體復合軟組織瓣修復截肢殘端缺損［J］.中華骨科雜志， 1994， 14:416-419.

［14］張功林，葛寶豐，荊浩，等.從創傷性截肢切取游離皮瓣修復肢體殘端［J］.中華整形外科雜志， 2001， 17:46-47.

［15］Butler CE. Reconstruction of an extensive hemipelvectomy defect using a pedicled upper and lower leg incontinuity fillet flap［J］. Plast Reconstr Surg，2002，109:1060-1065.

［16］Templeton KJ， Toby EB. Free filet flap［J］.Clin Orthop Relat Res，2001， 385: 182 -185.

［17］Ross DA， Lohman RF， Kroll SS，et al. Soft tissue reconstruction following hemipelvectomy［J］. Am J Surg，1998， 176:25-29.

［18］Enneking WF， Spanier SS， Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma［J］. Clin Orthop，1980，153: 106-120.

［19］Robert SB， Aillen MD， Jay SW，et al. Allograft reconstruction of the acetabulum after resection of stage-IIB sarcoma. Intermediate-term results［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79:1663-1674.

［20］Hoffmann C， Gosheger G， Gebert C，et al. Functional results and quality of life after treatment of pelvic sarcomas involving the acetabulum［J］. J Bone Joint Surg Am，2006，88: 575-582.

［21］Fawzi A， Gordon PB， Robert ET， et al.Outcome after pelvic sarcoma resection reconstructed with saddle prosthesis［J］. Clin Orthop Relat Res，2005，438: 36-41.

［22］Satoshi N， Masamichi U， Takuro W. Reconstruction and limb salvage using a free vascularised fibular graft for periacetabular malignant bone tumours［J］. J Bone Joint Surg Br，2000，82: 1121-1124.

［23］戴尅戎，朱振安，孫月華，等. 計算機輔助個體化人工半骨盆的設計與應用［J］.中華骨科雜志，2005，25:258-262.

［24］戴國鋒，王永惕，鄭燕平.經髂骨截肢股骨重建骨盆環［J］.山東醫藥，1995，35:1.

［25］Bramer J， Taminiau A. Reconstruction of the pelvic ring with an autograft after hindquarter amputation［J］. Acta Orthopaedica，2005，76:453-454.

篇2

方法：對50例創傷骨科患者臨床的一些資料進行回顧性分析。

結果：比較觀察組與對照組的術中失血量、手術時間、并發癥及死亡率，前者明顯降低，運用統計學對此進行分析，P

結論：外固定架在創傷骨科患者中的臨床療效非常確切，醫學上的應用前景十分光明。

關鍵詞：外固定架創傷骨科療效

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0216-01

外固定技術治療肢體骨折在臨床上已經運用了很多年，但它還是有一定的局限性，那就是無法一起覆蓋伴有感染的開放性骨折、皮膚缺損、嚴重骨折、粉碎性骨折、多發性骨折等。對那些病情比較嚴重的創傷骨折患者來說，骨折之后采用外固定架進行暫時性的固定，不但操作簡單、便捷、快速，而且可以給患者一定的復蘇時間，方便患者選擇合適的日期再進行計劃手術，來修復非致命性的創傷。本組資料對50例創傷骨科患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下：

1臨床資料

在2010年6月～2012年6月期間收集重型骨盆骨折患者50例，并以此作為觀察組，行外固定架-損傷控制性手術治療，其中男22例，女28例，年齡是20～59歲，平均年齡為36.8歲；致傷的原因：因交通事故受傷的為29例，從高處墜落受傷的為10例，因工受傷的為6例，因生活意外受傷的為5例。選擇同期未進行過這項治療的重型骨盆骨折患者50例來作為對照組，其中男29例，女21例，年齡21～58歲，平均年齡為35.8歲；致傷的原因：因交通事故受傷的為25例，從高處墜落受傷的為12例，因工受傷的為9例，因生活意外受傷的為4例；運用統計學對兩組的性別、年齡、病情、致傷原因等進行分析，P>0.05無明顯差異性。

2方法

對照組50例患者采用常規治療方法，即切開復位內固定。觀察組50例患者行外固定架-損傷控制性手術治療，術前對所有患者的傷情進行仔細的評估，并且對骨折采取臨時性的固定；在局部麻醉下分別切開顯露兩側髂嵴，然后把每側髂前上棘后的3cm和6cm的髂嵴正中處作為進釘點，從而對髂骨外板進行適度的剝離，并以此作為參照。接著采用閉合復位或者結合下肢骨牽引，進行骨折復位，以此來恢復骨盆的容積，最后鎖定連桿并且同時完成固定。完成這些步驟后，緊接著使患者復蘇并進行重癥監護，維持水電解質、酸堿平衡；待患者一般情況較為穩定之后，骨折修復及康復治療就可以進行了。

3討論

那些嚴重的多發性骨折或粉碎骨折合并多發創傷的危重患者一般情況下都不好承受較為復雜的、時間也較長的大手術，所以在創傷的早期對此類患者實施一些簡單、有效、損傷相對又較小的應急手術，就可以起到抑制病情進一步發展的功效，從而也對患者生命體征起到穩定的作用，快速、有效地止住血，減少骨折并發癥，避免病情惡化。現在醫學界一般都這樣認為，對那些創傷骨科較為嚴重的患者來說，實施外固定架-損傷控制性手術（DCS）是極其必要的，這種術式所公認的適應證就是“致死三聯征”的出現。外固定架有一系列的優點，例如剛度的可調性、生物力學性能的穩定可靠、配套螺釘的固定穩定性好、結構簡單，容易操作、生物相容性好，并且方便手術之后對軟組織創面及傷口的換藥和護理。

外固定治療外傷骨折具有下面的一些優點：第一，外固定支架固定的堅強可靠，能早期恢復骨折肢體的完整性，從而最大限度地減少切開復位和固定中破壞皮膚、軟組織，出血也能減少，在復位職后也能對損傷局部的血供進行改善，最終有利于骨折的愈合。第二，由于外固定支架的彈性固定符合骨的生物力學特性，它能在骨折斷端縱軸方向產生自然應力，還能在不破壞骨折斷端的軟組織及骨膜的同時跨越骨折斷端，有助于建立骨折斷端血運，骨痂也容易形成，骨折因此也較容易愈合。第三，有利于患者早期鍛煉關節，最大程度的減少關節功能障礙的發生。第四，外固定支架在固定器上有很多優點，像很多個方向的自由度，可以交叉，水平或者多個平面可以在固定情況下完成牽引，加壓各種角度的固定、支撐負重作用，糾正骨折端的旋轉和短縮的狀況等。第五，這項手術操作起來很容易，手術時間也是比較短，創傷也很小，而且減少了術中出血及骨膜神經的損傷幾率，有利于骨折的愈合，從而在一定情況下減少了骨不連或骨折延退愈合的發生率。而且，該方法術后X線片復查，一旦被發現骨折端復位得不滿意，仍舊可以對此進行調整。根據這組的治療結果，外固定架應用于小兒外傷骨折首先可以取得確切外固定，防止骨折斷端移位，與此同時縱向牽引可以在骨折斷端縱向產生一定的應力，有助骨折愈合，因此治療的效果優于其他的治療方法是顯而易見的，而且這個手術操作起來難度較小、創傷較小、并發癥少，比較適宜于在基層醫院展開。

骨盆骨折，特別是不穩定型骨盆骨折，大多是由于高能直接暴力引起的，其組織損傷也是廣泛、嚴重的，經常會因為大出血難以控制而導致死亡。骨盆外固定架能夠以較小的創傷在較短的時間內對骨盆進行穩定，以便更好地對復蘇早期的創傷控制進行實施。創傷骨科修復中應用外固定支架行DCS治療最常適用于病情已處于危重期的骨盆骨折和股骨干骨折。不論怎樣，外固定架的應用在創傷骨科的發展史上都是一個里程碑，在創傷骨科修復領域上也是意義重大。本組資料中，對觀察組與對照組的術中失血量、手術時間、并發癥及死亡率進行比較，前者明顯降低，經統計學分析，P

參考文獻

[1]劉利民，雍宜民.不穩定型骨盆骨折骨外固定技術的應用[J].中華創傷雜志，2000，16（1）：10-13

[2]魯海江，鎮萬新.外固定支架-行損傷控制性治療在創傷骨科修復中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（26）：4874-4877

[3]王雷，蔣電明.骨傷控制骨科的理論與實踐[J].創傷外科雜志，2006，8（6）：561

篇3

[關鍵詞] 骨盆內移截骨術；Perthes病；遠期療效

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）06（c）-0061-02

兒童股骨頭缺血性壞死又稱Perthes病，多發生于4～8歲，男孩多見，是一種可治愈的自限性疾病，由不同原因引起的股骨頭血運障礙而導致骨細胞、骨髓造血細胞的病理過程。臨床醫學認為，自限性是指股骨頭壞死、塌陷到自行修復的過程，病程一般為2～3年[1]。由于壞死股骨頭在修復過程中，股骨頭、股骨頸會繼發性增大增粗，如果不及時采取措施限制，最終會導致股骨頭和股骨頸嚴重畸形。為探討Chiari骨盆內移截骨術治療兒童Perthes病的遠期療效，該院對2011年5月―2012年10月間收治的72例Perthes病患兒采取Chiari骨盆內移截骨術治療后經隨訪療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科采用Chiari骨盆內移截骨術治療的72例Perthes病患兒作為研究對象，男58例，女24例，年齡范圍5～12歲，其中單側63例，雙側9例。

1.2 手術方法

按照Catterall分型[2]： II期14例，III期26例，IV期18例，均采用Chiari骨盆內移截骨術治療，術后給與髖關節石膏固定6周，術后均隨訪3～6年。

1.3 療效評估

隨訪時采用Mckay髖關節功能評定標準[1]， 詢問有無髖關節疼痛、跛行，檢查髖節活動程度以及單足站立試驗（Trendelenburg征），髖不痛、無跛行， 髖關節活動正常（優）；髖不疼，稍跛行，髖關節活動稍受限（良）；髖痛， 跛行， 髖關節活動明顯受限且Trendelenburg征（+）（差）。常規行手術前后正位骨盆拍片檢查， 測量垢高比，髖臼指數、髖臼覆蓋率變化， 觀察Shtenton線是否連續以及比較術后雙髖關節負重力矩的改變。X 線片依據Stulberg 分級標準評估[2]，將Perthes病的遠期療效評估分為5級：Ⅰ級為正常的球形髖關節；Ⅱ級為伴有髖增大、股骨頸變短或者髖臼變淺；III級股骨頭變成卵圓形，在髖關節正位片和蛙式側位片股骨頭輪廓保持Mose同心圓的偏差在2 mm以內；Ⅳ級股骨頭和髖臼仍相匹配，但股骨頭外形已經變的橢圓，至少1/3的股骨頭輪廓扁平化，或者至少1 cm的股骨頭輪廓扁平化；Ⅴ級股骨頭扁平，髖臼形態正常，但股骨頭和髖臼不匹配。

1.4 統計方法

采用SPPS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后髖關節功能恢復情況

術后髖關節功能評定優占88.89%，良占9.72%，尚可者占4.17%，優良率達98.61%，術后恢復明顯。見表1。

表1 術后髖關節功能恢復情況[n（%）]

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2.2 術后髖關節功能恢復及手術前后X線片比較情況

術后髖關節功能優良率達98.61%，手術前后X線片比較，骺高比、髖臼覆蓋率手術前后差異有統計學意義（P

3 討論

Perthes病是兒童時期特發的一種股骨頭壞死疾病，是小兒骨科較常見和髖關節疾病之一，其臨床表現主要為跛行和髖關節疼痛，在疾病的活動期股骨頭部分或全部壞死逐漸發展至畸形，隨后骨骺端新的骨結構形成而自愈。如果不控制病情繼續惡化，最終導致股骨頸變寬，髖臼發育不良而形成早期骨性關節炎，就必須進行全髖關節置換。臨床上所采用的各種治療方法，其目的是為了消除影響骨骺發育和塑型而制造一個不利因素，以便預防或減輕股骨頭繼發成畸形及骨性關節炎，讓其順利完成自限性過程。對Perthes病的治療應早期給與積極的干預措施，其手術治療是最重要的一種方法。

Chiari骨盆截骨術的基本原理[3]主要是在髖關節囊與股直肌反折頭處以外低內高，切斷從髂前下棘下方到坐骨大切跡髂骨的內外板，內移下端髂骨，使缺血壞死的股骨頭讓髂骨上端骨面完全覆蓋，讓股骨頭在人工制造的髖臼內磨造塑形；其治療目的是讓變形的股骨頭被容納在髖臼內達到一定的深度，使股骨頭上的壓力平衡，并讓其接受髖臼的磨造塑形，增強其修復能力。研究證明[4-5]，股骨頭在髖臼包容下進行塑形，可得到良好的功能恢復，達到包容下的負重治療。

目前，兒童Perthes病的病因仍然不明，但多數臨床資料研究證明，兒童Perthes病的主要致病因素是股骨頭血運障礙，引起組織病理學的改變[6-10]。該文采用手術包容療法Chiari骨盆截骨術治療兒童Perthes病結果顯示：術后髖關節功能優良率達98.61%，手術前后X 線片比較，骺高比、髖臼覆蓋率手術前后差異有統計學意義（P

綜上所述，由于Perthes病的病因不明確，變異較大，所以應對患兒的年齡、疾病發展階段、臨床表現及影像學檢查等進行綜合分析，選擇最科學、效果最好、創傷最小的治療方法。無論是保守治療還是手術治療，其目的都是為了防止股骨頭的變形，阻止最終繼發畸形和髖關節骨性關節炎。在治療時應該由經驗豐富的兒童骨科醫生對患兒進行綜合評估并制定治療方案。

[參考文獻]

[1] 徐敏，鵬，彭丹，等.兒童股骨頭缺血性壞死[J]. 國際病理科學與臨床雜志，2010，30（2）：166-170.

[2] 李亞洲，王漢林.三聯骨盆截骨治療兒童股骨頭缺血性壞死[J]. 中國矯形外科雜志志，2010，18（5）：396-397.

[3] 吳敏，肖玉周，周建生，等.帶旋髂深血管蒂骨膜瓣植入治療兒童Perthes 病的遠期療效分[J].析蚌埠醫學院學報，2012，37（10）：1171-1173.

[4] 任德勝，熊斌，王保利，等.改良Chiari髂骨截骨組合術治療兒童Perthes病的手術時機與療效評定標準[J].中華骨科雜志， 2009，29（11）：1043-1047.

[5] 馮興義，付志厚.兒童Perthes病的手術治療進展[J].山東醫藥，2011，51（10）：113-114.

[6] 夏永杰，李明.兒童Perthes病的手術治療現狀重慶醫學[J].2009，38（9）：1118-1120.

[7] 許益文，李明，張德文，等.改良Salter三聯截骨治療兒童Perthes病[J].2009，38（22）：2860-2862.

[8] 楊，張建立，王旺 .經前外側入路髖臼周圍三聯截骨術在兒童髖關節疾病中的應用[J].臨床小兒外科雜志， 2012，11（3）：171-173，195.

[9] 楊， 楊建平， 蔡少華， 等. 骨盆內移截骨術治療大齡兒童Perthes病的長期隨訪研究[J]. 中華骨科雜志， 2006， 26（12）： 838-841.

篇4

【關鍵詞】骨折骨盆；內固定術；外固定支架；骶髂螺釘

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0080-01

隨著交通運輸業和建筑業的迅速發展，車禍外傷或墜落傷導致骨盆骨折患者不斷增加。垂直不穩定骨盆骨折為重度骨盆骨折，是骨科嚴重創傷之一，患者多伴有大量出血，嚴重者引起失血性休克。嚴重影響患者的生命安全[1]。本院2012年6月～2013年6月期間骨科對18例垂直不穩定骨盆骨折患者采用經皮切開復位內固定結合外固定支架治療，取得顯著效果，現將臨床資料報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，其中男13例，女5例，年齡35～67歲，平均51歲。骨折原因：車禍5例，撞擊傷3例，高空墜落3例，擠壓傷2例，砸傷5例。骨折按Tile分類：B型5例，C1型13例。合并損傷：休克2例、顱腦損傷3例、尿道及膀胱損傷2例、腸道損傷1例，陰道損傷1例、顱腦損傷4例、神經損傷2例、四肢多發性骨折1例、其他部位骨折2例。傷后至手術時間1～3天。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

建立靜脈通道給予快速輸液，緊急輸血輸血量900～2500ml，平均1200ml，以快速補充血容量。實驗室檢查及交叉配血，留置尿管。常規進行影像學檢查：拍攝骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎正、側位 X 線片。CT掃描掃描進一步明確骨盆骨折類型。早期給予抗休克治療，積極處理嚴重合并傷。必要時可行患肢股骨髁上牽引，骨盆兜懸吊，重量適宜。

1.2.2 手術方法

患者俯臥于手術臺上，行氣管插管、全麻或連續硬膜外麻醉，鋪消毒巾。患側下肢牽引，擺好C臂機并妥善固定。復位固定骨盆后環后，再行復位固定骨盆前環。選擇髂后上棘下方外側2～3cm處進入骶髂螺釘，切開1～2cm小口，再鈍性分離至髂骨，在C臂機透視下定位，自30～45°角將導針打入S1椎體后，沿導針方向緩慢擰入1枚Ф7.3mm空心螺釘，通過C 臂機檢查骨折矯正效果。恥骨聯合脫位及恥骨上下支骨折者采用外固定支架糾正修復骨盆殘余移位；C3型患者髖臼骨折行內固定治療[2]。手術時間平均1.5～3小時，輸血量：500-1300ml。

1.2.3 術后護理

術后常規給予抗生素5～7d以預防感染。切口放置引流管，保留48～72h，操作或翻身、按摩時，避免引流管壓迫、折疊和脫落。術后3d進行主動或被動功能鍛煉，1周后可取坐位或半臥位，術后2-4周可下床試坐輪椅鍛煉，術后4周可自行活動或拄拐慢走，術后6～8周可鍛煉逐漸負重行走，12～14周可棄拐獨立行走，逐漸增加骨盆活動能力，促進術后恢復。

1.3 評判標準

按照Matta影像學評價標準[3]，根據骨盆平片測量術后骨盆分離移位的最大距離：優：≤4mm；良：5～9mm；中：10～20mm；差：≥20mm。

采用Majeed功能評分系統[4]評分內容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立等五個方面：優：85～100分；良：70～84分析；中：55～69，差：

2 結果

本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月。按照Matta標準影像學評分：優12例，中6例，骨折均達到愈合。采用Majeed評分系統功能評分：優12例，良5例，可1例。術后6個月仍有輕、中度疼痛者3例，生活工作正常13例，未出現骨盆斷裂、螺釘松動等不良現象。生活質量評價：16例患者表示正常。

3 討論

不穩定性骨盆骨折多引發大出血和嚴重休克，是傷后嚴重致死原因。臨床治療骨盆骨折多進行早期抗休克、感染、行外固定架固定，一是保持骨盆功能，防止進一步出血，二是預防腹腔和盆腔臟器二次受損。早期即行大重量牽引，牽引重量一般為8～15kg，牽引時間8～12周，以有效糾正骨盆垂直移位，等患者狀態和生命體征穩定后，再行骨盆內固定，維持骨盆前后環穩定。外固定器主要應用于前后暴力致傷的骨盆骨折，尤其適用于開放性損傷，也被作為治療垂直不穩定骨盆骨折的一種暫時固定[5]。外固定支架能早期復位、固定骨盆骨折，迅速恢復血流動力學，對C型患者采用經皮螺釘內固定聯合外固定支架對于垂直不穩定骨折具有較好復位作用，本組采用小切口復位后，經皮螺釘內固定聯合外固定支架治療B型及C1型骨盆骨折，取得滿意的臨床效果。術后恢復快，無并發癥發生，患者能正常工作生活。總之，經皮內固定結合外固定支架治療垂直骨盆骨折手術具有創傷小，出血少，骨折恢復快，是臨床首選治療垂直骨盆骨折的手術方法。

參考文獻

[1]魏霞，沈惠良，劉利民，等.外固定支架結合鎖定加壓鋼板治療不穩定骨盆骨折的護理.護理學雜志，2010 ，25 （22）： 93-94.

篇5

1.B1型 單向或雙向“翻書樣”損傷。“翻書樣”損傷的常見機制是前后方向暴力對骨盆的擠壓或通過髖關節的外旋暴力，在外力作用下恥骨聯合分離，骨盆向外旋轉打開，像翻開一本書一樣。在骨盆骨折中，可見到一系列損傷：暴力初始作用于恥骨聯合處，使纖維軟骨或恥骨支骨折，外力繼續作用使盆底撕裂，單側或雙側骶髂前韌帶撕裂，但骶髂后韌帶完整而維持垂直穩定性。前后擠壓暴力所致損傷中可有髂骨骨折而非骶髂前韌帶損傷，恥骨支骨折移位而非恥骨聯合分離。在X線平片上恥骨聯合分離較少并不是表明骨盆環是穩定的；有時外旋暴力可超過骶髂后韌帶的彈性強度而造成松弛，形成半骨盆不穩。在臨床上，必須仔細檢查骶髂后韌帶復合體的強度，嚴格地講，有此韌帶復合體的損傷不屬B型損傷，而屬不穩定的C型損傷。在山東省立醫院創傷骨科收治的約198例骨盆骨折(包括髖臼骨折)病例中，此類情況有3例，約占1.5%，此類患者從X線平片)上看，其骶髂關節并無明顯的分離、移位，但在查體時，骨盆的擠壓分離征(+)，CT的三維重建圖像可見骶髂關節有外旋移位，對此類骨盆骨折應按C型處理。

(1)“翻書樣”損傷的各種情況 “翻書樣”損傷應做出精確診斷，此型損傷可發生于單側或雙側；恥骨聯合分離較輕微(小于2.5cm)或較嚴重(大于2.5cm)，單側型歸為B1型。骶髂關節的損傷實際上是骶髂前韌帶的撕裂；有時骨盆后環的損傷也可發生，如骶骨骨折，髂骨骨折或骨折伴骶髂關節分離。

(2)“翻書樣”損傷的處理 處理方法的前提是正確的分型。首先考慮因素是恥骨聯合分離的寬度，為便于診斷，“翻書樣”損傷可分為兩組：①I組：小于2.5cm的恥骨聯合分離。恥骨聯合分離小于2.5cm時，盆底膈的韌帶、纖維組織通常是完整的，骶髂前韌帶也多完整，后環損傷可為單側也可為雙側，一般情況是骶髂關節前方分離。外力作用于恥骨聯合后消失，盆底膈組織能保存完整，恥骨聯合分離較小。實驗表明，在骶髂韌帶完整、盆底組織完整時，恥骨聯合分離大多小于2.5cm。在此類損傷中，因外力相對較弱，所以臟器損傷、大出血等并發癥少見。恥骨支骨折但移位較輕的患者，可采用非手術療法，預后常較滿意，恥骨支骨折多能愈合。實驗表明，當骨盆后環完整，在雙側內向擠壓力作用下，恥骨聯合能閉合。某些此類骨折的患者，可遺留持續的、明顯的恥骨區疼痛，行走無力。恥骨骨折的修復反應可有異位骨化、大量骨痂形成。單側或雙側后環損傷，很少有手術適應證，經非手術治療多可治愈。②Ⅱ組：大于2.5cm的恥骨聯合分離。若有移位明顯的恥骨支骨折，其后環損傷無論是單側的還是雙側的，醫生應考慮到盆底膈的損傷，包括骶髂前韌帶、骶棘韌帶。在“翻書樣”損傷中，髂后上棘與骶骨間有韌帶相連，若外力至此處作用消失，而骶髂后韌帶完整，此時骶骨與髂后上棘間為旋轉不穩定、垂直穩定。此類損傷有復位成功的希望。外旋型損傷、前后擠壓型損傷中，盆底膈損傷、大出血、臟器損傷較常見，早期復位有利于骨盆的止血，以防治失血性休克、貧血；復位后，骨盆容積減小，可使出血量減少。

(3)非手術療法 ①骨盆兜：前后擠壓型損傷是惟一的、可合理應用骨盆兜處理的骨盆骨折，通過懸吊的力量可使分離的恥骨聯合閉合，維持使用至前環的韌帶、纖維軟骨愈合，即可取得滿意療效。但使用骨盆兜需6～12周，這給患者或護理者都帶來很大困難和不便，所以現在較少使用。使用時應定時翻身，以防發生褥瘡。山東省立醫院創傷骨科在90年代前多應用此法，因其并發癥較多，隨著治療觀念、治療技術的進步，山東省立醫院創傷骨科已基本不用此法。

②髖人字石膏：完整的髖人字石膏可維持下肢內旋位，利于維持恥骨聯合復位。條件局限、邊遠地區、戰爭期間等情況下可選擇此法，若應用得當可取得預期效果。其不足之處是長期臥床、不舒適，所以現在很少有人愿意接受此方法。

(4)手術方法 有兩種方法來復位固定恥骨聯合分離，即內固定和外固定架，但每種方法都有適應證和禁忌證。①外固定架：采用外固定架是一種復位恥骨聯合分離的安全有效的方法。大量的生物力學研究表明：外固定架對于此類骨盆損傷可提供充分的穩定作用，并可早期行走而無骨折移位的風險。外固定目的是穩定前環，由于后環是穩定的，所以骨盆環是穩定的。安放好外固定螺釘后，可利用外固定架上之橫桿使分離的骨盆復位，若患者能耐受一定程度的疼痛，可早期下地部分負重；外固定架需維持至恥骨聯合處愈合，平均需要8～12周。對此類損傷，若無探查手術指征，則外固定架安全、簡單、有效，應為首選方法。其禁忌證有：骨折線經過髂骨翼或髂棘。若前環骨折線較多，安放操作時，有可能穿過骨折線而使閉合骨折轉變為有限開放骨折，此時應選擇切開復位內固定。經8周左右，估計恥骨聯合、髂骨充分愈合后，才可去除外固定架；為了觀察骨盆的穩定性，應先松開橫桿，拍骨盆前后位、出口位、入口位等位置的X線平片，若發現不穩定情況，應調整、旋緊橫桿，再維持4～6周或更長時間；若無不穩定情況，則去除外固定架。②內固定：通過切開復位內固定同樣可使骨盆環穩定，但不是必須的，因為有時保守治療可取得同樣的療效。若需行剖腹探查、尿道修復等手術，則可同期行鋼板內固定而使骨盆穩定，內固定牢固時患者可早期站立。它的不足之處是有潛在的并發癥，且需再次手術取出內固定物。若有盆腔部污染，則外固定是比較安全方便的治療方法；膀胱破裂也是內固定的相對禁忌證，因為泌尿外科醫生在膀胱修補后，通常長期留置Foley尿管，恥骨上有造瘺，恥骨后間隙有引流管。對于恥骨支骨折，外固定也是適宜方法。對于晚期“翻書樣”損傷尤其是穩定型的，實施內固定手術是絕對禁忌的。

2.B2型 后方擠壓型損傷，骨盆后環移位，內旋不穩定，垂直穩定。后方擠壓暴力可導致骨盆的粉碎骨折，外力可直接作用于骶骨或通過股骨頭作用于骨盆，進而形成兩種類型的后方擠壓型損傷。這兩種有相似的病理學特征：后方骶髂復合體的骨折、大部分完整的盆膈包括骶棘韌帶和骶結節韌帶、前方的恥骨支及恥骨聯合損傷，二者都表現為內旋不穩定。實際上，外力作用瞬間，內旋劇烈以至于恥骨支撞擊到對側半骨盆。因盆膈完整，骶骨為壓縮骨折、骶髂后韌帶有時是完整的，所以在垂直向、后向上是穩定的。二型主要區別為：同側型表現為內旋；對側型表現為內旋加上移，即本側前環損傷加對側后環損傷。

(1)同側型后向擠壓損傷的處理 本型損傷常因暴力經股骨頭傳導致骨盆所致，骨折的恥骨上支大多接近髖臼的下份，所以也可以說是髖臼前柱的骨折；外力持續時，半側骨盆內旋，同側骶髂關節損傷。盆膈可因內旋內移的恥骨支刺傷，但大部分盆膈是完整的。有時恥骨支可損傷膀胱；最終因恥骨支撞擊對側恥骨而停止內旋。此型中，后方的骶髂韌帶和纖維組織通常完整，所以當患者仰臥時，因軟組織的彈性牽拉而使骨折復位。通過查體、骨盆擠壓試驗可初步了解內旋不穩定的程度。

(2)對側型后向擠壓損傷的處理 此型中，后方擠壓暴力作用于髂骨翼，骨折移位不僅內旋而且上移。前環骨折移位，而后環的損傷在對側，前環局部軟組織可能有損傷，但盆膈大部是完整的。后環損傷主要是骶骨和韌帶、骶髂關節，嚴重的骶骨骨折可明顯阻礙骨盆復位。骶髂后韌帶或完整或斷裂，但盆膈較完整而保持垂直向上的穩定。骨折復位的指征有下肢短縮或內旋畸形。此類患者有多發傷或疼痛明顯時可采用外固定架。醫生應檢查并根據內旋程度如下肢短縮程度，采取積極措施使骨折復位，當然也應考慮患者的年齡、一般情況、醫療要求和術后康復條件。一般情況下，下肢短縮長度少于2cm、內旋幅度小于30°，通過髖關節代償作用而可接受。因半骨盆旋轉，可在髂后上棘處產生明顯隆起并有持續疼痛。

3.B3型 雙側型B型損傷。此類損傷雙側都是B型損傷，即內旋不穩定但垂直穩定。亞型之一B3.1型，雙側都是“翻書樣”損傷；亞型之二B3.2型，一側是B1型損傷，而對側則是B2型損傷；B3.3型是因骨盆后方暴力擠壓于前方固定物體上，形成雙側B2型損傷。處理原則是視移位情況，基本上同單側B型損傷原則一樣，主要是手法復位后臥床休養或加用外固定架，切開復位內固定較少應用。

參 考 文 獻

篇6

后循環梗死的神經科ICU管理

膿毒癥和感染性休克治療進展

創傷骨科研究現狀與展望

慢性腎功能不全患者個體化營養飲食護理

全膝關節置換術后早期系統康復治療

顱腦損傷隱匿腦血管病的診治對策

醫學論文寫作的注意事項

經后路椎管減壓椎弓根螺釘復位固定治療中上胸椎骨折

鎖定加壓鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折

腦外傷患者血漿抵抗素濃度變化

脊髓型頸椎病前路術后脊髓損傷的原因及對策

損傷控制在救治嚴重肝臟創傷的臨床應用

不穩定骨盆骨折的救治經驗和教訓

如何評價大骨瓣減壓術治療顱腦創傷效果

努力提高上頸椎損傷診治水平

嚴重創傷救治中的幾個重要問題

炎癥組學——應運而生的新概念

四肢長骨骨折治療進展

磁共振在腦干損傷急性期診斷及判斷中的價值

合并肩袖損傷的肩關節盂唇損傷的臨床特性

胸腰椎骨折治療中值得探討的問題

中華創傷雜志對運用統計學方法的要求

顱骨修補材料現狀的思考

頸椎外傷的國內治療現況

肱骨干骨折內固定器械的選擇

顱腦損傷去骨瓣減壓與術后腦積水分析

老年移位性股骨頸骨折的治療現況

骰骨移位骨折的手術治療

兒童及青少年股骨轉子下骨折治療探討

人工關節臨床實踐中的問題

13例閉合性肝外傷的診治體會

醫學論文中有關實驗動物描述要求

胸腰椎骨折的研究現況

遠程稿件處理系統的問題

應當重視復雜危重胸外傷救治臨床研究

頸椎損傷治療的問題

四肢軟組織缺損修復重建方法的選擇

腹腔內高壓對顱腦創傷患者顱內壓的影響

創傷急救治療幾點問題的探討

重視骨盆骨折的早期處理

多發傷患者血清肌紅蛋白的動態變化及意義

不穩性寰椎骨折的外科治療策略

保守治療有手術的急性硬膜下血腫三例

數字化三維測量的骨盆應用解剖學研究進展

骨關節型嚴重多發傷的救治

經后路椎間盤椎弓根間截骨矯正胸腰段脊柱后凸畸形

腦外傷患者血漿抵抗素濃度的變化

篇7

【摘要】 ［目的］介紹加強杯聯合植骨技術在髖關節翻修手術中巨大髖臼骨缺損的修復應用。［方法］回顧分析2002～2007年，8例在翻修術中存在嚴重髖臼骨缺損患者，按D’Antonio分類：ⅡB型1例，ⅡC型2例，Ⅲ型5例；加強杯聯合顆粒打壓植骨3例，加強杯聯合顆粒骨植骨+結構性植骨5例；術后進行臨床評估及X線評估。［結果］術后平均隨訪時間2.7年（6～49個月），未出現假體失敗而需要再次翻修病例，植骨組織未見明顯骨吸收。Harris評分系統評估患者髖關節功能，術后平均提高47分。［結論］采用顆粒骨打壓植骨技術修復腔隙性骨缺損，結構性植骨恢復髖臼后方結構的完整，提高局部骨量，增加假體的骨性接觸面，同時利用加強杯固定植骨組織，穩定假體，該方法可有效修復髖臼側的巨大骨缺損。

【關鍵詞】 全髖關節翻修術； 髖臼骨缺損； 重建

Abstract：［Objective］To introduce the technology of bone grafting with acetabular reinforcement device for the massive bone defects in the revision total hip arthroplasty.［Method］The massive acetabular bone defects were reconstructed in 8 cases from 2002 and 2007.The defects were classified according to the system of D’Antonio，ⅡB defects in 1 case，ⅡC defects in 2 cases，and Ⅲ defects in 5 cases.Methods:the reinforcement device with the morsellised impaction bone grafting in 3 cases，the reinforcement device with the morsellised impaction bone grafting and the structural autograft in 5 cases.Clinical and radiological evaluations were conducted for each patient.［Result］The follow-up duration averaged to 2.7 years，the Harris score were inoreased by 35 points in average.No hip required further revision of the acetabular component because of aseptic loosening.［Conclusion］The cavitary bone loss could be reconstructed by the bone-impaction grafting;the segmental bone loss could be reconstructed by the structural autograft.The acetabular reinforcement device can fix the grafted bone and support the cup.The massive periacetabular bone loss could be effectively reconstructed by reinforcement device with bone grafting.

Key words：revision total hip arthroplasty; acetabular bone deficiency; reconstruction

由于假體松動、假體周圍骨吸收骨溶解發生，髖臼側假體在翻修時多存在骨缺損問題。巨大髖臼骨缺損是指臼杯周圍骨質下降明顯，臼杯發生翻轉、脫位，甚至內陷至盆腔內，髖臼失去連續性及結構的完整。嚴重髖臼骨缺損問題給翻修手術帶來挑戰，作者自2002年以來，采用加強杯聯合植骨的技術修復這類骨缺損現象，獲得較滿意的早期治療結果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年9月～2007年2月，8例（8側）髖臼翻修采用加強杯聯合植骨技術進行修復重建。男6例，女2例；年齡37～76歲，平均51歲；翻修術前診斷：無菌性松動4例，假體周圍感染2例，髖臼骨折伴股骨頭中心性脫位行人工全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）失敗2例，初次THA至翻修時間為11個月～12年。髖臼骨缺損類型按照D’Antonio等（1988）改良的美國骨科醫生聯合會（AAOS）髖關節委員會的分型標準，本組病例的髖臼骨缺損分為：ⅡB型（腔性缺損，突向盆腔，內壁連續）1例；ⅡC型（腔性缺損，突向盆腔，內壁缺失）2例；Ⅲ型（聯合缺損）5例。所有病例均進行大量植骨治療，顆粒骨植骨3例，顆粒骨植骨+結構性植骨5例；均使用LINK公司加強翼杯，骨水泥型臼杯固定。術前髖關節功能按Harris評分平均為27分（15～40分）。術前利用X線片評估髖臼假體的穩定性、力線、脫位、松動、骨缺損的部位和程度等〔1〕；髖關節CT顯示臼底的厚度、臼杯的位置、骨缺損的范圍、正常髖臼中心；必要時行髖部MRI檢查示假體與盆腔血管的關系。

1.2 手術方法

手術在連續硬膜外麻醉下進行，均采用髖關節后外側入路，由同一組手術醫師完成。先后取出股骨假體、髖臼假體。對于臼杯中心性脫位特別是使用骨水泥固定者，應根據術前血管造影或MRI檢查結果，小心取出假體，避免損傷盆腔內血管。徹底清除髖臼周圍瘢痕假膜組織及骨水泥，清除骨缺損區內的肉芽組織及瘢痕，并用生理鹽水沖洗可能存在的磨損微粒，暴露到整個髖臼邊緣。在取出假體過程中應盡量保存殘留髖臼骨組織，解剖髖臼后方時應注意對坐骨神經的保護。術中采用髖臼杯試模來評估骨缺損的范圍及大小，將試模按正常髖關節旋轉中心放置。觀測試模與殘余髖臼骨組織間的關系來確定植骨的方式及植骨量。

經過低溫冰箱冷凍干燥后的松質骨，使用前再次水煮進一步去除脂肪及其他抗原成分，同時按一定比例加入自體髂骨的松質骨顆粒，二者混合后倒入缺損區，打壓器持續捶緊。髖臼試模觀測假體的骨性包容度，如臼杯仍有超過30%的裸露部分，則應取結構完整的較大植骨塊固定在髖臼后緣，結構性植骨塊同來自同種異體股骨頭，可以對假體提供更好的骨性支撐。植骨完成后，用髖臼挫反向磨挫，打壓器持續加壓，使移植骨更緊密結合。

加強杯的置入應在良好的髖臼暴露下，包括前后柱、髖臼頂部以及髖臼下方。加強杯帶有一側或二側的側翼，杯底及側翼上有供螺釘固定的孔隙，可在不同方向上固定，在起支撐作用的翼板上至少要有2枚以上的螺釘固定。側翼可根據術中髖臼邊緣的具體形狀做相應的彎曲調整。加強杯固定完畢后，在杯與臼間的縫隙處再次植入碎屑狀松質骨，保持加強杯、植骨組織、骨床間的緊密貼合(圖1)。使用抗生素骨水泥安放骨水泥臼杯，固定在外展40°、前傾15°的位置上。

圖1a左側THA術后7年無菌性松動;

圖1b髖臼加強杯聯合植骨技術修復重建髖臼旋轉中心，術后3個月X線片示局部骨量增加，假置良好

2 結 果

手術時間平均為3.2 h（2～4 h）。術中輸血量平均為800 ml(600～1 600 ml)。傷口均一期愈合，假體穩定無脫位發生。患者術后24 h即開始下肢被動功能鍛練，根據X線骨愈合狀況決定患者扶雙拐下床，并逐漸負重。術后根據X線測量臼杯距臼底的距離評估移植骨是否有塌陷或吸收現象，加強杯、植骨組織、髖臼間的透亮帶評估假體有無松動。術后平均隨訪2.7年（6～49個月），未出現假體失敗而需要再次翻修病例，植骨組織未見明顯骨吸收。Harris評分系統評估患者髖關節功能，術后平均提高47分。

3 討 論

有效修復骨缺損，對髖臼進行重建，是翻修手術成功的關鍵。以下幾種技術常被用于翻修術中髖臼骨缺損的修復重建：自體或異體骨植骨后選用骨水泥或生物型臼杯；植骨聯合金屬鈦網的應用；內移或提升髖關節旋轉中心等技術。而巨大的髖臼骨缺損，常伴有局部骨量顯著減少，臼底內陷或突入盆腔，髖臼邊緣的連續性中斷，甚至骨盆環的不連續，多由于感染、嚴重的骨溶解、多次翻修、假體中心性脫位等因素造成。在重建髖關節旋轉中心的同時，應注意提高局部骨儲備量，恢復髖臼結構的連續性，保證假體即刻的機械穩定性。

加強杯雖然存在安裝困難、暴露廣泛、創傷大、易發生松動及骨折等問題，但對于巨大髖臼骨缺損，尤其在骨盆環不連續的情況下使用具有以下優點〔2〕：可以滿足任何形狀及大小的骨缺損重建要求，杯的上下翼可以折彎滿足與骨壁的貼合，杯與髖臼間的空隙通過植骨修復；能夠對植骨塊或顆粒骨提供支撐和固定，防止移植骨組織的移動；可以通過鋼板固定在髖臼周圍殘留的骨結構上，鋼板及螺釘方向可以調整，能夠對臼杯提供初始的機械穩定性。在通過植骨恢復臼底厚度及髖臼緣連續性的基礎上，加強杯必須提供足夠的機械強度，強調加強杯與髖臼間的確切固定，杯與髖臼間空隙處需緊密植入碎屑骨，多向的螺釘固定，并應避免多次反復對上下翼進行折彎，防止假體斷裂。加強杯不僅給假體提供了安放的平臺，還可以有效的穩定缺損區的植骨塊。

戴尅戎等〔3〕分別采用加側翼假體、雙層金屬網罩、髖臼增強環罩、雙球面假體、帶嵴假體和馬鞍型假體治療32例髖臼巨大骨缺損的病例。隨訪后（0.5～11年）無1例發生再移位或骨吸收現象，認為計算機輔助定制型人工髖臼更能符合不同病情的需要，且使手術難度降低。吳堯平等〔4〕報道了加強性網杯在THA中的應用，認為在骨盆環完整的情況下，下翼無須固定于坐骨或恥骨上，可自髖臼橫韌帶上方插入，用多枚螺釘固定上翼使加強杯具有向外的彈力，這樣固定效果較佳。Lunn等〔5〕采用打壓植骨聯合加強杯的技術修復35側髖臼骨缺損，平均隨訪5年時間，術后1年左右時17%植骨組織出現松動骨吸收現象，但在隨后的隨訪過程中未發現假體松動，認為該方法具有滿意的中期治療效果。Douglas等〔6〕建議如果骨盆環中斷，在使用加強杯的基礎上，還應通過鋼板重建，增加臼杯周圍骨結構的強度。臼杯的初始穩定性不僅依靠植骨組織的均勻平鋪及骨結構重建后的完整連續，更來自于加強杯的堅強固定，加強杯聯合植骨技術能夠修復髖臼骨缺損，更適用于巨大的髖臼骨缺損的修復重建，本組病例經過中期隨訪后未發生假體失敗及移植骨塌陷的現象。

植骨可以填充缺損、重建髖臼結構、提高局部骨量、平衡下肢長度，是髖臼骨缺損修復的重要技術。因植骨量多，在翻修手術中多采用同種異體骨植骨，冷凍干燥的同種異體股骨頭，去除軟骨組織后，通過手動鼓式切骨機調整顆粒直徑為4～6 mm，可相對增加顆粒骨的表面積，利于移植骨的再血管化過程，同時又能保持一定的骨強度，維持植骨組織及假體的穩定性。顆粒骨移植最早被應用于Sloof-Ling技術中，通過持續打壓可以使顆粒骨均勻地填充在缺損區，現在該技術已廣泛應用于翻修術中骨缺損的修復重建治療中〔7〕。巨大髖臼骨缺損多為腔隙性缺損伴有節段性骨缺損，本組病例在顆粒骨打壓植骨的基礎上，對節段性骨缺損進行結構性植骨，提高假體的骨性覆蓋及結構上的支撐，聯合這2種植骨方式可以更有效地恢復巨大髖臼骨缺損的骨性結構。

Wang等〔8〕采用顆粒骨植骨修復髖臼骨缺損，利用加強臼杯及骨水泥技術固定植骨組織，獲得了滿意的中期臨床效果。應用骨移植材料修復翻修術中的骨缺損，臨床上也多有報道，Tanaka等〔9〕使用加強杯聯合羥基磷灰石顆粒植骨修復21例髖臼翻修術中骨缺損，平均隨訪5年4個月后發現局部骨量提高，假體穩定，無需再翻修病例。采用部分自體骨混合異體骨的方式不僅可以增加植骨量，還利于植骨的愈合及強度的增加。Kawanabe等〔10〕更傾向于使用自體髂骨和同種異體松質骨進行結構性植骨重建，在隨訪8.7年后，42例髖臼骨缺損采用加強杯聯合植骨技術重建的病例中，結構性植骨的成功率為82%，而僅應用顆粒骨植骨的成功率為53%。Schreurs等〔11〕對顆粒骨打壓植骨技術修復髖臼骨缺損進行了臨床隨訪報道，認為打壓植骨后，選擇骨水泥臼杯更適用于年輕患者的髖臼骨缺損重建，是一種可靠而且有效的重建技術。作者在植骨重建過程中，更著重于髖臼連續性的重建，提高局部骨量，對于臼底嚴重內突現象，首先應用弧形植骨塊（片狀）疊放在臼底，然后打壓入顆粒狀松質骨，在臼杯后緣植入較大的植骨塊，這樣不僅有結構性植骨組織提供骨性支撐，恢復髖臼的連續性，顆粒骨打壓植骨還可有效填充腔隙性缺損區，提高骨量，減少結構性植骨塊與宿主間的縫隙，利于植骨組織強度的增加和移植骨的愈合。

4 結 論

根據術中骨缺損的范圍及大小，采用顆粒骨打壓植骨技術修復腔隙性缺損。結構性植骨恢復髖臼后方結構的完整，提高局部骨量，增加假體的骨性接觸面，利于加強杯固定植骨組織，穩定假體。加強杯聯合植骨技術可有效修復髖臼側的巨大骨缺損，本組資料顯示該方法近期內臨床效果較優，但植骨組織是否發生遠期吸收、假體的再翻修情況仍需進一步隨訪研究。

參考文獻

〔1〕 毛賓堯.人工髖關節髖臼側骨缺損翻修［J］.中國矯形外科雜志，2001，12：1219-1221.

〔2〕 David KD，Michael JC，Martha FB，et al.Revision total hip arthroplasty for pelvic discontinuity［J］.J Bone Joint Sur(Am)，2007，89:835-840.

〔3〕 戴尅戎，朱振安，孫月華，等.翻修手術時髖臼巨大骨缺損的重建［J］.中華骨科雜志，2001，6：332-336.

〔4〕 吳堯平，朱慶生，韓一生.加強性網杯在人工全髖關節置換術中的應用及其近期隨訪結果［J］.中華骨科雜志，2002，12:714-718.

〔5〕 Lunn JV，Kearns SS，Quinlan W，et al.Impaction allografting and the Kerboull acetabular reinforcement device:35 hips followed for 3～7 years［J］.Acta Orthop，2005，3:296-302.

〔6〕 Douglas AD.Management of massive acetabular defects in revision total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2003，3:121-125.

〔7〕 夏景君，閆景龍，張志鵬，等.顆粒骨在人工全髖關節翻修術中的應用及研究進展［J］.中國修復重建外科雜志，2004，5：389-391.

〔8〕 Wang JW，Fong CY，Su YS，et al.Acetabular revision with morsellised allogenic bone graft and a cemented metal-backed component［J］.J Bone J Sur(Br)，2006，5:586-591.

〔9〕 Tanaka C，Shikata J，Ikenaga M，et al.Acetabular reconstruction using a Kerboull-type acetabular reinforcement device and hydroxyapatite granules:a 3-to 8-year follow-up study［J］.J Arthroplasty，2003，6:719-725.

篇8

[關鍵詞] 顱鎖骨發育不全綜合征； 常染色體顯性遺傳； 突變

[中圖分類號] R 781.6 [文獻標志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.025 顱鎖骨發育不全綜合征（cleidocranial dysp lasia，CCD）是一種累及骨骼和牙齒的常染色體顯性遺傳性

疾病[1]，具有明顯的家族聚集性，男女發病率無明顯

差別，臨床發病率約為1∶1 000 000。CCD常見的臨床癥狀有：囟門閉合延遲，顱骨縫增寬，鎖骨鈣化不良、缺失，錐形胸，恥骨聯合增寬而致骨盆發育不良，身材矮小等；口腔表現常見上頜骨發育不足，有多生牙，乳牙滯留，恒牙萌出延遲等[2-4]。濟南市口腔醫院遇到一家系兩例CCD患者的病例，經先證者查證法后對該家庭CCD患者進行了全面系統的檢查，現予以報道。

1 病例報告

先證者，女，29歲，2010年6月因“牙齒不齊，咀嚼困難”到濟南市口腔醫院修復科就診，要求修復上下牙列缺損。

先證者身高153 cm，體重46 kg，神志清，合作，智力正常。顱骨和面部比例失調，頭大面小，前額及頂部突出呈方形，前囟門未閉合，從額部到枕部中線區有明顯凹陷；面中部發育不足，凹面型，眶距增寬；上頜骨及顴骨發育不足，下頜骨發育相對正常（圖1）；肩部窄小，胸部呈圓錐形，鎖骨短小，僅在近胸骨處可捫及，雙肩下垂并可在胸前并攏。口腔檢查：反，混合牙列，恒牙僅16、17、26、27、36、37、46萌出，51～55、61～65、71～75、81～85滯留，11～15、21～25、31～35、41～45未萌，65、71～73、75、81～83、85松動Ⅱ度（圖1）。

口腔X線檢查：11～15、21～25、31～35、41～45、18、28、38、48埋伏阻生，滯留乳牙牙根未見明顯吸收，雙側髁突、喙突尖細（圖1）。

全身骨骼X線檢查見圖1。1）頭顱正側位片：頭顱增大，增寬，前囟門未閉合，顱縫增寬，并見多塊縫間骨，雙側上頜竇發育較小；2）顱骨后前位片：在后囟和人字縫之間可見多個縫間骨；3）胸片：雙側肩胛骨較小，呈翼狀，位置下垂，雙側鎖骨肩峰端部分缺如，脊柱側彎畸形；4）骨盆：恥骨聯合間隙增寬，骶髂關節輕度增寬，雙側股骨頸變短；5）手：第2掌骨過長；6）足：跗跖關節畸形，間隙變窄，2、3跖骨近端發育不良，第3楔狀骨缺如。

用先證者查證法，對家系各成員進行全身健康狀況及口腔專科檢查。通過臨床檢查發現，先證者母親也為CCD患者。先證者母親：身高150 cm，體重47 kg，智力正常，臨床表現及X線表現與先證者相似。其中，顱骨后前位片可見顱縫增寬，未見縫間骨，胸片示雙肩關節半脫位，肋骨傾斜度加大（圖

2）。家族譜系圖見圖3。

向先證者介紹各種修復方案，患者選擇拔除松動牙齒，基牙根管治療，磁性附著體覆蓋義齒修復。修復效果見圖4。

2 討論

CCD致病基因是成骨細胞特異性轉錄因子Runx2基因，該基因定位于染色體6p21[5]，該基因的錯意表達、基因插入、缺失或者移碼突變等都是造成CCD綜合征的重要原因[6]。CCD呈常染色體顯性遺傳，有

很高的外顯率和不同的表現型，輕癥僅有牙齒異常，嚴重者表現為全身骨質受累[2]。本研究家系中母女兩人受累，家系其他成員表型正常，考慮基因突變為突發性，突發后呈常染色體顯性遺傳。

典型CCD根據患者的典型面容、咬合關系、X線片檢查以及全身情況即可診斷，X線檢查方法為確診的主要手段。CCD需與以下疾病相鑒別。1）佝僂

病：佝僂病所顯示的方顱、囟門閉合延遲、錐體及骨盆變形有時與該病相似，但前者無鎖骨發育障礙，且經抗佝僂病治療后迅速好轉。2）軟骨發育不全：軟骨發育不全為全身對稱性軟骨發育障礙，骨骼縱向生長緩慢，而橫向生長正常，故管狀骨粗短，但膜化骨不受累。3）克汀病：雖也顯示為顱骨發育滯遲，顱縫增寬，并見縫間骨，但無鎖骨、坐骨、恥骨的缺損及骨化中心延遲等。4）成骨不全：主要表現為骨脆易折及骨痂形成過盛，有時伴有不同程度的藍鞏膜、聽力障礙等，也可見囟門及顱縫閉合延遲、縫間骨等。5）與外傷有關的鎖骨部分缺如畸形

等，詢問病史將不難進行鑒別。但對于輕癥特別是僅有牙齒萌出異常的患者臨床診斷困難，檢測Runx2基因可以進行基因診斷。由于本病目前尚無確切有效的治療手段且外顯率高，即使檢測基因發現有突變位點也無好的治療方法，因此目前CCD患者愿意進行抽血基因檢測的比例很少，盡管有約500個獨立的CCD患者家族經過突變檢測的篩選，但是此疾病致病基因的篩選和驗證分析工作還遠遠不夠，新基因位點的鑒定將為探討CCD致病機制的分子遺傳學機制打下堅實的基礎。已發現CCD的患者應進行遺傳咨詢，通過產前診斷發現攜帶致病基因的胎兒，以便及時終止妊娠[7]。

對CCD患者目前并無確切有效的治療方法，對于處于生長發育期的患者，可以采用正畸的方法進行治療，必要時拔除滯留乳牙，減小恒牙萌出的阻力，或者采用牽引的辦法幫助恒牙萌出。對于骨缺損導致的鼻梁塌陷等可采用整形外科手術的方法進行骨移植，恢復患者的容貌，對缺失牙齒可采用種植或活動義齒等方法來進行修復。總之，對于CCD患者需要多學科聯合修復治療。

[參考文獻]

[1] Mundlos S， Otto F， Mundlos C， et al. Mutations involving the tran-

scription factor CBFA1 cause cleidocranial dysplasia[J]. Cell， 1997，

89（5）：773-779.

[2] Mundlos S. Cleidocranial dysplasia： Clinical and molecular gene-

tics[J]. J Med Genet， 1999， 36（3）：177-182.

[3] Fernandez BA， Siegel-Bartelt J， Herbrick JA， et al. Holoprosen-

cephaly and cleidocranial dysplasia in a patient due to two posi-

tion-effect mutations： Case report and review of the literature[J].

Clin Genet， 2005， 68（4）：349-359.

[4] 蔣蘭， 李勇， 賴文莉. 鎖骨顱骨發育不全綜合征1例[J]. 華西口腔

醫學雜志， 2009， 27（4）：459-460.

Jiang Lan， Li Yong， Lai Wenli. Cleidocranial dysplasia： A case

report[J]. West China J Stomatol， 2009， 27（4）：459-460.

[5] Lin WD， Lin SP， Wang CH， et al. RUNX2 mutations in Taiwanese

patients with cleidocranial dysplasia[J]. Genet Mol Biol， 2011， 34

（2）：201-204.

[6] Zhang C， Zheng S， Wang Y， et al. Mutational analysis of RUNX2

gene in Chinese patients with cleidocranial dysplasia[J]. Mutage-

nesis， 2010， 25（6）：589-594.

[7] Hermann NV， Hove HD， J?rgensen C， et al. Prenatal 3D ultra-

篇9

關鍵詞：不穩定骨盆骨折；四肢多發骨折；骨科損傷控制

不穩定骨盆骨折多是由高能創傷引起，并且往往會伴有四肢多發行骨折，這種創傷類型的典型特征是骨折旋轉不穩定或者垂直不穩定，因此患者出血較多，對內臟造成的損傷也較為嚴重。臨床通常采用手術方式治療，但是傳統的治療方式具有切口大、愈合慢、并發癥多樣等缺點，不利于患者康復[1-2]。基于骨科損傷控制理念下的治療模式能夠盡可能提升手術質量，保障患者的生命健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院于2008年6月～2010年6月收治的58例不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折患者作為研究對象，所有患者在入院后均經X線檢查、CT檢查以及病理診斷確診。其中車禍傷37例，高空墜落傷13例，擊打傷5例，其他致病原因3例；所有患者在入院后均有不同程度失血性休克，根據Tile分型標準患者分類為：B2.2型17例（29.31%），B2.3型15例（25.86%），C2.3型14例（24.14%），C1.3型12例（20.69%）；患者中合并尺橈骨骨折、股骨外科頸骨折、血氣胸患者21例，合并創傷性濕肺、右側股骨頸骨折、后尿道損傷19例，合并左側多發肋骨骨折、傷損、左側脛腓骨骨折患者10例，合并右側髖臼骨折、左側股骨踝粉碎性骨折、脾破裂、股骨干骨折8例；患者中男性36例，女性22例，患者年齡范圍為16～75歲，平均年齡為（46.31±12.08）歲。

1.2方法 對照組給予傳統手術治療方案，觀察組在骨科損傷控制理念下實施分期治療。所有患者入院檢查后及時建立靜脈通道，根據病情行輸液、輸血和抗生素處理，并進行3個階段的治療：①是全面控制大出血，根據患者骨折類型不同采取骨盆帶、外固定架固定等方式處理，本次研究患者均采用骨盆帶固定止血，另有合并尿道損傷患者性膀胱造口，合并肺挫傷患者使用肋骨懸吊牽引治療，合并脾破裂患者進行脾臟切除術。有適應證的患者運用石膏或者骨牽引等方式進行前期固定，進行嚴密的生命體征觀察；②是送入重癥監護室，糾正水、電解質平衡、維持血流動力學穩定、做好呼吸支持；③是根據治療方案實施分期手術，嚴格按照患者骨盆和四肢骨折類型進行針對性的治療。對患者先進性骨折內固定術，并保持絕對臥床休息，觀察3～5d之后，確定患者手術禁忌癥，然后行骨盆骨折內固定術。進行骨盆修復時，先使用重建鋼板對骨盆前段進行充分的固定，如果檢查到患者中有骶髖關節脫臼狀況，則給予螺釘固定。對于骶骨骨折患者采取鋼板跨雙側骶髖關節內固定。

1.3療效評定 本次研究結果評定參照"Matta評定標準"分為優[3]：X線檢查顯示平片分離移位最大值20mm。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0統計學軟件對上述治療進行數據的分析，計量資料采用（x±s）表示，計數資料進行χ2檢驗， P

2 結果

2.1治療效果 經過治療，觀察組評價為優17例，良7例，可4例，差1例，優良率為82.76%，對照組優良率為44.83%，兩組患者優良率對比具有限制的統計學差異（P

2.2術后并發癥 觀察組術后出現并發生2例，其中1例為尿道損傷，1例為坐骨神經拉傷，并發癥發生率為6.90%，對照組術后并發癥7例，其中皮下軟組織感染3例，急性呼吸綜合征2例，靜脈血栓1例，坐骨神經拉傷1例，并發癥發生率為24.14%，兩組患者術后并發癥發生率對比具有顯著的統計學差異（P

3 討論

從本次研究結果可以看出，基于骨科損傷控制理念的治療模式療效優良率達到82.76%，遠高于傳統治療方案，對于提升不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療質量具有重要臨床意義。

由于現今高能重度創傷導致的骨折事件越來越多，臨床中相應的加大了對多發創傷的控制和治療，但是從反饋的資料來看，基于骨科損傷控制的治療模式落實情況并不樂觀，結合本次研究結果可以總結出以下經驗。

首先要嚴格實行一體化救治管理模式，并且將這種管理模式貫穿到治療全程[4]。損傷控制工作應盡量做到簡便、快速、有效、配合手術治療。本次研究中觀察組在入院后即進行全面的檢查，運用X線診斷骨盆骨折類型和創傷具置，運用B超聯合胸腹穿刺對胸腹部創傷進行精確定位。由于這種創傷能夠引發大出血，進而導致休克乃至死亡，因此要加強對出血的控制，本次研究中均采取骨盆帶經股骨大轉子固定方式已達到多小骨盆容積的效果，為后續手術治療奠定了基礎。

其次就是要對分期治療方案進行認真的論證，根據患者損傷情況制定科學的治療措施，并以減少手術創傷作為基本原則。早期手術治療可能會導致炎性反應增強，加重患者免疫紊亂，因此應最大限度減少創傷，提升患者生存機率。二期治療應以固定骨盆和髖臼為主要目的，以達到最終的治療效果。

總之，本次研究證實了骨科損傷控制在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療中的重大臨床價值，在實踐中要不斷加強技術改進和醫療理念的創新，積極為患者提供科學有效的治療保證。

參考文獻：

[1]徐和松，郭，徐友誼，等.骨科損傷控制在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療中的應用觀察[J].醫學信息，2013（25）：237-238.

[2]李會森.DCO在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療中的應用[J].健康大視野，2013（04）：14-15.

篇10

【關鍵詞】 股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死是骨科范圍內一種多發而且治療比較困難的疾病。此病致殘率高，嚴重危害廣大患者的身體健康，受到世界各國醫學界的高度重視。近年來隨著科技的飛速發展，骨科領域也發生了巨大變化，新的理論和實踐不斷更新，新的技術層出不窮，特別是根據解剖學、生物力學的原理，以沖壓整復手法治療股骨頭缺血性壞死，取得了突破性的進展，填補了股骨頭缺血性壞死治愈的空白。治療股骨頭缺血性壞死主要解決三大問題：（1）糾正髖關節脫位、骨盆旋移，恢復雙側股骨頭脫位或半脫位及校正下肢不等長；（2）疏通血管，改善股骨頭的血液循環，修復細胞，將死亡骨吸收，新建骨小梁，促進新骨成骨，支撐起塌陷的軟骨；（3）恢復髖關節的動力平衡和受力平衡。采用傳統治療方法，雖然可以部分緩解股骨頭缺血性壞死的癥狀，但不能徹底根治。運用新的沖壓整復手法治療則可完全達到康復目的。

1 應用解剖

骶髂關節是骶骨和髂骨耳狀面相互交錯嵌插的滑膜關節。關節面被軟骨遮蓋，較為光滑。但有不規則的突起和凹陷部，借以穩定關節。此關節在生理上有一定的活動范圍，屬微動關節。骶骨的關節面可隨骨盆的前傾后仰，沿關節橫軸做輕度旋轉活動。關節周圍有長短不等的堅強韌帶保護，以加強關節的穩定性，限制它向前下方移動［1］。有急慢性腰腿痛史或外傷史者，骶髂關節錯位勞損，韌帶松弛，骶髂關節的旋轉活動范圍增加，超越了生理活動范圍的扭轉，致使骶髂關節脫位，骨盆旋移。

骨盆的旋移引起髖關節囊動脈血供減少、靜脈回流障礙和瘀血，髖關節囊動脈血供減少、靜脈回流障礙和瘀血是引起下肢肌肉萎縮和股骨頭缺血性壞死的主要原因之一［2］。股骨頭韌帶動脈血供來自閉孔動脈。上關節囊動脈來自旋內側動脈，也是股骨頭血供的主要來源。下關節囊動脈來自旋股內側動脈，供應股骨頭內下部分。這3組動脈于股骨頭骨化后互相吻合，形成血管網。股骨頭、股骨頸部的血管是由關節囊內滑膜骨面進入股骨頭、股骨頸部的。因此，外傷或骶髂關節脫位均可損傷上述血管，造成供血不足，引起股骨頭缺血性壞死［3］。

2 病因病理

股骨頭缺血性壞死主要發生于骶髂關節局部外傷，但也可以在無外傷情況下發生，如先天性髖關節脫位、骨盆旋移；長期使用腎上腺皮質激素，可以誘發或加速股骨頭缺血性壞死。成人股骨頭缺血壞死，在外力的作用下，引起骶髂關節脫位損傷、骨盆旋移、髖關節脫位，致使雙側股骨頭脫位或半脫位，造成髖關節囊動脈、靜脈、股骨頭韌帶動脈、上關節囊動脈和下關節囊動脈的牽拉、扭曲和擠壓［1］，使股骨頭局部血液循環障礙，導致股骨頭內血供中斷或閉塞，骨內細胞缺血、缺氧，使造血細胞、脂肪細胞、骨小梁壞死，死骨形成。這是股骨頭缺血性壞死的主要原因。

先天性骶髂關節脫位，骨盆旋移，多數引起雙側股骨頭發育不良。如：股骨頭缺如、畸形扁平或沒有股骨頭，只有細小的股骨頸來代替股骨頭，關節間隙不均勻等。更為嚴重的是幼兒期雙側髖關節畸形并脊柱畸形，引起雙側下肢不發育，細而短，即終身殘廢。

臨床上股骨頭缺血性壞死多發生于外傷，30~40歲的男性發病率最高，男性多于女性。外傷性髖關節脫位，骨盆旋移引起的股骨頭缺血性壞死占60%，先天性髖關節脫位，骨盆旋移引起的股骨頭缺血性壞死占40%。外傷性和先天性的病理相同，只是病因不同。

3 癥狀與體征

早期：由于股骨頭缺血性壞死起病隱匿而緩慢，初起時可無癥狀，或癥狀輕微。中期：癥狀逐漸明顯，主要有髖痛、腹股溝痛、膝關節痛、盆腔臟器功能紊亂、下肢功能受限、歪臀跛行及肌肉輕度萎縮。后期：疼痛癥狀逐漸緩解，髂腰肌、臀部及下肢肌肉萎縮，患側大腿中部周徑比健側大腿小。髖關節屈曲、內收攣縮畸形，下肢功能嚴重受限。急性患者有歪臀跛行的特殊姿勢，骶髂關節脫位脊椎側彎變形。有急慢性腰腿痛史或外傷史者，并有不同程度的坐骨神經痛癥狀。骶髂關節壓痛并向同側下肢放射，癥狀有腰痛、髖部疼痛、腹股溝痛、膝關節痛及下肢功能輕度受限。慢性患者腰臀肌及下肢肌肉萎縮，下肢不等長；骨盆臟器功能紊亂；便秘、急脹感；潮濕、下降（男性多見）。時常更換坐姿或站立的重心，腰骶髖部僵硬無力、強直或鈣化。

4 檢查

4.1 觸診 患者仰臥位：檢查下肢長短，下肢短者為髂前錯位，下肢長為髂后錯位。俯臥位檢查：兩側骶髂關節面脫位，高低不平。兩側髂后上棘和尾椎不成等腰三角形，兩側髂后上棘不在同一水平線上。坐骨和股骨頭、股骨頸的位移，隨著骨盆的旋移而前移位或后移位（這是臨床上運用手法檢查治療的重點，3種檢查結果必須吻合，方可運用沖壓整復手法）。

4.2 X線檢查 骨盆平片：對整個骨盆的骨質檢查、是否有外傷引起的骨折、骨質發育是否畸形。若有以上癥狀不可應用沖壓整復手法治療。X線可了解髖臼、股骨頭畸形和球形關節面的損壞程度、雙側髖關節間隙的密度增高或降低、骶髂關節間隙下口有無骨刺。骨刺的大小和患病時間呈正比。腰椎正側位：注重對脊柱側彎、椎體畸形、強直、鈣化、腰椎骶化和骶椎腰化的檢查，若出現椎體畸形、鈣化、腰椎骶化和骶椎腰化者不宜使用沖壓整復手法治療。

4.3 ECT和MRI檢查 ECT或MRI對骨髓病變敏感性高，能起到早期診斷，對股骨頭缺血性壞死的分期、分級治療有很大的幫助。有關節囊腫脹、膨出、關節腔有滲出積液者為0級缺血性壞死。骨內缺血使造血細胞、脂肪細胞、骨細胞壞死，與壞死組織鄰近的活組織有炎性細胞滲出和充血者為Ⅰ級缺血性壞死，這是X線和CT所不能顯示的［3］。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷 根據患者的癥狀、體征及輔助檢查，即可做出股骨頭缺血性壞死的明確診斷。

5.2 鑒別診斷 （1）骨結核:本病與股骨頭缺血性壞死極為相似，少年和兒童多見。本病有低熱、盜汗，持續時間長的特征，而且觸診檢查沒有骶髂關節脫位、骨盆旋移及下肢不等長的癥狀。相反，股骨頭缺血性壞死，有時高熱、多汗、持續時間短，全身癥狀和血液檢查有時和骨結核吻合。不同的是，股骨頭缺血性壞死全身癥狀和血液指標比骨結核恢復的迅速。（2）腰椎間盤突出癥：本病與股骨頭缺血性壞死的臨床表現相似，并存者占60%以上。單純的腰椎間盤突出癥，坐骨神經痛沿患者臀部后外側向下肢放射到小腿后外側，或者3個腳趾麻木。而股骨頭缺血性壞死則腹股溝痛、膝關節痛，雙側下肢酸軟無力。（3）單純性髖關節炎和滑膜炎：單純性髖關節炎和滑膜炎臨床表現有時不易與股骨頭缺血性壞死區分。可做ECT和MRI鑒別。（4）強直性脊柱炎:可拍X線骨盆平片。骶髂關節間隙狹窄，出現新月狀骨質，鈣化或硬化骨。可出現關節骨性強直，活動期血沉加快，部分患者與股骨頭缺血性壞死并存。

6 治療方法和步驟

（1）有腰椎間盤突出癥的患者，使用整脊手法整復，使髓核還納，以解除對脊神經根的壓迫。（2）骶髂關節的脫位和骨盆旋移的患者，使用沖壓整復手法，使骶髂關節、骨盆旋移復位。如手法得當，即可疏通血管，腹股溝痛可隨即消失，受限的下肢可活動自如。（3）膝關節和踝關節軟組織損傷的患者，運用頓拉融合手法，使膝關節半月板融合，踝關節復位。手法整復后的患者，可配合步行運動，但姿勢要正確。步行運動可改善病變的血液循環、牽拉肌腱和恢復攣縮的肌群。

第一個療程以沖壓整復手法為主（時間2個月）。手法整復首先解決的是患者疼痛，整脊手法治療脊柱側彎，對椎間盤突出進行整復，使壓迫神經根的髓核還納，使不同程度的坐骨神經痛癥狀消失。骶髂關節脫位、骨盆旋移，引起脊柱的側彎變形是必然的，是內力不平衡造成的結果。使用沖壓整復手法可使骶髂關節脫位，骨盆旋移復位，疼痛消失。

由于脫位旋移時髖關節周圍各肌群發生變化，出現相應肌群萎縮、變短或拉長，而髖關節周圍的多數主要肌群攣縮變短，當復位后，這些攣縮的肌肉被拉長，肌力大于治療前，必然造成機械性壓迫［4］。因此在臨床上，骶髂關節的脫位骨盆的旋移會反復發生，難以穩固。這是所有患者的共同現象，給治療帶來了很多麻煩。所以根據生物力學的原理，采取患者以步行運動為主、配合鍛煉的方法，能增加血液循環，對縮短的肌肉、肌群幫助牽拉，幫助修復軟組織，加速關節面的磨合。多數患者萎縮的闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等有相應腫脹和拉傷，醫者可進行分筋、順壓等手法進行融合整復［5］，癥狀可減輕或消失。

因股骨頭缺血性壞死引起股骨頭塌陷或疲勞性骨折，關節面窄，活動受限，致使股骨頭對外力的承受能力相當差，不便于手法治療和骨盆的整復。所以醫者不可使用常規手法治療，以免因受到外力引起股骨頭骨折。根據觸診檢查結果，明確患者骶髂關節脫位和骨盆旋移方向。采用沖壓整復手法治療，必須把握輕、巧、準、穩4個要點，方可進行治療復位。通過沖壓整復手法治療，可以解除患者神經和血管的壓迫，使患者步行無疼痛。此時應讓患者少躺靜養，以保護關節面的錯動及拉傷的軟組織和無菌性炎癥的恢復。一般患者手法整復后，第一周是反應期，夜晚有腰椎及盆腔酸脹不適的反應。不能平臥，屬于正常情況，可以下床走動，癥狀即可緩解或消失。

外傷性骶髂關節脫位和骨盆旋移便于手法整復，而先天性骶髂關節脫位和骨盆旋移，在手法治療上難度要大，治療和恢復時間相應延長。由于關節面損傷時間過長和受力不平衡，造成營養不良，軟組織變性、僵硬和關節面變形，部分患者關節面鈣化或骨化，嚴重者不易手法治療。第二個療程（2個月），除正常沖壓整復手法治療外，患者可在平整的場地上多步行運動。第三個療程（2個月），要保證沖壓整復手法的正常治療，患者增加活動量，每天以正確姿勢做不少于5~10km的步行運動。上體自然，挺胸抬頭，重心平衡，上肢自然擺動一致，前腳掌著地用力，踝關節在用力的同時活動到位。通過步行運動，增加各部關節血液循環，以改變歪臀跛行上體一側傾斜的不良姿勢。（往往這個時期，患者有一種心理放松感，認為自己的病好了，看到了希望，配合不認真。這是大多數患者的心理狀態，會造成康復時間的推遲）。

治療初期，患者夜晚可出現肌肉、肌群發熱、疼痛的癥狀。若休息后不緩解，可服1粒芬必得或一般止痛藥，疼痛、發熱可消失。手法治療股骨頭缺血性壞死的中后期，可進行大負荷的功能鍛煉（如高速大步運動，快速上樓梯、登山等運動），使關節面進一步的磨合、穩合，牽拉攣縮的肌群、韌帶，以恢復正常功能。

7 注意事項

（1）患者的年齡過大或伴有骨質疏松不宜沖壓整復手法治療。（2）髖關節、骶髂關節鈣化或骨化者嚴禁沖壓整復手法治療。（3）股骨頸骨折、髖骨骨折者、伴有各種輕型骨折者愈合后方可治療。（4）手法治療必須輕巧，定點、定位準確無誤，以免引起骨折。（5）嚴重心血管疾病患者及骨關節結核、腫瘤患者，禁用沖壓整復手法治療。（6）患者在沒有使用沖壓整復手法治療前，應避免負重，減少步行運動。因股骨頭缺血性壞死，球形關節脫位或半脫位，股骨頭受機械性壓迫和受力不平衡，會造成股骨頭塌陷或疲勞性骨折。

8 臨床資料

1995年3月~2005年3月筆者運用沖壓整復手法共治療股骨頭缺血性壞死100例，其中男59例，女41例，平均年齡35歲。早期患者30例，其中男14例，女16例，治療2~3療程，治愈率為100%。中期患者35例，其中男24例，女11例，3~4個療程治愈，治愈率100%。后期患者35例，其中男21例，女14例，治療4~5個療程，治愈率95%，有效率為100%。以上病例，經過跟蹤查訪均無復發。

8.1 病例1 患者，女，40歲，干部。主訴：腰腿痛、髖部疼痛、坐骨神經痛，并往同側下肢放射。左側腹股溝痛，膝關節區疼痛。經多家醫院診斷治療1年多，一直按腰椎間盤突出癥治療，無明顯效果。后經省級醫院ECT檢查：確診雙側股骨頭缺血性壞死三期。X線骨盆平片檢查：左側髂骨比右側髂骨小三分之一，骶椎傾斜，骶髂關節間隙不相等，關節密度增高，診為先天性骶髂關節脫位。觸診：骶髂關節脫位、骨盆旋移、左下肢功能受限并縮短，腰臀部及大腿肌肉萎縮，膝關節疼痛變形，小腿外翻。

第一次沖壓整復手法治療后，疼痛癥狀消失，歪臀跛行、小腿外翻及一側傾斜基本恢復正常姿勢。休息時雙側下肢反應強烈，下肢發熱，上體發冷，此反應屬于正常反應。患者下床做步行運動，反應癥狀消失。通過沖壓整復手法治療，加上患者的功能鍛煉、步行運動、主動配合等，3個療程后，做ECT檢查示：死骨吸收80%。X線骨盆平片檢查：雙側髖關節、骶髂關節間隙大小恢復正常。治療恢復4個療程后，ECT和X線檢查示：雙側股骨頭死骨吸收，骨小梁恢復，新骨生成，受限的下肢活動自如，恢復正常圖1。

8.2 病例2 患者，男，41歲，干部。發病2年多，在北京某醫院行骨內注射健骨組織液一類藥物治療2年，并配合多種方法治療，疼痛癥狀開始緩解，但仍歪臀跛行、上體一側傾斜。X線檢查：右側股骨頭塌陷和疲勞性骨折。觸診：骶髂關節脫位，骨盆旋移，右側下肢縮短，腰臀部及下肢肌肉萎縮。

通過3次沖壓整復手法治療后，患者下肢步行活動自如，歪臀跛行基本恢復。夜晚休息時，凌晨3點鐘以前反應強烈，腰骶部酸軟不適及雙側下肢肌肉發熱、疼痛，半個月后癥狀消失。住院治療1個月后，能正常參加工作。以后每1個星期治療4次，并逐漸增加功能鍛煉。治療2個療程后，X線檢查示：骨折處基本愈合，死骨吸收60%以上。治療4個療程后，X線檢查示：雙側股骨頭死骨吸收，骨小梁恢復，新骨成骨，疼痛消失，雙側下肢活動自如圖2）。

8.3 病例3 患者，男，15歲，學生。主訴：2年多來，左側髖痛，腹股溝痛，有坐骨神經放射痛，歪臀跛行。X線檢查：雙側骶髂關節、髖關節間隙不均勻，左側股骨頭畸形扁平，成骨中心缺血、缺氧不發育。右側股骨頭缺如，骨骺線不融合。左側股骨比右側股骨細而短。觸診檢查：骶髂關節脫位、骨盆旋移、肌肉萎縮，左側下肢嚴重功能受限無力。第一次沖壓整復手法治療后，雙側下肢發麻至前腳掌。步行運動雙側下肢發熱有力，夜晚休息時無成年人的反應癥狀。經沖壓整復手法治療和步行鍛煉1個療程，X線檢查示：右側股骨頭骨骺線融合，缺如的骨骺恢復正常。左側股骨頭死骨吸收，髖關節間隙增大均勻。治療完第2個療程，X線檢查示：骨小梁恢復、新骨成骨。第3療程，增加了功能鍛煉，患者受限的下肢活動自如。X線檢查示：左側股骨頭由原來的畸形扁平、球形關節間隙狹窄修復成橢圓形股骨頭、球形關節間隔增大。3個療程治愈，跟蹤查訪3年無復發圖3。 圖1~3 A手法治療前 B手法治療后

9 小結

一般股骨頭缺血性壞死發病初期，按腰椎間盤突出癥治療的較多，但并不矛盾。因為股骨頭缺血性壞死和椎間盤突出、脊椎變形并存者為60%以上，是一種多發病綜合征。傳統的治療方法，以部分緩解癥狀為主，沒有從根本上解決問題。股骨頭置換術，經濟代價高，損傷性大，下肢功能受限恢復差，易喪失勞動能力，患者不易接受。沖壓整復手法的整復能從本質上徹底根治股骨頭缺血性壞死，使患者下肢功能恢復，從生理結構上恢復正常人的生理解剖位置，從而解決了以骨質的變形和位移引起的股骨頭缺血性壞死，使血管神經的壓迫得以解除，恢復正常血液循環。

臨床上治愈的患者，身強體健，大便成形，不再潮濕，得以恢復。祖國醫學以沖壓整復手法治療骶髂關節脫位，骨盆旋移，符合生理解剖。方法簡便易行，療效迅速顯著，是治愈股骨頭缺血性壞死的最佳手段。

【參考文獻】

1 潘之清.實用脊柱病學.濟南：山東科學技術出版社，1996，861.

2 朱盛修，陳振光，黃恭康，等.股骨頭缺血性壞死診療學.長沙：湖南科學技術出版社，1999，81，213.

3 江浩.骨與關節MRI.上海：上海科學技術出版社，1999，235.