3D影像技術在肝癌圍手術期的臨床應用

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【摘要】探討吲哚菁綠實驗（ICG）聯合3d影像技術在肝癌圍手術期中的臨床應用價值。選取2014年2月至2018年12月43例肝癌患者為研究對象，均采用ICG聯合3D影像技術進行手術評估。13例患者不建議手術。余30例患者均順利完成手術，手術時間（220.3±90.4）min，術中出血（312.4±234.7）mL；術后均未發生肝功能衰竭，4例發生膽瘺，均治愈出院。應用ICG聯合3D影像技術對肝癌患者進行圍手術期評估，有助于選擇合適的治療方式，減少手術并發癥。

【關鍵詞】肝腫瘤;吲哚菁綠;3D影像技術;圍手術期

目前，外科手術仍是肝癌的主要治療手段。術前肝功能狀態、術中精確切除腫瘤和術后殘肝體積均影響患者的恢復。傳統的評估方法難以滿足臨床要求，吲哚菁綠實驗(indocyanianegreen，ICG)和3D影像技術為肝癌圍手術期臨床評估提供了更多信息。我院2014年2月至2018年12月應用ICG聯合3D影像技術對43例肝癌患者進行圍手術期評估，取得良好效果，總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

43例患者中，男性29例，女性14例。年齡27～75歲，平均（55.2±7.6）歲。原發性肝癌38例，肝內膽管細胞癌4例。腫瘤長徑3.2～15.5cm，平均（5.4±2.1）cm；符合中國肝癌臨床分期標準方案CNLC［1］Ⅰa期～Ⅱb期。入組患者及家屬均知情同意，該研究已通過皖南醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批。

1.2方法

術前應用ICG15min滯留率（ICG-R15）評估患者肝功能情況，并應用IGC分子熒光成像技術對腫瘤定位（圖1）。術前應用3D影像技術對肝臟進行三維重建，確定腫瘤位置，計算剩余肝臟體積，評估肝臟儲備功能（圖2）；根據三維重建結果，術前模擬切除腫瘤（圖3）。以東京大學幕內標準［2］為切除適應證，根據ICG-R15檢測結果聯合3D影像技術計算剩余肝體積，術前評估肝臟切除的安全性。對于可切除患者，根據3D影像技術及術中ICG定位，精準切除腫瘤；對于無法手術患者，行其他非手術治療。

2結果

2.1術前評估及手術情況

43例患者中，13例評估后不建議手術，行其他非手術治療；30例患者順利完成肝癌切除術。其中，肝段切除22例，局部切除8例；術前ICG-R15為（5.6±1.7）%，手術時間為（220.3±90.4）min，術中出血（312.4±234.7）mL，術后病理均達R0切除，圍手術期無死亡病例。術后30例患者均未出現肝功能衰竭；4例患者發生膽瘺，3例經積極沖洗引流，1例經膽道支架引流，均治愈出院。

2.2隨訪情況

43例患者中35例隨訪成功，其中外科手術患者28例，非手術治療患者7例。隨訪6～47個月，手術患者中位生存期22.5個月，其中7例術后定期復查時發現腫瘤復發、轉移；非手術治療患者中位生存期為10.2個月。

3討論

隨著外科理念及手術技術的進步，肝癌手術適應證已擴大，經典的Child-Pugh分級和MELD評分標準已不能滿足術前評估要求。ICG肝組織攝取和經膽道排泄的特點［3］，使其成為目前臨床應用最廣泛的定量評估肝功能的方法［4］。臨床上，一般采用ICG-R15進行評估，制定預切除方案。按照東京大學幕內標準［5］，ICG-R15正常值<10%，數值越大，肝切除范圍越小，術中需保留肝組織就要越多。術中保留的肝臟體積對患者術后恢復至關重要，因而要求術前精準評估預切除體積及剩余殘肝體積。隨著3D影像技術的發展，三維重建技術可以提供術前模擬手術及肝臟預切線，計算肝臟的總體積及剩余殘肝體積。一般認為，正常肝臟可以耐受剩余肝臟體積與肝臟總體積比率>20％～25％的肝切除［5］。三維重建技術能夠立體顯示腫瘤位置及與肝臟血管的關系，根據腫瘤浸潤范圍選擇肝臟預切除線，計算殘余肝體積所占比率。通過反復調整肝臟切除平面，確定最優手術方案。肝癌手術過程中存在諸多問題，如腫瘤的定位、切除平面的確定以及是否存在轉移灶等。既往缺乏術中可視化定位，術者往往根據經驗或術中B超進行定位。2009年Ishizawa等［6］首次報道應用ICG分子熒光影像技術指導肝切除術，隨后該技術在肝腫瘤診斷和手術導航中的應用越來越多。對于半肝切除患者，ICG分子熒光影像技術可清楚顯示半肝平面，指導精準切除，減少術中出血；對于局部切除患者，該技術對腫瘤的定位及周圍轉移灶的確定都有幫助，一定程度上降低了肝癌復發風險。但ICG分子熒光影像技術目前尚存在劑量和注射時間問題。我們的經驗是ICG劑量按0.5mg/kg給予即可，這與術前ICG肝功能檢查劑量一致；注射時間則需要參考肝功能檢測結果，無肝硬化或輕度肝硬化患者主張術前3d注射，肝硬化顯著的患者建議術前6～7d注射。原發性肝癌患者往往合并肝硬化、肝功能不全，術后一旦發生肝功能衰竭，往往很難逆轉。因此，圍手術期的精準評估與術后肝功能恢復的情況密切相關。ICG聯合3D影像技術對肝癌患者進行圍手術期評估，有助于臨床醫師選擇合適的治療方式，減少手術并發癥。

作者：沈正超 陳鵬 王徐 蔣彬 蔣亞琦 周琰 王小明 單位：皖南醫學院第一附屬醫院