慢性病綜合防控示范區創建工作方案

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為全面推進省級慢性病綜合防控示范區創建工作，切實提高居民健康素質，根據國務院辦公廳《關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（國辦發〔2017〕12號）、國家衛生計生委辦公廳《關于印發國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》（國衛辦疾控發〔2016〕44號）、《省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》（魯政辦發〔2017〕82號）、《“健康2030”規劃綱要》有關要求，結合實際，制定本實施方案。

一、指導思想

認真貫徹落實國家、省、市慢性病防治工作相關政策和決策部署，堅持以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，確保2022年通過省級慢性病綜合防控示范區考核驗收。

二、基本原則

（一）堅持政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）堅持預防為主、防治結合、中西醫并重，發揮醫療衛生服務體系整體功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。

（三）堅持突出特色創新，促進均衡發展，整體帶動區域慢性病防治管理水平提升。

三、具體目標

（一）健全完善政府主導的慢性病綜合防控協調機制，形成多部門協同配合、各方統籌、政策保障綜合工作體系。

（二）與衛生城市、健康城市、文明城市建設等緊密結合，建設健康生產生活環境，優化人居環境。加強公共服務設施建設，構建全方位健康支持性環境。

（三）構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協作、優勢互補、上下聯動的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構“三位一體”的慢性病防控機制。

（四）提供面向全人群、覆蓋全生命周期的慢性病全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。加強慢性病綜合防控，推進早診早治工作。提高基本公共衛生服務均等化水平，推進家庭醫生簽約服務，強化分級診療制度建設。

（五）教育引導人民群眾樹立正確健康觀，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康生活行為方式。充分調動社會力量，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。

四、工作任務與責任分工

（一）發揮政府主導作用，建立多部門協作聯動機制。（責任單位：縣政府辦公室、縣創建辦、縣直各部門單位、各鎮（街道））

1.縣政府將慢性病防控工作納入國民經濟和社會發展年度計劃報告。成立縣政府主要負責人牽頭、多部門參與的慢性病防控工作領導小組，制定實施方案，明確部門職責，建立完善信息反饋溝通制度。建立協作聯動、績效管理和聯絡員會議制度，定期交流信息，掌握工作進展，研究解決問題。

2.各鎮（街道）、縣直各部門單位將慢性病防控融入部門規章制度，包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等。

3.縣創建工作領導小組研究建立工作督導制度，組織開展部門聯合督導，每年督導次數不少于2次，參與聯合督導部門不少于5個。

（二）保障慢性病防控經費。（責任單位：縣政府辦公室、縣創建辦、縣財政局、縣衛生健康局、縣疾控中心）

1.慢性病防控工作經費納入縣財政年度預算、決算管理，經費預算執行率100%。

2.縣政府按規劃、計劃提供示范區建設專項工作經費，并根據經濟發展和財政增長情況逐年增加，做到專款專用、規范管理。

3.保障疾控機構的慢性病防控工作經費，慢性病防控工作經費占疾控機構業務總經費比例＞10%。

（三）建立有效的績效管理及評價機制。（責任單位：縣創建辦、縣直各部門單位、各鎮（街道））

1.將示范區創建實施方案相關工作納入各鎮（街道）、各單位年度目標管理，目標管理覆蓋率達100%。

2.對示范區創建實施方案相關工作落實問責制，納入對各鎮（街道）、單位績效考核，確保履職合格覆蓋率達100%。

（四）開展全民健康生活方式行動，實施健康細胞工程建設，構建全方位健康支持性環境。（責任單位：縣創建辦、縣市場監督管理局、縣教育和體育局、縣衛生健康局、縣商務局、縣綜合行政執法局、縣直各部門單位、各鎮（街道））

1.開展健康家庭、社區（村）建設，確保開展健康家庭活動的社區（村）占轄區總數的30%以上，每個社區至少評選10個及以上健康家庭；開展健康社區（村）、企業、機關（單位）、醫院、學校、餐飲（食堂）、市場（超市、商場）建設，確保開展數量占同類單位總數的30%以上。

2.開展健康主題廣場（公園）、步道（街道）等健康支持性環境建設，確保建設1處健康主題廣場（公園）、1處健康步道（街道）。

3.開展“一評二控三減四健”（健康評估、控煙、控酒、減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼、健康心理）專項行動，增強群眾維護和促進自身健康的能力，確保食鹽與食用油攝入量低于本省平均水平10%以上。

4.培養基層健康指導員，配備健康指導員的村（社區）比例達到60%。

（五）為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務。（責任單位：縣衛生健康局、各鎮（街道））

1.社區設立自助式健康檢測點，覆蓋率不低于社區總數的30%，檢測內容包括身高、體重、腰圍、血壓等。

2.每處社區衛生服務中心和鎮衛生院設置1處自助式健康檢測點，并提供個體化健康指導。

（六）開展全民健身運動，普及公共體育設施，提高經常參加體育鍛煉人口比例。（責任單位：縣總工會、縣教育和體育局、縣直各部門單位、各鎮（街道））

1.各居住社區建設15分鐘健身圈，確保居民健身設施完好，人均體育場地面積達2平方米。

2.公共體育場地全部免費或低收費開放，有條件的企事業單位體育場地免費或低收費向社區居民開放，開放比例不低于30%。

3.機關、企事業單位開展工間健身活動，確保開展工間健身活動單位覆蓋率≥80%；組織符合單位特點的健身和競賽活動，每年組織開展至少1次健身競賽活動。

4.實施青少年體育活動促進計劃，確保中小學生每天鍛煉1小時的比例達100%。

5.鼓勵引導群眾經常參加體育鍛煉，確保經常參加體育鍛煉人口比例≥40%。

（七）開展煙草控制，降低人群吸煙率。（責任單位：縣市場監督管理局、縣教育和體育局、縣衛生健康局、縣交通運輸局、縣直各部門單位、各鎮（街道））

1.轄區室內公共場所、工作場所和公共交通工具設置禁止吸煙警語和標識，設置率達100%。

2.制定禁止煙草廣告的政策文件，禁止煙草廣告。

3.建設無煙黨政機關、無煙醫療衛生計生機構、無煙學校，覆蓋率均達100%。

4.開展各級醫療機構簡短戒煙服務培訓，醫療機構覆蓋率≥80%。二級及以上醫療機構提供簡短戒煙服務，醫療機構覆蓋率100%。

5.降低轄區15歲以上成年人吸煙率，吸煙率<25%。

（八）建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防治體系。（責任單位：縣衛生健康局）

1.建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯動的工作機制?？h衛生健康局制訂實施慢性病防控服務體系建設方案，明確專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構職責。

2.建立完善信息共享、互聯互通工作機制，推進慢性病防、治、管整合。縣衛生健康局督導慢性病防控服務體系有效運行，建立完善慢性病防控服務體系運行、質控、績效評價機制。疾控中心、縣級醫院對基層醫療衛生機構進行技術指導和對口支援，建立有效合作關系。

（九）加強慢性病防控隊伍建設。（責任單位：縣衛生健康局）

1.疾控中心設獨立的慢性病防控科室，配備專職人員。專職人員占本機構專業人員總數比例≥10%，每年接受上級專業培訓不少于2次。

2.二級及以上醫院有承擔疾病預防控制工作的部門，配備公共衛生專業人員承擔慢性病防控工作，每年組織對轄區基層醫療機構的慢病專業培訓不少于2次。

3.基層醫療衛生機構加強公共衛生服務能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。設單獨科室負責慢性病防控工作，有專職公共衛生人員承擔慢性病防控工作，每年接受上級培訓不少于4次。每年組織村醫或社區衛生服務站醫護人員培訓不少于2次。

（十）積極開展慢性病防治全民健康教育。（責任單位：縣衛生健康局、縣教育和體育局、各鎮（街道））

1.廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養知識和技能。利用電視、報紙、廣播等傳統媒體和互聯網等新媒體廣泛開展慢性病防治和健康教育。

2.開展社會性大型健康日活動，擴大傳播慢性病防治和慢病健康素養知識和技能范圍。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等。

3.各社區設健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控知識與技能，每年開展社區健康講座不少于4次，社區健康教育活動室覆蓋率100%，健康宣傳欄覆蓋率≥90%，做到2個月更新1次。

4.開展幼兒園、中小學校健康行為方式教育，開設健康教育課覆蓋率達100%，內容包括營養均衡、口腔保健、健康體重、視力保護等內容。

（十一）提高居民重點慢性病核心知識知曉率和居民健康素養水平。（責任單位：縣衛生健康局）

1.提高居民重點慢性病核心知識知曉率，知曉率≥60%。

2.提高居民健康素養水平，通過全縣慢性病綜合防控社會因素調查，居民健康素養水平達20%。

（十二）發揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。（責任單位：縣總工會、團縣委、縣婦聯、縣衛生健康局、縣教育和體育局、各鎮（街道））

1.引導市民開展群眾性健身運動，以增強群眾自我保健意識為切入點，培育健康指導員和志愿者，開展社區慢性病自我健康管理。

2.定期開展政府支持、企事業單位支持參與的健身活動。

3.鼓勵社區慢性病患者積極參與社區自我健康管理活動。社區成立自我健康管理小組，為群眾自我健康管理給予規范指導。

（十三）規范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強重大慢性病早期發現與管理。（責任單位：縣創建辦、縣總工會、縣衛生健康局、縣教育和體育局、縣直各部門單位、各鎮（街道））

1.開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。依托基層醫療衛生機構對職工開展慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的健康管理服務。學生健康體檢率、65歲及以上老年人健康體檢率均≥90%。機關企事業單位每2年1次體檢，開展健康指導覆蓋率≥50%。

2.應用推廣成熟的適宜技術，早期發現診治患者，及時納入基本公共衛生服務管理。轄區各級各類醫療機構全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現患者及時納入基本公共衛生服務管理，對高危人群提供干預指導。開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病篩查和早期診斷。

（十四）建立分級診療制度，推進家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理。（責任單位：縣衛生健康局）

1.開展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的慢性病分級診療服務。建立分級診療制度，依托信息平臺實現高血壓與糖尿病等慢性病的分級診療。

2.推進家庭醫生簽約服務，為群眾提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。

3.提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。加強35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率和控制率。

（十五）在重點人群中開展口腔疾病防治。（責任單位：縣衛生健康局、縣教育和體育局）

以學校、社區為單位，推進兒童窩溝封閉齲齒防治工作，開展健康口腔活動，控制12歲兒童患齲率低于25%。

（十六）完善區域信息平臺，實現醫療衛生機構互聯互通、信息共享。（責任單位：縣衛生健康局）

1.建立區域醫療衛生信息平臺，實現專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構之間公共衛生服務、診療信息互聯互通，推動電子健康檔案和電子病歷連續記錄和信息共享。

2.應用互聯網+、健康大數據，為簽約服務的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和診療服務。

（十七）中西醫并重，發揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。（責任單位：縣衛生健康局）

發揮中醫藥特色優勢，在社區衛生服務中心、鎮衛生院建有中醫綜合服務區，傳播中醫藥養生保健知識，加強中醫適宜技術推廣，發揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。

（十八）做好基本醫療保險、城鎮居民大病保險和醫療救助重大疾病保障的銜接。（責任單位：縣醫療保障局、縣衛生健康局）

1.落實基本醫療保險、大病保險和醫療救助重大疾病保障等相關政策，提高簽約患者的醫療保障水平和殘疾人、流動人口、低收入人群等醫療救助水平。

2.基層醫療衛生機構優先配備使用基本藥物，根據省級醫保藥品報銷目錄，配備使用一定數量或比例的藥品，滿足患者用藥需求。

（十九）動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫養結合。（責任單位：縣創建辦、縣衛生健康局）

1.政府引導、市場驅動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務。采取有效引進社會資本參與慢性病防控、商業健康保險參與醫療救助、通過向社會力量購買服務的方式，為慢性病患者提供健康管理服務。

2.促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、社區養老和機構養老服務融合。鼓勵借助醫療資源向居家養老、社區養老、機構養老的老年人提供醫養結合的健康養老服務模式。

（二十）開展過程質量控制和重點慢性病監測工作。（責任單位：縣衛生健康局）

1.規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。形成全人群的死因監測、慢病與營養監測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記工作報告。

2.利用省、市、縣三級人口健康信息和疾病預防控制信息管理系統，實現重點慢性病監測數據互聯互通，慢性病管理信息化。

（二十一）開展慢性病防控社會因素調查，定期發布調查結果。（責任單位：縣政府辦公室、縣衛生健康局）

1.綜合運用社會學、流行病學及管理學理論與方法，每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，完成調查報告。

2.縣政府每5年對外發布含有慢性病防控內容的綜合健康報告，其結果呈現在政府工作報告中。

（二十二）慢性病綜合防控工作有特色、可復制、可推廣。（責任單位：縣創建辦）

1.慢性病綜合防控工作與社會、文化等建設和公共服務、公共產品供給相結合。慢性病綜合防控工作與轄區社區文化建設、健康城市建設、文明創建、公共服務與公共產品等相關項目有機銜接，建立協同工作機制。

2.鼓勵政策、機制創新，開展具有地方特色的慢性病綜合防控工作，總結推廣慢性病防控工作模式和經驗做法。

五、時間安排

（一）動員部署階段（2021年12月—2022年1月）。制定創建工作方案，成立創建工作領導小組，召開全縣啟動儀式暨動員大會，動員部署各項工作任務。與各鎮（街道）、各部門單位簽訂目標責任書。

（二）實施建設階段（2022年2月—2022年7月）。各鎮（街道）、各部門單位按照責任分工，完成相應工作任務，縣創建辦定期進行指導和督導。

（三）自查迎檢階段（2022年8月—12月）。對照標準自查提高，完善各類工作項目及相關資料整理建檔，確保各項工作指標達到省級慢性病綜合防控示范區標準。按照分類標準進行創建效果評估，提交評估資料，迎接省衛生健康委評審組驗收。

（四）長效實施階段（2023年1月—）。鞏固前期創建工作成果，根據慢性病綜合防控示范區要求，進一步拓展工作內容，完成新的創建任務。

六、組織實施

（一）加強組織，落實責任。領導小組各成員單位健全組織、完善制度，細化目標任務，實施“慢性病綜合防控工作融入所有政策”策略，加強資源整合，創新工作機制，探索開展健康影響評價，建立慢性病綜合防控工作可持續性發展的工作機制，確保高質量完成創建任務。2021年12月20日前，各鎮（街道）、各責任單位將創建方案、領導小組名單、聯絡人電話報縣創建辦（政務內網賬號：縣衛生健康局，電話：6781126）。

（二）深入宣傳，提高認識。層層召開會議，廣泛宣傳創建意義，利用電視、報紙、網絡、微博、微信等媒體，全方位宣傳健康促進縣理念，引導和增強干部職工、轄區居民參與意識、健康意識、文明意識和自我保健能力。

（三）完善機制，常抓不懈。按照“統一管理、歸口負責”的原則，各責任單位對照創建標準，結合實際，建立健全目標督查和效能問責管理制度、推進措施。對目標任務落實不到位、責任不清、措施不力、停滯不前、嚴重影響全縣創建工作達標的單位，追究相關責任人責任。做到達標一項、驗收一項，鞏固一項、發展一項，堅持常抓不懈，不斷提升全縣群眾慢性病綜合防控和健康水平。