補充醫(yī)療保險服務范文

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篇1

大型集團公司投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險及第三方管理。通常國內(nèi)的大型集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設計個性化的保險方案，通過其規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本，借助其服務優(yōu)勢保障大型集團公司員工利益。

關鍵詞：

集團公司；補充醫(yī)療保險；統(tǒng)保制度；保險經(jīng)紀人；商業(yè)保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統(tǒng)賬結合”。可見，保障水平低既是基本醫(yī)療保險的特點之一，也是基本醫(yī)療保險的不足之處。商業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的主要補充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫(yī)療保險規(guī)定的由個人賬戶支付的醫(yī)療費用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫(yī)療費用進行二次報銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補充醫(yī)療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫(yī)療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業(yè)內(nèi)的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業(yè)補充醫(yī)療保險的方式，彌補基本醫(yī)療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫(yī)療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫(yī)療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費成本節(jié)約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險、第三方管理即聘請保險經(jīng)紀人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔了從制定統(tǒng)保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經(jīng)紀人）協(xié)助進行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險優(yōu)勢與劣勢直接商業(yè)保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，由保險公司負責在保險期內(nèi)進行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的優(yōu)勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個細節(jié)，操控力較強。與第三方管理相比直接商業(yè)保險的弊端在于：保險公司的保險產(chǎn)品不一定符合員工的實際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統(tǒng)保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經(jīng)紀人管理模式優(yōu)勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經(jīng)紀人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險經(jīng)紀人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內(nèi)的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經(jīng)紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經(jīng)紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內(nèi)，配合保險經(jīng)紀人組織保險宣講，接受保險經(jīng)紀人對理賠情況的定期匯報。保險經(jīng)紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業(yè)化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經(jīng)紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經(jīng)紀人的優(yōu)勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業(yè)性很強的經(jīng)濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫(yī)療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫(yī)療給予保障，而不會主動提出對門診醫(yī)療給予保障。因為在很多地區(qū)，基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金不對門診醫(yī)療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫(yī)療的風險大于住院醫(yī)療的風險，故不愿主動承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補充醫(yī)療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經(jīng)紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業(yè)知識協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫(yī)療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統(tǒng)保事務每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長效機制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險經(jīng)紀人作為專業(yè)的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內(nèi)服務在內(nèi)的全面的保險服務。特別對于補充醫(yī)療保險業(yè)務來說，保險經(jīng)紀人所提供的期內(nèi)服務將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫(yī)療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經(jīng)紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、監(jiān)督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內(nèi)的保險期內(nèi)服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫(yī)療保險統(tǒng)保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數(shù)額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經(jīng)營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經(jīng)辦人員面前的難題。而保險經(jīng)紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢設計個性化的保險方案運用保險經(jīng)紀人的專業(yè)優(yōu)勢，克服社保政策的地區(qū)差異，設計統(tǒng)一可行的保險方案。保險經(jīng)紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統(tǒng)一。制式化服務是指保險經(jīng)紀公司在為眾多的國內(nèi)、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統(tǒng)一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經(jīng)紀公司在為集團公司補充醫(yī)療項目提供保險經(jīng)紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內(nèi)容。在對各地區(qū)的基本醫(yī)療保險政策進行充分研究后，保險經(jīng)紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進行對接的補充醫(yī)療保險方案，該方案既能對基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用。并協(xié)助集團公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢降低保險成本對于集團公司補充醫(yī)療保險項目而言，規(guī)模優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢；另一方面，就是保險經(jīng)紀公司的規(guī)模優(yōu)勢，例如國內(nèi)某保險經(jīng)紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫(yī)療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業(yè)保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險經(jīng)紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保工作計劃保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內(nèi)容。集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司制定統(tǒng)保方案保險經(jīng)紀人在協(xié)助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調(diào)研，包括人員情況、當?shù)鼗踞t(yī)療保險政策等，然后根據(jù)對調(diào)研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險方案。保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司設計補充醫(yī)療保險統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口集團公司加入社會基本醫(yī)療保險后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫(yī)療保險方案常見保險產(chǎn)品的設計思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫(yī)療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險經(jīng)紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟壓力。保險公司為了規(guī)避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經(jīng)紀人在制作方案時會充分考慮當?shù)鼗踞t(yī)療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經(jīng)紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經(jīng)紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫(yī)療保險的缺口，保險經(jīng)紀人可為集團公司擬定的補充醫(yī)療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫(yī)療保險責任涵蓋門、急診醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險（含符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的符合三個目錄（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目目錄》）的門、急診醫(yī)療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的符合以上三個目錄的住院醫(yī)療費用，保險公司對基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫(yī)療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫(yī)療保險費為：600元/年。其中，因保險經(jīng)紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經(jīng)紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經(jīng)驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經(jīng)紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫(yī)療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經(jīng)紀人根據(jù)各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經(jīng)紀公司進一步協(xié)助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經(jīng)紀人協(xié)助集團公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險協(xié)議》，并協(xié)助集團公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險經(jīng)紀人負責起草《補充醫(yī)療保險服務協(xié)議》，經(jīng)集團公司審核后，保險經(jīng)紀公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

（五）保險經(jīng)紀人負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作保險經(jīng)紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫(yī)療保險的期內(nèi)服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經(jīng)紀人，保險經(jīng)紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經(jīng)紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險經(jīng)紀人通過全面、細致、專業(yè)的期內(nèi)服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險統(tǒng)保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫(yī)療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫(yī)療保險，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫(yī)療保險制度，對員工發(fā)生的醫(yī)療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫(yī)療費用報銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費用報銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險形式對其員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險的統(tǒng)保事宜。在江泰保險經(jīng)紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫(yī)療保險統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統(tǒng)一服務標準；同時，通過補充醫(yī)療保險的統(tǒng)一運作，實現(xiàn)了對各下屬機構補充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應”、“服務外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險經(jīng)紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設置服務保證金，約束保險公司的規(guī)范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險經(jīng)紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經(jīng)紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫(yī)療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司協(xié)助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險經(jīng)紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設置各地州補充醫(yī)療保險經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險經(jīng)紀公司統(tǒng)一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經(jīng)紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經(jīng)紀公司在保險市場上為其補充醫(yī)療統(tǒng)保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續(xù)保時，江泰保險經(jīng)紀公司通過調(diào)整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險經(jīng)紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫(yī)療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度為國內(nèi)其他大型集團公司補充醫(yī)療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗對員工的補充醫(yī)療保險實行集中管理，并委托保險經(jīng)紀公司辦理補充醫(yī)療保險統(tǒng)，構建大型企業(yè)集團公司補充醫(yī)療保險統(tǒng)保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫(yī)療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫(yī)療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

［4］江泰保險經(jīng)紀股份有限公司官網(wǎng).

篇2

王艷妮（1994.11-），女，內(nèi)蒙古卓資縣人，大二學生，就讀于內(nèi)蒙古大學，研究方向：行政管理，單位：內(nèi)蒙古大學。

摘要：補充醫(yī)療保險是醫(yī)療保險體系一個重要組成部分，對于促進基本醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展，減輕個人醫(yī)療費用負擔，滿足多層次醫(yī)療保險需求具有重要意義。發(fā)展補充醫(yī)療保險，要注意避免發(fā)生醫(yī)療資源分配不公現(xiàn)象，發(fā)揮市場作用，從滿足醫(yī)療需求出發(fā)，建立完善的多層次醫(yī)療保險體系。

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險；多層次醫(yī)療需求

補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險制度之外存在及發(fā)展，并對基本醫(yī)療保險起補充作用的醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險是構成醫(yī)療保險體系的一個重要組成部分。與國家立法強制實施，政府承辦、普遍保障、待遇公平以及政府承擔最終責任的基本醫(yī)療保險制度不同的是，補充醫(yī)療保險制度通常是在政府的鼓勵政策下自愿推行，依法獨立承辦，根據(jù)權益或效益的原則享受相應的待遇水平，舉辦者自負經(jīng)營風險的醫(yī)療保障制度。[1]

一、 中國補充醫(yī)療保險發(fā)展歷程

補充醫(yī)療保險是伴隨著醫(yī)療制度改革而產(chǎn)生的，所以補充醫(yī)療保險在我國的發(fā)展歷史并不長。1993年，政府就曾提出在社會主義市場經(jīng)濟建立之時，發(fā)展多層次的社會保險體系。隨后，在《職工醫(yī)療制度改革的試點意見》中首次提出要發(fā)展職工醫(yī)療互助基金和商業(yè)醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，滿足國家基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但是堅持自愿參加，自由選擇的原則?！吨腥A人民共和國勞動法》第75條“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。1998年，《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》正式提出基本醫(yī)療保險制度的概念，并且同意超過基本醫(yī)療保險最高給付額部分可以由商業(yè)保險等途徑來解決。2001年，第十個五年計劃又一次提出鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充養(yǎng)老保險和補充醫(yī)療保險，并發(fā)揮商業(yè)保險的作用。[2]隨著我國醫(yī)療保險領域的改革不斷推進，補充醫(yī)療保險也不斷的向前發(fā)展。

二、 補充醫(yī)療保險的作用

（一）促進基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)發(fā)展

基本醫(yī)療保險的目標是“?；?，廣覆蓋”。目前，基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了覆蓋全民，“廣覆蓋”的目標已經(jīng)實現(xiàn)，滿足了大家的基本醫(yī)療需求。但是福利具有剛性，人們對醫(yī)療服務的需求不斷增長，對基本醫(yī)療保險的期望也越來越高。加上日益嚴重的老齡化，醫(yī)療保險基金支出也將不斷增加，如果缺乏合理的制度設計，僅僅依靠單一層次的基本醫(yī)療保險，恐怕難以抵御風險。所以開展補充醫(yī)療保險，建立多層次醫(yī)療保險體系，可以緩解基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟壓力，有利于促進其平穩(wěn)發(fā)展。

（二）減輕個人醫(yī)療負擔

隨著市場經(jīng)濟不斷推進，人們的需求也向多樣化發(fā)展，醫(yī)療需求也開始呈現(xiàn)多元化。但基本醫(yī)療保險能夠提供的醫(yī)療服務和醫(yī)療資源有限，對于一些進口藥，新藥等都不在基本醫(yī)療保險的報銷范圍內(nèi)，需要參保者自負。所以，發(fā)展補充醫(yī)療保險就顯得尤為重要。對于那些長期患病或者患有重大疾病的人群，參加補充醫(yī)療保險無疑可以減輕自己的醫(yī)療負擔。對于身體健康的人群而言，參加補充醫(yī)療保險可以更好的規(guī)避大病的風險，一旦遇到重大疾病，除了基本醫(yī)療保險之外，還有補充醫(yī)療保險來滿足更高層次的醫(yī)療需求，進一步減輕個人醫(yī)療負擔。

（三）鼓勵多方力量參與醫(yī)療保障制度，提供多種選擇

基本醫(yī)療保險由于其“?；尽保皬V覆蓋”，“公平性”等特點，決定了其承辦主體為政府，同時補充醫(yī)療非強制性為其承辦主體的多樣性留下了空間。補充醫(yī)療保險按照承辦主體不同可以分為：政府主辦和經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由企業(yè)主辦社會保險機構經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由社會保險機構主辦、商業(yè)保險公司經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織主辦和經(jīng)辦的職工互助保險。[3]對于企業(yè)而言，發(fā)展補充醫(yī)療保險，可以作為其吸引人才的企業(yè)福利；對于商業(yè)保險公司，補充醫(yī)療保險為其業(yè)務發(fā)展開拓了空間。對于工會，以公益性質(zhì)發(fā)展補充醫(yī)療保險，可以有效的減輕工會成員醫(yī)療費用壓力。

三、 發(fā)展補充醫(yī)療保險應該注意的問題

（一）避免衛(wèi)生資源利用不公平現(xiàn)象產(chǎn)生

補充醫(yī)療保險是為了滿足在基本醫(yī)療保險基礎上更高層次的醫(yī)療保險需求。[4]由于補充醫(yī)療保險的舉辦具有自愿性的特點，并非人人都可以享受企業(yè)提供的補充醫(yī)療保險。一般在經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，高利潤的行業(yè)，經(jīng)濟效益較好企事業(yè)單位，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展比較迅速，其工作人員可以享受企業(yè)補充醫(yī)療保險。而根據(jù)基本醫(yī)療保險的籌資方式看，這部分群體在基本醫(yī)療保險方面已經(jīng)擁有了較多的資源，同時又以較低的花費甚至是以一種單位福利的方式享受了補充醫(yī)療保險，這勢必會拉大不同職業(yè)，地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的差距。

發(fā)展補充醫(yī)療保險的初衷，是為了更好的滿足不同層次人群的醫(yī)療服務需求，而不是利用補充醫(yī)療保險拉大不同群體之間的差距。所以，在發(fā)展補充醫(yī)療保險時，要防微杜漸，兼顧效率與公平。

（二）充分發(fā)揮市場作用

目前，雖然補充醫(yī)療保險的主體不同，但越來越多補充醫(yī)療保險開始由商業(yè)保險公司來承辦。商業(yè)保險公司具有豐富保險方案設計經(jīng)驗，較高的精算水平以及充足的人力資源，所以由商業(yè)保險公司辦理補充醫(yī)療保險有極大的優(yōu)勢。比如，現(xiàn)在普遍實行的大額醫(yī)療保險就是交由商業(yè)保險公司承辦。另外，商業(yè)保險公司可以根據(jù)不同需求層次的人群提供不同的補充醫(yī)療保險方案，滿足多層次的醫(yī)療保險需求。這一點是政府無法做到的。比如，廈門市在推行新型醫(yī)療保險制度同時， 在社會統(tǒng)籌基礎上同步推出了商業(yè)性補充醫(yī)療保險這一補充保險形式來滿足普通百姓的醫(yī)療需求， 基本解決了重病、大病職工的醫(yī)療保障問題， 初步走出了一條醫(yī)療保險制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，發(fā)揮市場的作用，激發(fā)補充醫(yī)療保險的市場活力，提高補充醫(yī)療保險的覆蓋面，盡可能滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。但是，在發(fā)揮市場作用的同時，還應該注意防范市場失靈，加強市場監(jiān)管。

（三）補充醫(yī)療保險應盡可能從需求出發(fā)

當前，我國補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險是互補關系，補充醫(yī)療保險的主要針對基本醫(yī)療保險基金支付范圍之外的醫(yī)療費用，根據(jù)不同參保對象按照保障預期水平和需求設計補充醫(yī)療保險。[6]例如針對健康的年輕群體，可以設計大病和封頂線以上部分的補充醫(yī)療保險；對身體狀況欠佳的群體，可以設計封頂線以下，起付線以上的補充醫(yī)療保險，以及設立門診補充醫(yī)療保險，減輕經(jīng)常性醫(yī)療開支。另外，補充醫(yī)療保險業(yè)可以涉及一些日常保健、高質(zhì)量醫(yī)療服務等。在法國，補充醫(yī)療保險除了常規(guī)的門診費用，住院費用給予較充分的保障外，對牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我國在發(fā)展補充醫(yī)療保險時，也可以從提供高層次醫(yī)療服務出發(fā)，建立多類型補充醫(yī)療保險。

補充醫(yī)療保險對于促進基本醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展，減輕個人醫(yī)療負擔具有重要意義。發(fā)展補充醫(yī)療保險制度，可以結合本國實際，借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗，構建一個多層次的醫(yī)療保險體系。（作者單位：內(nèi)蒙古大學）

參考文獻

[1] 仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[2]于廣軍，胡善聯(lián).城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險發(fā)展策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究 2002（07）

[3]仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[4]吳傳儉，梅強，周綠林，余悅，劉石柱.補充醫(yī)療保險對衛(wèi)生資源利用公平性影響的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2005（05）.

[5]李瓊，吳興剛.發(fā)展補充醫(yī)療保險完善保障制度[J].保險研究2001（05）.

篇3

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險；人口老齡化；法國補充醫(yī)療保險

一、國發(fā)展補充醫(yī)療保險的可行性

1、基本醫(yī)療保險保障水平有限

目前我國的基本醫(yī)療保險經(jīng)過多年的改革，保障范圍不斷擴大，但其中的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象及資金難于控制問題仍未解決，鑒于此，基本醫(yī)療保險往往利用免賠額或比例給付等辦法來控制人們的浪費現(xiàn)象。這些辦法在一定程度上使得人們的醫(yī)療負擔加重，基本醫(yī)療保險明顯保障不足。

2、人口眾多，市場需求潛力大

根據(jù)我國第五次人口普查顯示，我國人口將近13億。據(jù)測算，2030年將達到最高峰，16億左右。如此眾多的人口，為醫(yī)療保險市場提供了巨大的需求潛力。

3、經(jīng)濟發(fā)展將刺激醫(yī)療消費需求

國際經(jīng)驗數(shù)據(jù)表明，人均國民收入與人均醫(yī)療保健支出是正相關關系，即人均國民收入水平越高，人均醫(yī)療保健支出越大。反之，人均國民收入水平越低，人均醫(yī)療保健支出越少。改革開放以來，我國經(jīng)濟發(fā)展速度很快，在20多年的時間中，我國平均經(jīng)濟增長率超過9%，是世界上經(jīng)濟發(fā)展速度最快的國家之一，并且我國經(jīng)濟仍將保持一個長期的、持續(xù)增長階段。中國醫(yī)療保險市場才剛剛起步，隨著人民生活水平的不斷提高，我國補充醫(yī)療保險市場勢必將不斷擴大。

4、人口老齡化對醫(yī)療費用增長的推動

美國一項調(diào)查表明，無論是男性還是女性，年齡越大，平均住院的天數(shù)越長。調(diào)查結果如下表：

這說明老年人口的增加必然對醫(yī)療費用增長起到巨大的推動作用。我國是世界人口最多的國家，隨著人口老化速度加快，下世紀中葉，我國老年人口數(shù)量與比重也將居世界首位，這將大大增加老年人的醫(yī)療費用?，F(xiàn)有的基本醫(yī)療保險將面臨更大的壓力，所以補充醫(yī)療保險的推動十分必要。

二、補充醫(yī)療保險應承擔的保障內(nèi)容

《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定基本醫(yī)療保險分為“統(tǒng)籌基金和個人賬戶”兩部分，這兩部分“要劃定各自的支付范圍，分別核算”，其中統(tǒng)籌基金部分要確定明確的“起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例”。雖然目前基本醫(yī)療保險各個地方的規(guī)定有所不同，但是基本上都跟這個決定的標準不差上下。從這個決定規(guī)定來看，目前基本醫(yī)療保險主要保障的是起付標準以上限額以下的部分中的一定比例（70%左右），那么起付標準以下，限額以上以及中間的自付比例部分就成為基本醫(yī)療保障的盲點，而在醫(yī)療開支不斷增大的今天，這些費用也給人們構成了很大的壓力。所以我國應當建立補充醫(yī)療保險，重點來補充基本醫(yī)療保險沒有保障的部分。

1、“重大疾病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。特別現(xiàn)今環(huán)境氣候問題不斷突出，人類得重大疾病的概率不斷增大。對于這些“重大疾病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“重大疾病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

2、“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險只負責起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較?。?0%左右，有些地方達到50%），但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助?！爸卮蠹膊　毖a充醫(yī)療保險和“大病”補充醫(yī)療保險可以有針對性的彌補了基本醫(yī)療保險的不足，給予了勞動者更加完善的保障，保障其生活和工作的再繼續(xù)，對經(jīng)濟的發(fā)展也起到了保駕護航的作用。

三、我國發(fā)展補充醫(yī)療保險的制約性

醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展取決于人們生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意識的強化以及醫(yī)療服務的規(guī)范化。鑒于醫(yī)療保險本身的復雜性、特殊性，也需要具備較為完備的國家立法等必要的發(fā)展條件。因此,我國補充醫(yī)療保險在起步之時必然面臨著許多制約因素。

1、法規(guī)不健全。目前我國還沒有形成適應現(xiàn)代保險制度，特別是各類醫(yī)療保險制度發(fā)展的較為完備的相關國家之法、制度和政策。補充醫(yī)療保險的審批、經(jīng)辦與運行缺乏及時有效、規(guī)范有序的制度性基礎。因此，法規(guī)、政策的不完善必然影響到補充醫(yī)療保險的發(fā)展。

2、思想觀念的滯后性。長期以來，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用由國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，居民的自我保障意識不強。因此，國家包攬的福利醫(yī)療制度的削減有一個漸進的過程，對國家包攬醫(yī)藥費的依賴性必然會制約補充醫(yī)療保險的發(fā)展。

3、金融體系不完善。由于我國金融市場起步晚，發(fā)展慢，在金融法規(guī)建設方面仍顯薄弱，這不僅增加了補充醫(yī)療保險這一特殊金融產(chǎn)品的經(jīng)營難度和風險，政府也會出于對發(fā)展之初的補充醫(yī)療保險加強防范，從而放慢補充醫(yī)療保險的發(fā)展速度。

綜上，我國在發(fā)展補充醫(yī)療保險方面還有著漫長的道路，在這個道路中我們有必要借鑒其他國家的一些經(jīng)驗。

四、借鑒法國補充醫(yī)療保險

1、法國醫(yī)療保險的保障程度和范圍

法國的公共醫(yī)療保險提供的保障相當全面，對住院費用、治療費用、門診費用、處方藥品費用等都給予比較充分的保障，對醫(yī)療用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障（參見表2）。補充醫(yī)療保險則主要對公共醫(yī)療保險保障不充分的地方提供補充保障。

在法國的醫(yī)療保障體系中，補充醫(yī)療保險起著補充保障的作用，它為公共醫(yī)療保險中需要病人分擔的成本以及公共醫(yī)療給付中保障不足的醫(yī)療用品和服務提供給付。

2、法國補充醫(yī)療保險的分布狀況

表3列出了1998年不同收入狀況、不同職業(yè)和不同勞動關系的人獲得補充醫(yī)療保障的差異。從表中可以看出沒有補充醫(yī)療保險的人口比重，還可以看出享有補充醫(yī)療保險的人得到的保障質(zhì)量，即持有最低保障的人口的比重以及有完善醫(yī)療保障的人口比重。

注：最低保障是指補充醫(yī)療保險可以承擔公共醫(yī)療保險的免賠額，但是對眼科和牙科醫(yī)療不提供保障；完善保障是指對眼科和牙科治療給予保障。

資料來源：Bocognano等（2000），La converture complementaire en France

表3的數(shù)據(jù)表明，收入、社會經(jīng)濟地位與補充醫(yī)療保險水平有很強的正相關關系。低收入者占沒有補充醫(yī)療保險者的較大比例，而幾乎一半的優(yōu)良醫(yī)療保障由高收入者占有。職業(yè)狀況和雇員狀況也說明了同樣的結論：社會地位越高的人越可能得到保障，而且越可能得到更好的保障。

3、法國補充醫(yī)療保險存在的主要問題

如前所述，法國的補充醫(yī)療保險降低了人們對醫(yī)療費用的個人負擔，對醫(yī)生診治和藥費都提供全面的保障，有的補充醫(yī)療保險對高額的醫(yī)療用品――如眼鏡、假肢、假眼和牙科費用也給予非常多的保障。但正是這種過于充分的保障，導致了人們對醫(yī)療服務的過度消費，很多實證研究已經(jīng)證明的這一問題。研究發(fā)現(xiàn)，讓社會經(jīng)濟地位、地理區(qū)域、健康狀況等變量保持不變，有補充醫(yī)療保險者比沒有補充保險者看醫(yī)生的比例高出86%，這意味著投保補充醫(yī)療保險者有很強的逆選擇傾向。

法國是歐洲國家中人均消費藥費最高的國家。擁有補充醫(yī)療保險和藥費支出之間有極強的正相關關系。讓年齡和性別保持不變，有補充醫(yī)療保險者一個月內(nèi)吃藥的比例比沒有補充醫(yī)療保險者高出10%；有補充醫(yī)療保險者的藥費支出平均數(shù)比沒有補充醫(yī)療保險人也高出10%。

其他方面的醫(yī)療支出，有補充醫(yī)療保險者比沒有補充醫(yī)療保險者也高出很多。急救費用支出有CMU（即《普惠制醫(yī)療保險法案》）補充醫(yī)療保險者高出40%、有個人補充醫(yī)療保險者高出26%；眼科費用（包括眼鏡）支出高出84%；牙科費用支出有CMU補充醫(yī)療保險者高出50%、有個人補充醫(yī)療保險者高出38%。在就診次數(shù)上也是如此。六個月內(nèi)沒有看過牙科的人中，沒有補充醫(yī)療保險的比擁有補充醫(yī)療保險的高三倍。

從以上的研究可以看出，法國政府利用CMU擴大的補充醫(yī)療保險，雖然擴大了補充醫(yī)療保險的覆蓋面，體現(xiàn)的更大的社會公平，但這是以犧牲效率為代價的。

五、法國的補充醫(yī)療保險對我國的啟示和借鑒

法國補充醫(yī)療保險的一些成功經(jīng)驗和教訓對完善中國的醫(yī)療保障制度頗有啟發(fā)。

第一，醫(yī)療保障體系不是單一的模式，而是在一個主要的醫(yī)療模式基礎上，建立多層次、多樣性的醫(yī)療保障體系。我國的醫(yī)療保障制度改革，也必須借鑒成功的發(fā)展經(jīng)驗，從我國社會經(jīng)濟的具體情況出發(fā)，積極探索和發(fā)展多元化的補充醫(yī)療保障，建立和完善包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次的保障體系。

第二，補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險制度之上存在和發(fā)展的，它不可能取代基本醫(yī)療保險的主導作用，但它又是醫(yī)療保障體系中的主要組成部分。補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的輔項目，是依據(jù)基本需要之外的特殊需要而建立的，旨在增強人們抵抗疾病風險損失的能力，保障人們的身體健康，這就決定了補充醫(yī)療保險無論在性質(zhì)、地位還是保障水平、保障內(nèi)容和實施方式上看，都與基本醫(yī)療保險有一定區(qū)別，構成了補充醫(yī)療保險的相對獨立性。

第三，投入產(chǎn)出效率（或者稱為醫(yī)療服務利用效率）不高是醫(yī)療保險制度實施中必須關注的問題。要把市場競爭機制引入到社會醫(yī)療保險制度，把規(guī)劃的優(yōu)勢與市場競爭結合起來。在一個完整的醫(yī)療體系中，存在著多邊的關系：患者與醫(yī)療機構的關系、醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的關系以及醫(yī)療經(jīng)辦機構與其服務對象的關系。引入競爭機制就要賦予人們自由地選擇醫(yī)療機構的權利，保險經(jīng)辦機構選擇醫(yī)療機構的權利，以促使醫(yī)療結構改善服務。同時，要鼓勵保險經(jīng)辦機構之間、醫(yī)療機構之間的競爭。

第四，促進商業(yè)醫(yī)療保險的大力發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險真正成為基本醫(yī)療保險的有效補充。商業(yè)保險公司應該立足長遠，充分兼顧經(jīng)濟利益和社會效益，結合我國國情不斷創(chuàng)新，推出更多的團體和個人業(yè)務，滿足各類人員各個方面的需求。同時，商業(yè)保險機構也應該加強與醫(yī)院以及其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的相互交流合作，使商業(yè)保險真正納入社會醫(yī)療保險體系中去，獲取更多的共享權利。

我國在發(fā)展補充醫(yī)療保險制度的過程，除了借鑒法國補充醫(yī)療保險的模式及發(fā)展道路之外，更多的是結合本國的國情，在適當?shù)臅r機推出適合我國的補充醫(yī)療保險模式，來應對人口老齡化對醫(yī)療資源的要求，應對人們?nèi)找嫣岣叩尼t(yī)療水平的要求。

參考文獻：

[1]鄭功成.社會保障學[M].北京商務印書館,2000

[2]鄭秉文.法國社保制度模式分析:與英德模式的比較[R].展望與回顧紀念中法建交40周年國際學術研討會會議論文,2003

[3]郝天軍,許鳳娟,馬麗,滕惠杰.補充醫(yī)療保險的可行性探討.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2002（11）

[4]陳文,應曉華,胡善聯(lián),羅力,孫國楨,湯文巍.補充醫(yī)療保險的需求研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2002（12）

[5]李瓊,吳興剛.發(fā)展補充醫(yī)療保險 完善保障制度[J].保險研究,2001（05）

篇4

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業(yè)健康保險通過銷售補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續(xù)保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業(yè)保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業(yè)保險中，往往有對社會醫(yī)療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同?？梢钥闯?，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業(yè)健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關業(yè)務卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務支付方(保險機構)、醫(yī)療服務提供方(醫(yī)療機構)和被保險方(患者)構成了醫(yī)療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務，醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療或健康服務，而保險公司和醫(yī)療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務的醫(yī)療機構約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務的醫(yī)療機構約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機構及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務人員個人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險專業(yè)團隊，資金結算存在風險。

高端商業(yè)保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險仍處于一個相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務和商業(yè)健康保險合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運、教育培訓和科研為一體的多元化醫(yī)療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區(qū)累計40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業(yè)務，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務與建設”國際研討會，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學會涉外醫(yī)療研究會，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動上?，F(xiàn)代醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強上海醫(yī)療保障體系，促進商業(yè)健康保險發(fā)展相關政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業(yè)健康保險新模式，即按醫(yī)療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫(yī)療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務。醫(yī)療服務按大的框架分為基本醫(yī)療服務和高端醫(yī)療服務兩部分?；踞t(yī)療服務由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險制度互補結合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)療保險:即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性?；踞t(yī)療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業(yè)等各種形式的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務的資金擴充，大大增加了商業(yè)保險公司基本醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業(yè)健康險公司的發(fā)展?；踞t(yī)療保險+高端商業(yè)醫(yī)療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務范疇由基本醫(yī)療保險負擔，而超出基本醫(yī)療服務的特殊服務需求，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等?？捎蓚€人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務需求。

針對商業(yè)保險需求，政府應制定和完善相應的商業(yè)醫(yī)療保險法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開發(fā)和開放商業(yè)健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內(nèi)知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經(jīng)營和管理中;有序引入管理經(jīng)驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理和保險公司開辦醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性［5］;適時建設商業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)一結算平臺。

篇5

根據(jù)國家的有關規(guī)定，參保人的醫(yī)療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機構共同負擔一定比例的醫(yī)療費用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。具體的共付比例因在不同等級醫(yī)院就診或參保人的年齡不同而有所不同。

參加醫(yī)療保險后個人的負擔會加重嗎?

某事業(yè)單位的職工老張，過去一直享受公費醫(yī)療。到醫(yī)院看病，除了掛號費，個人基本不付任何醫(yī)藥費。他擔心參加醫(yī)療保險后會因支付部分醫(yī)藥費而增加個人的經(jīng)濟負擔。其實這種擔心是沒有必要的。

與過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度相比，醫(yī)療保險制度將涉及到參保職工個人利益的調(diào)整。根據(jù)國家的有關規(guī)定，我國將實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合的醫(yī)療保險模式，個人賬戶將用于門診醫(yī)療費用的支付，社會統(tǒng)籌基金將用于住院和治療慢性病的費用的支付。個人賬戶上的資金用完之后，將由自己負擔門診費用。即使使用統(tǒng)籌基金，個人也要負擔一定的比例。這看上去是增加了個人的經(jīng)濟負擔，其實不然。理由如下：①隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高和個人收入的增加，每個職工已初步具備了一定的經(jīng)濟承受能力。②絕大多數(shù)職工身體處于健康狀態(tài)，個人賬戶一般都有所節(jié)余。即使少數(shù)職工患了慢性病，個人賬戶用完之后還可以從統(tǒng)籌基金中報銷一定的比例，個人負擔不會太重。③個別低收入的職工患了大病，個人醫(yī)療費用開支較大，導致家庭生活困難，可從所在單位的福利費中得到一定的補償。④從醫(yī)療保險試點城市幾年來的運行情況看，職工的基本醫(yī)療確實得到了保障，因病致貧的現(xiàn)象并不多見。由此可見，參加醫(yī)療保險后并不會加重個人的經(jīng)濟負擔。

實行醫(yī)療保險制度后保障水平會下降嗎?

小李在一家經(jīng)濟效益較好的企業(yè)工作，過去參加勞保醫(yī)療時看病都是實報實銷。他擔心實行基本醫(yī)療保險后醫(yī)療保障達不到現(xiàn)有水平。實行醫(yī)療保險制度后，職工的醫(yī)療保障水乎是不會下降的。原因主要有以下幾點：①在醫(yī)療保險制度出臺之前，有關專家已經(jīng)進行了反復的調(diào)研、測算和論證，故新的醫(yī)療保險制度不會引起醫(yī)療保障水平的下降。②醫(yī)改之前，醫(yī)療服務市場操作不夠規(guī)范，有誘導醫(yī)療需求的傾向。加上職工的醫(yī)療費用意識淡薄，浪費現(xiàn)象十分嚴重。據(jù)估計，醫(yī)療總費用中的20％～30％是被浪費掉的。在新的醫(yī)療保險制度中，個人交納工資總額的2％，單位交納6％，共計8％的籌資水平能夠滿足職工的基本醫(yī)療需求，不會導致保障水平的降低。③醫(yī)療保險具有社會共濟的功能，每個職工的疾病風險將由全體參保人員分擔。尤其是困難企業(yè)的職工，參加醫(yī)療保險后保障水平非但不會降低，反而會有所提高。

什么是基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險?

基本醫(yī)療保險是在一定的歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展的水平、衛(wèi)生資源的狀況和各方面的承受能力，在國家或地區(qū)的基本保障范圍內(nèi)，為全體參保人員提供的基礎性的、必不可少的醫(yī)療服務。其中所說的基本醫(yī)療，主要包括基本用藥、基本診療、基本設施和基本服務等。

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念?；踞t(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求。超過基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需要，可以通過其他形式的醫(yī)療保障加以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，也是多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。

篇6

【關鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險；融合與銜接

一、引言

近年來，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展和社會制度的不斷完善，居民對于醫(yī)療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下，逐步完成社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫(yī)療保障制度探索的方向。

二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各自的特點

（一）社會醫(yī)療保險的主要特點

（1）基本醫(yī)療保險的保障水平與我國當前的生產(chǎn)力水平相適應，即處于“低水平”下?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度籌資比例已經(jīng)大幅降低，因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。

（2）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫(yī)療保險具有“統(tǒng)賬結合”的特點，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點

（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經(jīng)濟損失的目的。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫(yī)療保險，可以根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險種來開展業(yè)務，市場可以調(diào)節(jié)其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。

（4）醫(yī)療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯(lián)系完全是被市場所調(diào)節(jié)的，經(jīng)常會出現(xiàn)“市場失靈”的情況。

三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險在實踐中的幾種混合模式

盡管社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各具特點，兩者目的不用、各有區(qū)別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔的模式

世界上大多數(shù)國家目前的通用做法，是將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補充及附加形式。社會醫(yī)療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛(wèi)生的補充形式，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的主要是未加入社會醫(yī)療保險的居民，同時還會對公共衛(wèi)生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險為主，社會保險為輔的模式

商業(yè)醫(yī)療保險在這種醫(yī)療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據(jù)整個醫(yī)療保險市場。而社會醫(yī)療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業(yè)保險的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。

（三）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險并存的模式

商業(yè)醫(yī)療保險在此種框架下，是以替代公共醫(yī)療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫(yī)療保險或者投保商業(yè)醫(yī)療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業(yè)保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業(yè)保險之外的人群，因而其提供的醫(yī)療服務待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的對策及建議

社會保險與商業(yè)保險兩者相互融合的實質(zhì)，就是要充分發(fā)揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發(fā)展商業(yè)保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發(fā)展，具體如下：

（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業(yè)醫(yī)療保險以充分的發(fā)展空間，同時加大與商業(yè)保險公司的合作，來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)。

（2）要從整體上把握社會保險與商業(yè)保險的發(fā)展策略?？梢葬槍Ξ斍吧绫ｓw系制定短期、中期以及長期的規(guī)劃和目標，　同時要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業(yè)務品種等方面進行全面的整合和統(tǒng)籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要從我國國情的實際情況出發(fā)，使得社會醫(yī)療保險覆蓋基本的醫(yī)療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫(yī)療以外的屬于市場范疇的醫(yī)療保障需求，要充分發(fā)揮市場機制的作用，由商業(yè)醫(yī)療保險自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時優(yōu)化社會保險和商業(yè)保險的監(jiān)管機制。目前，我國已經(jīng)出臺了企業(yè)補充醫(yī)療保險4%　稅前列支的政策，因而要在明確補充醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發(fā)揮商業(yè)保險與社會保險在監(jiān)管機制上各自的優(yōu)勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當?shù)胤艑拰τ谏绫；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)現(xiàn)狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發(fā)揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩(wěn)定、改善居民的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更為廣大的作用。

【參考文獻】

[1]　朱銘來，奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究，　2009（01）.

篇7

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院和特殊門診醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險）的單位及人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員，下同）。

第三條補充醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險制度相銜接。用人單位、個體經(jīng)濟組織或靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以以自愿為原則參加補充醫(yī)療保險。

第四條用人單位或個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱參保單位）參加補充醫(yī)療保險，應當以全體在職人員為整體參保；靈活就業(yè)人員可以個人身份參加補充醫(yī)療保險。參保單位或靈活就業(yè)人員應當按月足額繳納補充醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業(yè)人員按照參加社會保險的規(guī)定辦理補充醫(yī)療保險的參保、停保和人員變更手續(xù)。

第五條參保單位的補充醫(yī)療保險費可以由單位負擔，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例；補充醫(yī)療保險費由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業(yè)人員的補充醫(yī)療保險費由個人繳交。

第六條足額繳納補充醫(yī)療保險費的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫(yī)療保險待遇。

在一個社會保險年度內(nèi)，參保人員按以下規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇：

（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中（不含“三個目錄”規(guī)定應由個人先自付部分費用），屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補充醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫(yī)療保險待遇。

第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員），可按本辦法第六條的規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫(yī)療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫(yī)療保險待遇。

第八條補充醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定。

第九條補充醫(yī)療保險費的結算、支付辦法及就醫(yī)管理按**市基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十條補充醫(yī)療保險繳費及待遇標準的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)補充醫(yī)療保險資金收支節(jié)余情況確定，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條用人單位可以根據(jù)經(jīng)濟承受能力建立門診醫(yī)療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫(yī)療費用負擔。用人單位的門診醫(yī)療補助辦法應當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。

第十二條單位和個人繳納的補充醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條補充醫(yī)療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫(yī)療補助金統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。

企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補充醫(yī)療保險費和建立門診醫(yī)療補助的費用（以下統(tǒng)稱“補充醫(yī)療保險經(jīng)費”），在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從事業(yè)支出或經(jīng)營支出的社會保障費中列支，如財務處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第十四條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施。市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構負責具體辦理補充醫(yī)療保險事務。

篇8

Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

關鍵詞： 電力企業(yè)；醫(yī)療保險；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫(yī)療保險是社會五大保險中涉及面最廣、影響最大、最受關注的一項。建立健全醫(yī)療保險制度，能夠為員工提供更實惠、更方便的醫(yī)療服務，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權益、使企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、國家長治久安和社會進步的重要舉措。現(xiàn)階段，以電力企業(yè)為代表性的企業(yè)醫(yī)療保險管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏等原因，醫(yī)療保險基金面臨的壓力越來越大，給醫(yī)療保險管理帶來挑戰(zhàn)。

1 電力企業(yè)醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

1.1 管理難度大 電力企業(yè)由于企業(yè)規(guī)模較大、下屬單位多、工種復雜、職工參保人數(shù)眾多等原因，醫(yī)療保險涉及面廣，管理難度較大。電力企業(yè)由于缺乏科學的人員甄選機制，在員工的選擇和任用上經(jīng)常有論資排輩的情況，年輕人進入電力企業(yè)的機會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進一步加大了電力企業(yè)員工的老員工比例，而老員工是醫(yī)療保險的“消費大戶”，這就加劇了醫(yī)療保險的負擔，給醫(yī)療保險管理工作帶來困難。另外職工醫(yī)療報銷程序較為繁瑣，需要經(jīng)過層層審批，環(huán)節(jié)越多，就越難管理。

1.2 醫(yī)療保險管理體系落后 電力企業(yè)醫(yī)療保險管理發(fā)展速度緩慢，落后于醫(yī)療服務事業(yè)的發(fā)展速度，隨著醫(yī)療條件的不斷改善、醫(yī)療技術的不斷進步以及醫(yī)藥品種的不斷更新，《基本醫(yī)療保險的藥品目錄》中的藥品很多都已經(jīng)停產(chǎn)，非常多的醫(yī)療項目都不在保險范圍內(nèi)，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險范圍內(nèi)但職工除了賬戶以內(nèi)以及按比例報銷之外的大病費用，都不能全額報銷，自費比例相當高，沒有發(fā)揮出醫(yī)保應有的優(yōu)越性，究其原因就是醫(yī)療保險管理體系不健全造成的。

1.3 監(jiān)管不力 由于如今企業(yè)的醫(yī)療保險只有基本醫(yī)療保險，保險金數(shù)額小，保險范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫(yī)療需求，在實際醫(yī)療中作用有限。在醫(yī)療保險管理中監(jiān)管十分有限，個別醫(yī)保定點單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫(yī)保卡進行違規(guī)消費，在醫(yī)保合作的醫(yī)院或藥店可直接使用醫(yī)?？▉碣徺I保健品、化妝品等。

改制前電力企業(yè)有自己的醫(yī)院，行政上從屬于企業(yè)，企業(yè)員工就醫(yī)過程中醫(yī)院嚴格按照醫(yī)療程序進行治療，醫(yī)療費用合理，一般檢查與治療的費用都在醫(yī)保范圍內(nèi)，企業(yè)和員工均無壓力。改制后電力企業(yè)醫(yī)院從企業(yè)分離出來，歸地方管轄，醫(yī)院以盈利為第一目標，重視的是利潤的最大化，導致不必要的檢查、不按《基本醫(yī)療保險的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫(yī)療的成本，再加上沒有一個合理的監(jiān)督機制，導致企業(yè)員工在就醫(yī)過程中醫(yī)院不合理收費現(xiàn)象比比皆是。對醫(yī)?；颊邅碚f即使有醫(yī)療保險仍然要花費很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業(yè)和員工個人的承擔，使得醫(yī)療保險的實際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業(yè)作為大型國有企業(yè)，經(jīng)歷了由醫(yī)療費用全額報銷到由國家、企業(yè)、個人三方合理承擔費用的改革過程。企業(yè)和職工對醫(yī)療保險了解程度不夠，企業(yè)出于自身財政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫(yī)療保險的情況。而職工有的則認為自身身體素質(zhì)好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業(yè)參保職工對醫(yī)療保險的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發(fā)展水平緩慢以及醫(yī)療保險管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫(yī)療保險的失望。

2 電力企業(yè)醫(yī)療保險管理措施

2.1 在各個環(huán)節(jié)提高監(jiān)管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫(yī)療保險的企業(yè)要進行醫(yī)療保險重要性的申明，企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險是企業(yè)應盡的義務，并帶有強制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強對參保人員醫(yī)療保險知識的普及，使參保人員了解醫(yī)保政策，明確權利，正確認識和使用個人醫(yī)療帳戶，同時做好醫(yī)療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫(yī)療行為。對于不履行醫(yī)療保險合同的定點醫(yī)院或藥店，電力企業(yè)社保管理單位要向上級主管部門匯報情況，對違法、違紀的合作單位進行懲治、終止合作等。應當成立監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保險資金使用情況進行監(jiān)督和審計工作，杜絕違法亂紀現(xiàn)象發(fā)生，并對醫(yī)療保險資金的使用起到?jīng)Q策作用。

2.2 完善補充醫(yī)療保險機制 鑒于當前醫(yī)療保險僅限于基本醫(yī)療保險、無法滿足廣大職工醫(yī)療需求的情況，電力企業(yè)可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金分為健康保障計劃金、住院補助金、門診特病補助金和一次性補助金。電力企業(yè)作為大型國企，一般規(guī)模較大，經(jīng)濟實力較強，有能力也有責任建立這一保險機制，為企業(yè)員工和國家盡一份力。補充醫(yī)療保險是在企業(yè)職工基本醫(yī)療保險支付限額以外須由職工自費的醫(yī)療費用進行補貼的保險機制，補充醫(yī)保的實行可大大減輕員工個人除享受基本醫(yī)療保險以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫(yī)療負擔過重問題，解決職工醫(yī)療的后顧之憂，增進職工對企業(yè)的感情，促進企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

電力企業(yè)的補充醫(yī)療保險的建立應根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和企業(yè)實際經(jīng)濟能力，還應當與基本醫(yī)療保險銜接，要做好充分的調(diào)研和考察，建立有針對性的補充醫(yī)療保險制度。電力企業(yè)內(nèi)部要建立專門的補充醫(yī)療保險管理機構，從企業(yè)財務中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監(jiān)督管理工作，對于員工的補充醫(yī)療費用要體現(xiàn)合理負擔原則，杜絕不合理費用的支出，使有限的費用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認識到這一保險體系于企業(yè)于個人的利害關系，只有人的思想道德素質(zhì)提高了，才能從使補充醫(yī)療保險體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵員工參加商業(yè)醫(yī)療保險 近年受醫(yī)療制度改革的影響，醫(yī)療保險個人繳費的比例有所增加，增大了企業(yè)員工的經(jīng)濟負擔。而且隨著人口老齡化進程，基本醫(yī)療保險金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫(yī)療保險基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業(yè)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險，以減輕國家、企業(yè)和個人的負擔。商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司經(jīng)營的、贏利性的醫(yī)療保險。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。商業(yè)醫(yī)療保險的體系比較規(guī)范，其對基本醫(yī)療保險是一個有力的補充。

3 結束語

電力企業(yè)醫(yī)療保險管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫(yī)療保險作用的充分發(fā)揮，所以必須要加強醫(yī)療保險管理，只有醫(yī)、患、保三方形成協(xié)商共管，良性互動的雙贏監(jiān)督管理運行機制，才能不斷提高醫(yī)療保險管理服務的能力和水平。要與時俱進，不斷完善，努力建立一個由基本醫(yī)療保險、用人單位補充保險、商業(yè)醫(yī)療保險三者共同支撐的多層次的醫(yī)療保險管理體系，對職工的身體健康、企業(yè)和社會的穩(wěn)定具有重大意義。

參考文獻：

[1]周志宏.對大型有國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險的探討[J].華章，2012（22）.

[2]謝桂英.電力企業(yè)醫(yī)療保險管理初探[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012（36）.

[3]黃榕.淺談電力企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的難點[J].經(jīng)營管理者，2010（24）.

篇9

一、企業(yè)實行補充醫(yī)療保險的基本情況

鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業(yè)，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定后，單位高度重視補充醫(yī)療保險工作，明確了由企業(yè)的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫(yī)療保險政策文件規(guī)定的同時，通過走訪調(diào)研多家企業(yè)和商業(yè)保險公司，研究制定了鐵三院補充醫(yī)療保險的暫行辦法，選擇委托商業(yè)保險公司辦理補充醫(yī)療保險補助業(yè)務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業(yè)的醫(yī)療保險到向參加天津市的基本醫(yī)療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫(yī)療保險補助，在政策規(guī)定上急需學習和理解，思想認識上急需統(tǒng)一，我們及時編制了補充醫(yī)療保險宣傳冊，還組織了業(yè)務經(jīng)辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險補助規(guī)定、補助比例和經(jīng)辦流程，實現(xiàn)了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保險就醫(yī)的平穩(wěn)過渡，保障了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障水平。2009年結合鐵路企業(yè)改革發(fā)展的實際，企業(yè)及時修訂了補充醫(yī)療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業(yè)保險公司辦理補助到委托原職工醫(yī)院辦理。職工和退休人員的補充醫(yī)療保險補助工作歷經(jīng)多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費的個人負擔，解決了鐵路企業(yè)職工和退休人員就醫(yī)的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業(yè)勘察設計生產(chǎn)任務的完成、鐵路勘察設計企業(yè)的做強做大和鐵路的穩(wěn)定和諧發(fā)展做出了很大貢獻。目前補充醫(yī)療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫(yī)療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫(yī)療費起付線以上由基本醫(yī)療保險支付比例和補充醫(yī)療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費（含門診特殊?。┢鸶毒€以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫(yī)療費起付線以上由基本醫(yī)療保險支付比例和補充醫(yī)療保險補助比例合計高達97%至99%。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險當前存在的主要問題

1、因企業(yè)補充醫(yī)療保險是在地方基本醫(yī)療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫(yī)保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫(yī)療保險政策調(diào)整的制約，隨之適時修改。

2、補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險支付后自負部分的補助，基本醫(yī)療保險補助數(shù)據(jù)的依據(jù)是基本醫(yī)療保險支付后的自負部分明細，基本醫(yī)療保險本市的門（急）診的全額墊付醫(yī)藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現(xiàn)已實現(xiàn)職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯(lián)網(wǎng)已結算的醫(yī)藥費票據(jù)不當，丟失比較嚴重，導致補充醫(yī)療保險補助無法辦理。

3、由于委托辦理補充醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險公司和醫(yī)療機構，辦理補助業(yè)務的經(jīng)辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫(yī)療保險醫(yī)藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經(jīng)辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫(yī)療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發(fā)生的基本醫(yī)療藥用不能及時辦理補助。

4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫(yī)療保險參保人員在商業(yè)保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業(yè)保險公司解決意外傷害險的醫(yī)療費用，因不在基本醫(yī)療保險范圍之內(nèi)，無法納入補充醫(yī)療保險補助范圍內(nèi)，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫(yī)療費用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫(yī)療費用中，不在基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的自費醫(yī)療費用較大，目前按照補充醫(yī)療保險的政策規(guī)定，不在補助之內(nèi)，使患大病職工和退休人員的醫(yī)藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業(yè)補充醫(yī)療保險工作的建議

1、領導高度重視是做好企業(yè)補充醫(yī)療保險工作的前提。企業(yè)領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫(yī)療保險方面的方針政策和規(guī)定，準確把握，結合企業(yè)實際，認真及時貫徹落實鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險方面的政策、規(guī)定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展，把好事辦好。

2、提高企業(yè)社保工作的透明度。補充醫(yī)療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業(yè)職代會上應公布企業(yè)補充醫(yī)療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監(jiān)督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發(fā)現(xiàn)問題要及時調(diào)查復核和糾正。

3、鐵路企業(yè)應結合地方基本醫(yī)療保險的實施情況，結合企業(yè)自身的實際，設置專職的企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發(fā)生的補充醫(yī)療保險補助，減輕職工和退休人員的醫(yī)療負擔。

4、開發(fā)鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫(yī)療保險結算部門溝通協(xié)商，能實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險支付結算數(shù)據(jù)對接，做到能及時辦理鐵路企業(yè)職工和退休人員的補充醫(yī)療保險補助，極大地提高補充醫(yī)療保險補助效率和質(zhì)量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫(yī)療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險支付范圍的政策規(guī)定。減輕大病職工和退休人員的醫(yī)療困難。

篇10

    基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務費用由參保人個人自付。參保人為保健對象的,其醫(yī)療費用屬基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險范圍內(nèi)的,由市社會保險機構按規(guī)定支付;超出部分的解決渠道,按市政府有關規(guī)定執(zhí)行。參保人因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用,按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

    如果參保人或其單位停止繳交醫(yī)療保險費的,自停止繳交月的下月1日起參保人停止享受醫(yī)療保險待遇,但個人賬戶部分除外,可繼續(xù)使用直至用完為止。另外,因自付醫(yī)療費用數(shù)額較大,造成生活水平低于本市最低生活保障水平的,可向市社會保險機構申請基本醫(yī)療費用補助。

    特別要注意的是,參保人如果有下列情形之一的,將不能享受醫(yī)療保險待遇:

    自行到國內(nèi)其他城市,或港、澳、臺地區(qū),或國外診治的;自行到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的,但有危及生命體征須就近搶救的除外;自購藥品的,但第三十三條第二款規(guī)定的情形除外;因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的;因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的;因他人侵害行為造成傷害的;國家、省、市規(guī)定的其它情形。