外傷性小腸破裂研究論文

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【關鍵詞】外傷性小腸破裂

本院從1997年1月至2006年12月共收治外傷性小腸破裂120例，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

120例患者中，男102例，女18例；年齡5～67歲,其中20～50歲發病率最高，共94例。受傷至入院時間：30min～6d。住院時間：10～136d。致傷原因：墜落傷12例，交通事故65例，鈍器傷19例，銳器傷11例，撞擊傷3例，擠壓傷2例，爆炸傷4例，其他傷4例。

1.2臟器損傷情況

小腸破裂1處87例，2處22例，2處以上11例，合并其他臟器損傷41例。其中：脾破裂16例，肝破裂4例，胃破裂1例，胰腺挫傷2例，腎挫傷6例，膀胱破裂并骨盆骨折1例，顱腦損傷7例，脊柱、肋骨骨折4例。開放性損傷15例，閉合性損傷105例。患者皆有腹痛,伴腹脹82例,惡心、嘔吐40例,典型腹膜炎104例,體溫高于38.5℃26例,血壓低于90/60mmHg39例。腹膜透析74例，發現膈下游離氣體46例（46/74），腹穿88例，陽性81例，占92.0%。B型超聲波檢查96例，陽性64例（64/96）。

1.3治療和結果

本組116例患者在連續硬膜外麻或全麻下行手術治療，3例合并重度腦外傷，1例失血性休克未手術。單純腸修補96例，腸部分切除腸吻合術11例。同時根據病情對合并傷進行手術：脾切除15例，肝修補4例，胃修補1例，膀胱修補1例。治愈114例，死亡6例(其中1例死于感染性休克導致MODS、2例死于多發傷致失血性休克、3例死于重度腦外傷)。

2討論

2.1早期診斷

早期診斷是提高救治率、降低病死率、減少并發癥的關鍵。外傷性小腸破裂的診斷主要依靠外傷史，腹部癥狀和腹膜炎體征。據報道，有1/3患者在入院時腹部體征不明顯。影響外傷性小腸破裂早期診斷因素有［1］：（1）較小的破口由于外翻的粘膜，凝血塊，食物殘渣堵塞，大網膜的及時覆蓋或反應性腸蠕動抑制、或痙攣，腸內容物暫不外溢，再加之小腸內游離氣體少，且其內容物pH幾乎呈中性，又相對無菌，炎癥反應輕，當腸蠕動恢復或堵塞物脫落時，腸內容物逐漸外溢，才表現出腹膜炎癥狀。（2）腸壁挫傷嚴重，血腫形成或不全撕裂或較大的系膜血管分離，傷后早期有較輕度腹膜刺激征，但腹穿陰性或僅有少量血性液體，經過24h或數日，腸管因缺血壞死而發生遲發性腸破裂，出現明顯腹膜炎癥狀。（3）合并顱腦外傷時，由于昏迷掩蓋了腹部癥狀，當出現嚴重腹膜炎時才明確診斷。（4）合并實質性臟器傷大出血時，由于活動性出血和（或）休克，而掩蓋了小腸破裂的癥狀。（5）肥胖，患兒不合作，癥狀和體征均不明顯。為提高外傷性小腸破裂的早期診斷水平，作者認為以下幾點對早期診斷有所幫助：（1）詳細詢問病史，如受傷部位，暴力大小、速度、作用力方向，傷時情況及傷后癥狀。（2）認真細致反復體格檢查，特別是腹部壓痛的范圍，腹肌緊張的程度，肝濁音界的變化，腸鳴音的改變等。（3）反復多次，多點的腹腔穿刺，據報道其陽性率在90%以上［2，3］，本資料92%。腹腔穿刺對外傷性小腸破裂有著重要的診斷價值,損傷小,確診率高。對于腹穿陰性者,仍不能排除腸破裂,應加用腹腔灌洗結合腹透、B超檢查。（4）診斷性腹腔灌洗，陽性率可達98.5%［4］。發現下列情況即可診斷為腸破裂：①含有膽汁或胃腸內容物。②白細胞計數超過0.5×109/L。③涂片鏡檢發現大量細菌或腸內容物。（5）腹部X線檢查，發現膈下游離氣體。據王信富［［4］報道不足30%。本組為38.3%。早期患者腹透陽性率低，但鑒于膈下游離氣體是診斷空腔臟器破裂的有力證據，對于早期患者，要反復檢查。（6）剖腹探查既是診斷方法又是治療手段，對于部分難以正確診斷，又有剖腹指征者，應積極剖腹探查，其對患者造成的痛苦遠小于延誤診斷的危害。本組1例，因外院延誤診斷，傷后6d才明確診斷，最后死于MODS。

2.2治療

外傷性小腸破裂的手術治療越早越好，其預后的好壞，并發癥的多少與治療的早晚及合理性有很大的關系，療效最佳時限在傷后2～4h內手術，以后每增加4h，將增加病死率15%［4］。對于單純性空回腸破裂，可行單純性腸修補，有下列情況之一者，需行腸切除吻合術。（1）缺損過大，撕裂長度超過腸管直徑50%或縱行裂傷較長，腸修補后導致腸腔狹窄。（2）多處腸破損集中在一段腸管上。（3）破裂口周圍有嚴重炎癥反應，修補后不易愈合。（4）腸系膜內或腸壁內有較大血腫和腸系膜已撕裂腸血運不良者。本組單純修補96例，腸部分切除腸吻合術11例，均未發生腸瘺，顯示單純性腸修補和腸吻合術是治療外傷性小腸破裂安全，有效的措施。

2.3腹腔引流

目前對于腹腔引流仍有爭議。夏穗生［5］認為引流得當，有助手術后恢復；如引流不當，或未引流，可以引起嚴重后果。腸破裂后常引起腹腔污染，破裂時間越長，污染就越重。作者在妥善處理好腹內臟器，腸管等損傷后常規采用大量生理鹽水徹底沖洗腹腔，去除異物、血塊。并留置甲硝唑于腹腔內，然后放置有效引流，以保證引流通暢。

2.4重視全身和合并傷的治療

外傷性小腸破裂，由于受傷機制復雜，常合并其他臟器損傷，因此在處理小腸破裂的同時，要注意全身情況和進行必要的術前準備，包括止痛、輸液、胃腸減壓，早期使用抗生素，有休克表現者，應抗休克治療。積極治療合并傷，力爭在生命體征達到滿意水平后及時手術。舒亦斌［6］報道腹腔鏡在腹部外傷中的應用，其中腹腔鏡下空、回腸破裂修補術4例。腹腔鏡檢查,通過清晰放大的視野,配合置入器械顯露及改變體位可準確發現損傷的存在與否，如能結合鏡下處理技術，可使部分不能確立診斷的閉合性腹外傷患者免于剖腹，還能通過腹腔鏡技術處理一些較小的創傷，避免了開腹手術，且腹腔鏡下沖洗全面徹底；完成一些腹腔臟器的修補、止血、切除、吻合及造瘺等手術;對于顯露困難、視野不佳或傷情復雜需中轉開腹的患者，腹腔鏡探查還可以幫助選擇最合理的剖腹探查切口，減少手術創傷，避免了切口的盲目性,最大限度地縮短切口的長度，降低開腹手術因切口選擇不當而導致的操作困難和手術難度增加；對腹腔臟器擾動較小，創傷相對較小，術后康復較快，住院時間相對縮短，醫療費用相應減輕［6］。可以根據病情選擇應用。

【參考文獻】

1鄭正葆.外傷性小腸破裂256例分析.中國實用外科雜志，1999，19（7）：403.

2吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學.第2版.北京：人民衛生出版社，1988.946.

3姜軍,范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷與剖腹深查.中國實用外科雜志,2003,7(23):389.

4王信富.外傷性小腸破裂的診斷治療.實用醫學雜志，1994，10（3）：274.

5夏穗生.重視外科引流的應用.中國實用外科雜志，1998，18（4）：196.

6舒亦斌.腹腔鏡在腹部外傷中的應用.浙江臨床醫學，2007，9(7)：938.