外傷性脾破裂手術(shù)治療研究論文

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【關(guān)鍵詞】脾破裂

在腹部閉合性損傷中，脾破裂最為常見，傳統(tǒng)的治療方法為脾切除術(shù)。近年來由于對脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識，各種保脾技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其中非手術(shù)治療已成為保脾技術(shù)的一個重要手段。本院1999年1月至2006年12月采用非手術(shù)治療脾破裂32例，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組32例，其中男21例，女11例，年齡15～50歲(平均32歲)，傷后就診時間30min～24h。受傷原因：車禍傷15例，摔傷6例，墜落傷5例，鈍擊傷4例，擠壓傷2例。合并左側(cè)肋骨骨折5例，左腎挫傷3例，肝包膜下血腫2例，四肢骨折6例。所有患者均有明確的左季肋部或上腹部外傷史，均有左上腹疼痛、壓痛、脾區(qū)叩痛，無彌漫性腹膜炎體征或僅有輕度腹膜刺激征，血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅伴有輕度失血性休克(經(jīng)補(bǔ)液及輸血后血壓迅速得以改善，收縮壓＞90mmHg）。全部病例經(jīng)診斷性腹腔穿刺、B超和CT檢查明確診斷，并排除腹內(nèi)其他臟器破裂。脾破裂程度按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）影像學(xué)分級［1］：Ⅰ級23例，Ⅱ級9例。

1.2治療方法

非手術(shù)治療的主要措施：絕對臥床休息1～2周，吸氧，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛；快速補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡(但要避免血壓偏高和波動)；禁食，必要時胃腸減壓，保持大便通暢，可適量應(yīng)用緩瀉劑；嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿量情況及適時行B超或CT復(fù)查；合理使用止血藥物及抗生素，3d內(nèi)連續(xù)應(yīng)用止血劑，1周內(nèi)使用足量的廣譜抗生素預(yù)防感染；妥善處理合并傷；備足血源，作好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

2結(jié)果

非手術(shù)治療成功30例，治愈率93.8%，2例因治療過程中病情出現(xiàn)變化而中轉(zhuǎn)手術(shù)(治愈)；住院時間10～25d(平均18d)。出院后25例獲隨訪3～6個月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3討論

脾臟除具有造血、過濾、儲血、破血的生理功能以外，還有著更重要的免疫功能，尤其在體液免疫和細(xì)胞免疫中起重要作用。脾切除術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、切口感染及兇險性感染（OPSI）的危險性明顯增加。目前對脾損傷的治療觀點已趨于一致，即最大限度地保留脾臟或脾組織以保留脾臟的功能，避免或減少機(jī)體因無脾而遭致一系列不良后果的發(fā)生［2］。因此，為了保留脾臟和減少并發(fā)癥，除了應(yīng)用脾修補(bǔ)、脾部分切除、自體脾組織移植等保脾措施外，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，能夠最大限度地保留脾臟的非手術(shù)治療方法，無疑已成為治療外傷性脾破裂的重要手段之一。但是，非手術(shù)治療仍有一定的風(fēng)險，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和治療原則。目前對非手術(shù)病例選擇尚無統(tǒng)一指征，根據(jù)本組病例及文獻(xiàn)資料［3～5］，作者認(rèn)為，按以下適應(yīng)證選擇治療對象，非手術(shù)治療是安全有效的：(1)青壯年或兒童；(2)血液動力學(xué)穩(wěn)定，或僅伴有輕度失血性休克，經(jīng)輸血400～600ml后血液動力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg，脈搏＜100次/min）;(3)B超及CT檢查診斷脾損傷為Ⅰ～Ⅱ級，血腫非脾門部位，腹腔積血量少，排除合并腹內(nèi)其他臟器損傷;(4)腹部體征較輕，無或有輕度腹膜刺激征;(5)Hb＞80g/L，HCT＞30%。55歲以上，特別是老年人，因脾結(jié)構(gòu)老化、被膜變薄及彈性蛋白減少等，常不易自行止血，使非手術(shù)治療失敗的危險性增加［6］，故對老年人應(yīng)慎重選擇。同時，非手術(shù)治療外傷性脾破裂需具有重癥監(jiān)護(hù)病房和及時中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件。對具有適應(yīng)證的病例，還得與病人及家屬充分溝通后才能決定非手術(shù)治療。

脾破裂非手術(shù)治療只是脾破裂治療的方法之一，必須嚴(yán)格掌握指征，作為保證生命安全的前提。在治療過程中，嚴(yán)密觀察病情變化、連續(xù)監(jiān)測生命體征及血流動力學(xué)指標(biāo)是治療的重要內(nèi)容，其中對血流動力學(xué)的監(jiān)測尤為重要，其穩(wěn)定與否可作為是否需要中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。失血引起的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及心率變化可出現(xiàn)在血壓下降之前，為判斷病情提供預(yù)警信息。同時，反復(fù)查體，觀察腹部體征變化，必要時重復(fù)腹腔穿刺、動態(tài)B超或CT復(fù)查了解脾及腹內(nèi)積血的變化也是作出治療的條件。非手術(shù)治療脾破裂的最大風(fēng)險是延遲出血，一般發(fā)生在傷后2周以內(nèi)［7］，因此對每一例非手術(shù)治療的脾破裂患者均應(yīng)作好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。作者認(rèn)為，治療期間如出現(xiàn)以下情況則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血壓下降、心率增快，輸血或補(bǔ)液后仍不能維持穩(wěn)定；血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降經(jīng)輸血治療無好轉(zhuǎn)；腹部癥狀加重，出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，腹穿易抽出不凝血或血量增多，床旁B超提示腹內(nèi)積液增多等。本組2例72h內(nèi)出現(xiàn)上述情況而及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，均痊愈出院。

盡管慎重的選擇病例加嚴(yán)密動態(tài)觀察，使非手術(shù)治療脾破裂成為可能，但是由于患者傷情及個體差異大，選擇非手術(shù)治療時仍應(yīng)慎重，除了嚴(yán)格掌握指征，還必須有針對性的檢查、監(jiān)測及處理。無論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，都必須遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則,在此基礎(chǔ)上正確選擇非手術(shù)療法,以減輕患者痛苦，避免手術(shù)并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

1戴朝六,許永慶.脾外傷分級與外科治療選擇.中國實用外科雜志，2004,24（12）：711～712.

2姜洪池,喬海泉.脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀.腹部外科，1998,11(1)：55～56.

3江克翔,胡國治.非手術(shù)治療外傷性脾破裂445例臨床分析.肝膽胰外科雜志,2004,16（1）：65～66.

4劉呂,劉鋒,陳變玲,等.創(chuàng)傷性脾破裂的診治(附184例報告).中國普通外科雜志,2004,13（7）：531～533.

5金鋒平,張正文.外傷性脾損傷非手術(shù)治療23例分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4(11):823.

6楊平,田建洪,錢忠亞,等.外傷性脾破裂41例非手術(shù)治療體會.中國實用外科雜志,1999,19（12）：763～764.

7楊文,戴朱敏,李堅.腹部外傷脾包膜下破裂的診治.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002,10(1)：48～49.