結核性腦膜炎研究論文

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【關鍵詞】結核性腦膜炎

結核性腦膜炎（簡稱結腦）在中樞神經系統感染中并不少見，結核性腦膜炎臨床表現多不典型，很容易誤診誤治。作者對31例結腦病人的臨床資料，進行回顧性分析，并結合文獻就其臨床特點、診斷及治療問題進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料

1995年3月至2005年12月，本院31例結腦住院病人，男18例，女13例；年齡16～68歲，平均36.2歲；病程8～156d,平均28d。結腦合并肺結核13例，胸膜結核4例，腸結核1例，膀胱結核1例，腎結核1例。急性起病12例，亞急性起病16例，慢性3例。臨床表現：31例病人表現為頭痛、嘔吐，均有發熱、乏力等結核性中毒癥狀，均有顱內高壓癥狀。腦膜刺激征26例，嗜睡20例，昏迷6例，智能下降4例，精神異常5例，全身性抽搐2例，局灶性抽搐4例，局灶性損害體征4例（包括腦神經損害2例，脊髓損害征1例，偏癱1例）。

1.2腦脊液檢查

31例病人腦脊液壓力升高，中位壓力258mmH2O。腦脊液細胞數＜20×106/L5例,（20～500）×106/L22例，>500×106/L4例。中性粒細胞>0.5者7例，淋巴細胞>0.5者6例。蛋白升高21例，糖降低20例，氯化物降低17例，抗酸桿菌涂片陽性6例。

1.3影像學檢查

全部病人均行頭顱CT平掃及增強掃描，異常20例，其中腦積水6例，腦梗死3例，兩者均存在3例，2例有中樞占位性病變，增強后有13例出現鞍上池、四疊體池、環池、視交叉池廣泛性腦膜強化。

1.4治療方法

31例病人均應用標準化治療方案，診斷明確后均用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇四聯抗結核治療，同時合用糖皮質激素。

2結果

31例病人中，22例痊愈，6例好轉，死亡3例(均為外來民工)。其中痊愈者在1個月內得到及時治療，起病1～2個月后才確診，因而延誤了最佳治療時機。

3討論

結核性腦膜炎是結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥。常繼發于粟粒型肺結核及肺外器官的結核灶。主要病理改變為腦膜廣泛性慢性炎癥。形成結核結節、蛛網膜下腔有大量炎癥及纖維滲出。好發于腦基底部的willis動脈環、腳底池、視交叉及環池等處。因腦膜增厚、壓迫顱底神經及梗死腦脊液通路，引起腦積水。腦膜血管因結核性動脈內膜炎及血栓形成而引起多處腦梗死及軟化。CT檢查可見為外側裂池及蛛網膜下腔，尤其是基底池高密度影，并伴有腦積水、腦梗死和較大血管動脈內膜炎。本組腦積水和腦梗死共9例，晚期可出現顱內占位病變。

結核性腦膜炎以急性、亞急性起病者居多，多數表現為低至中度發熱、乏力、納差、盜汗等結核性中毒癥狀，早期有間歇性頭痛，以后轉為持續性頭痛并逐漸加重，不典型病人可表現為腦梗死和脊髓截癱的癥狀。神經系統主要體征為腦膜刺激征，尚可有視力障礙、視乳頭水腫、眼肌麻痹、肢體癱瘓等，部分病人錐體束征陽性。近年來因結核病高發，結核性腦膜炎病人在增多，特別是外來民工。本組病人民工有6例，發生率達19.38％，因經濟原因病情拖延，未及時就診，病死率極高。

腦脊液的實驗室檢測對于結腦的診斷極其重要。主要表現為糖低、氯化物低、蛋白增高。腦脊液瑩光素鈉試驗均呈陽性。蛋白含量明顯升高與結腦腦神經損害密切相關［1］，也有一部分腦脊液生化正常，該類病人預后相對較好，結腦確診主要靠腦脊液細胞學改變，其特點是以嗜中性粒細胞為主伴一定數量的免疫活性細胞（小淋巴細胞、淋巴樣細胞和漿細胞）和單核吞噬細胞的混合細胞反應［2］。早期因細胞數可能偏少，細胞學改變不典型，易誤診為病毒性腦炎，也可能因細胞數偏多誤診為化膿性腦炎，診斷未明時要及時復查腦脊液，并行病原學檢測。離心濃集法和漂浮濃集法或靜置24h后薄膜涂片可提高抗酸桿菌的檢出率，盡管檢出率低，仍然被認為是結腦實驗診斷的金標準，本組6例檢出結核桿菌。結腦和隱球菌腦膜炎的腦脊液改變極為相似，要常規行隱球菌檢測以免誤診。聚合酶鏈反應檢測結核分枝桿菌DNA及腺苷脫氨酶陽性可作為結核性腦膜炎早期診斷指標。

結核性腦膜炎的治療要遵循早期診斷、早期治療、合理、足量、聯合用藥及系統治療的原則，治療要標準化。作者認為：（1）抗結核治療一定要早，不必待查到抗酸桿菌確診后再開始，只要高度懷疑結腦即可試治［3］，早治是降低結腦病死率的關鍵；（2）早期癥狀不典型，要及時行腰穿檢查，根據腦脊液動態變化及時診斷性治療；（3）聯合用藥全過程中異煙肼的劑量可用至12～20mg/(kg·d),量要足，療程可達1.5～2年。重癥病人可鞘內注射給藥；（4）要徹底治療中樞神經系統外的結核；（5）避免濫用氨基甙類和喹諾酮類抗生素，因單一應用二線抗癆藥不能控制結核菌繁殖，卻使癥狀復雜化更易造成誤診。

【參考文獻】

1邢宏義，魏桂榮，梅元武，等.結核性腦膜炎的腦神經損害與腦脊液免疫球蛋白、白蛋白的關系.臨床神經病學雜志，2004，17（4）：300～301.

2侯熙得，周善仁.臨床腦脊液細胞學.南京：江蘇科技出版社，1986.99.