醫療保障局工作總結

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2021年，縣醫療保障局在縣委、縣政府及市局的正確領導下，全縣醫療保障工作立足縣情實際，牢牢把握以人民為中心的醫保理念，積極構建多層次醫療保障體系，以完善醫保制度、擴大覆蓋面為重點，以強化監督、優化服務為抓手，嚴格控制醫療費用支出，確保醫保基金安全，促進了醫保制度穩健運行。以只爭朝夕的精神站在新起點、抓住新機遇、開啟新征程、迎接新挑戰，努力開創全縣醫療保障事業新篇章。現將工作總結如下：

一、不斷完善醫療保障制度體系

建立起以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、以大病保險、長期護理保險、醫惠保商業補充醫療保險為補充的多層次醫療保障制度體系，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。職工醫保、城鄉居民醫保制度體系基本形成并鞏固發展。覆蓋全民的大病保險制度基本完善。完成了基本醫療保險市級統籌并穩步發展。生育保險與職工基本醫療保險合并實施。啟動職工長期護理保險，保障對象從失能人員擴大到失智人員。全面取消公立醫療機構藥品、醫用耗材加成，建立了醫療服務價格動態調整機制。全面落實藥品、高值醫用耗材集中帶量采購，集中招采藥品、耗材價格大幅度下降。

二、著力提高保障水平，建立長效發展機制

按照“廣覆蓋、保基本、可持續”的基本方針，基本實現法定人群全覆蓋，基本醫療保險覆蓋了95%以上的城鄉人口，醫療保險制度不斷完善，覆蓋面不斷擴大，保障水平逐步提高。

(一)健全穩健可持續籌資機制。常住人口參保率保持在97%以上，個人繳費280元，居民參保政府補助標準從520元提高到550元。繼續穩步提高居民基本醫保籌資水平，財政補助和個人繳費比例控制在2:1以內。全縣參保人數423341人，其中參保居民370474人、參保職工52867人，基本實現應保盡保。

(二)提高籌資水平。2021年，全縣居民醫療保險籌資標準個人繳費280元，中央和省、市、縣政府人均資助標準到550元，2021年籌集資金增長到30233.64萬元。職工醫保籌資執行的是單位7%+個人2%的比例，按月繳納。2021年征繳收入18554.3萬元。

(三)穩步提高待遇水平。居民醫保60元個人賬戶改為200元門診統籌，職工普通門診報銷比例由60%提高至65%；居民醫保三級醫院住院報銷比例由50%提高至60%。職工醫保三級醫療機構住院實行分段報銷，政策范圍內醫藥費用1萬以下的，在職人員85%，退休人員由90%提高至92.5%。政策范圍內醫藥費用1萬以上的，在職人員由85%提高至90%，退休人員由90%提高至95%；辦理轉診備案手續，居民異地住院個人自負比例分別由10%降至5%，職工異地住院個人自負比例分別由10%、15%，降至5%；職工大額醫療補助支付限額從50萬元提高到80萬元，報銷比例由分段遞減提高為80%。居民、職工醫保住院費用政策范圍內報銷比例達到67.51%和87.42%。

(四)逐步拓寬保障范圍。一是降低醫療負擔。門診慢性病保障范圍不斷擴大，肺結核、慢性病毒性肝炎等納入門診慢性病醫保支付，職工門診慢病病種擴大至57種，居民擴大至43種，居民乙類門診慢性病限額由2500元提高到3000元；居民高血壓、糖尿病“兩病”用藥納入報銷；推廣職工5種癌癥早診早治，戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見病特效藥納入大病保險。醫用耗材實行零差價，降低就醫費用。加大藥品耗材集采降價力度，落實集中帶量采購資金提前預付和醫療機構結余留用政策，2021年1月1日執行心臟冠狀動脈支架集中帶量采購，平均降幅達90%，降低醫藥負擔。二是增加擴面。2019建立職工護理保險制度，縣醫保局與三家保險公司簽訂《城鎮職工長期護理保險承辦合同》，自2019年10月1日起，我縣全面啟動城鎮職工長期護理保險工作，因疾病、傷殘等原因常年臥床生活完全不能自理的參保城鎮職工可申請護理保險待遇，2019年以來，共有290名失能失智患者享受待遇，共支付護理費191.46萬元。三是2020年落實居民高血壓、糖尿病門診用藥納入報銷醫保政策，減輕用藥負擔，政策范圍內按50%比例報銷，截止目前，已辦理“兩病”門診備案19523人次，“兩病”共支出15775.03元。

(五)有效提升醫保基金使用效益。持續深化醫保支付方式改革，實施了公立醫院居民醫保按病種定額付費、醫共體居民醫保基金按人頭付費、中醫日間病房和中醫優勢病種付費改革等一系列改革。①2020年，落實中醫醫保支付方式改革，在縣人民醫院、縣中醫院設立“日間病房”，305名患者享受到“中醫日間病房”待遇，次均住院費用4876元，實際報銷比達到76.67%；②2020年6月份，落實政府辦基層醫療衛生機構按病種付費改革，實行按病種“雙定額”付費政策。鄉鎮衛生院（含魯北醫院、婦幼保健中心）共收治住院12328人次，發生醫療費用2154.51萬元，醫保支付1886.52萬元；③2020年，推進城鄉居民醫療保險實施門診統籌，在基層醫療機構看病就醫不設起付線，按50%的比例報銷門診醫藥費，全縣居民普通門診共報銷678513人次，共支出1686.89萬元。④推進我縣醫共體支付方式改革工作。制定《縣醫保基金專項考核管理辦法》，明確考核細則及評分標準，重點控制過度醫療和門診病人納入住院現象，實行總額控制、按季預付，落實“結余留用、超支不補”，為醫共體順利實施奠定了堅實的基礎。2018年度清算報告，縣醫共體超支564.02萬元，由醫共體牽頭單位承擔。2019年度清算報告，縣醫共體實現結余537.47萬元，由醫共體留用。

(六)提升經辦服務水平。一是提升服務質量。以創建省級標準醫保大廳為契機，優化美化醫保服務大廳環境，完善各項服務設施，開通“老年人優先窗口”、“幫辦代辦”、“省內通辦”等綠色通道，努力實現醫保經辦申辦材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四個最”目標，打造醫保經辦服務新形象和服務品牌，實現一窗辦理、同城通辦。二是經辦服務下沉，打通醫保經辦服務最后一公里。進一步簡化醫保經辦服務事項流程及申辦材料，將異地就醫備案、參保信息變更等9項經辦業務下沉到鎮街人社所或縣域內定點醫院。服務窗口前移，建立醫保服務站42個。同時加強“智慧醫保”建設，大力推進對公業務“網上辦”、個人業務“掌上辦”和關聯業務網上一鏈辦理“一網通辦”，最大限度讓群眾少跑腿、零跑腿。三是全面落實“通辦事項”。貫徹落實7項“跨省通辦”事項和16項“全省通辦”事項，縣內20家定點醫院開通跨省異地就醫住院聯網直接結算業務、縣人民醫院、縣中醫院等7家醫院開通跨省門診費用直接結算和省內慢性病直接結算業務、146家定點醫藥機構開通省內職工醫保個人賬戶“一卡通行”直接結算業務，極大方便外地參保人員和來棣客商就醫購藥。四是開展門診慢性病體制機制改革。優化環節，下沉服務，暢通門診慢性病患者待遇確認渠道，全面推行門診慢性病申報關口前移，慢病確認權限下放醫院端，交由醫保定點的縣人民醫院、縣中醫院經辦，符合條件的患者出院及時辦理，次日享受待遇。在全市率先試點開通了五家定點藥店門診慢性病聯網報銷，破解慢病患者定點醫療機構取藥難、取藥慢的難題。

(七)建立醫保扶貧工作長效機制。一是閉環管理，門診慢性病應辦盡辦。每10天進行貧困人口住院信息數據比對，新認定貧困人口及時核實住院和門診就醫信息，及時辦理門診慢性病證，貧困人口中辦理門診慢性病證共8662人。二是加大門診“兩病”辦理。全縣共辦理兩病19523人，其中貧困人口中辦理兩病人數663人。三是醫療救助實現應報盡報。每10天調取貧困人口就醫信息，進行數據比對排查，2021年，全縣住院和門診共醫療救助人次7312人次，醫療救助支出資金666.07萬元。四是應保盡保，縣醫保局與縣財政、稅務、扶貧辦、民政、殘聯等部門協調聯動，落實政府代繳工作，全縣低保、五保、貧困人口、一二級殘疾人、80周歲以上老年人共資助參保人數28767人，資助總金額805.47萬元。

(八)打擊欺詐騙保維護基金安全。一是加強定點醫療機構監管，確保基金安全。為確保各定點醫療機構健康運行，嚴格落實責任，做到“有規可依”。通過抽查資料、電話調查、醫院檢查等措施，嚴格規范醫療機構診療行為。2021年以來，通過自行上報、縣級初審、現場審核、公示、簽署協議、上報市局備案新增定點醫藥機構21處，巡回檢查定點醫藥機構50余次，共暫停協議1處，解除協議9處，共網上審核門診補償信息2000余條，審核住院病歷100余份；4月底，對縣內19處定點醫院進行千分制考核，并對考核結果多次與醫院溝通進行測算核實，進一步規范醫保服務行為及內部管理機制。15項編碼貫標為了不影響參保群眾的報銷，嚴格按照市規定時間節點進行維護，其中藥品維護、耗材維護、兩定醫藥機構的維護、醫保醫師、醫保護士、藥師的維護千萬余條信息的篩查核對對應系統。二是加大打擊力度,提升監管實效。按照省市局統一部署,及時制定出臺《2021年全縣以打擊欺詐騙保為重點開展規范醫保基金使用專項行動方案》，全縣醫保、公安、衛生健康、審計、市場監管部門聯合開展專項行動。專項行動范圍覆蓋全縣所有定點醫藥機構，自2020年1月1日以來醫保基金支付的醫藥服務行為和醫藥費用。重點打擊醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，依法查處違規使用醫保基金問題，全面規范醫療服務行為，提高醫保基金使用效能。