醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合構(gòu)想

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三大醫(yī)保制度的差異分析

我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺(tái)覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運(yùn)行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機(jī)制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對(duì)象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺(tái)的新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺(tái)的居民醫(yī)保的覆蓋對(duì)象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?？梢?，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。從繳費(fèi)年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于在職繳費(fèi)，達(dá)到一定繳費(fèi)年限后，退休后不再繳費(fèi)即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度停止繳費(fèi)就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因?yàn)槔U費(fèi)能力相對(duì)較弱，個(gè)人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③?？梢姡m然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財(cái)政補(bǔ)助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補(bǔ)助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍。考慮到我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持低水平起步、重點(diǎn)保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費(fèi)用可以通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷，門診費(fèi)用則可以通過個(gè)人賬戶扣劃，已經(jīng)實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障。可見，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實(shí)際保障水平來衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的名義保障水平主要體現(xiàn)為報(bào)銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報(bào)銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報(bào)銷比例和醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實(shí)際補(bǔ)償比，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比，來衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為66.2%，城居醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為49．2%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比為為34．6%④?？梢?，與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實(shí)保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對(duì)比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶。城職醫(yī)保的個(gè)人賬戶由參保個(gè)人和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶相當(dāng)于一個(gè)人在年輕、健康時(shí)將一部分資金儲(chǔ)蓄積累起來，在年老或患病時(shí)用支付自己的醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)療個(gè)人賬戶與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同點(diǎn)在于:醫(yī)療保險(xiǎn)是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個(gè)人賬戶則是在個(gè)人的現(xiàn)時(shí)消費(fèi)與將來的醫(yī)療消費(fèi)之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號(hào))，總體上看，城居醫(yī)保實(shí)行的是地級(jí)統(tǒng)籌。可見，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會(huì)醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進(jìn)過程中將遇到的主要困難。

醫(yī)保制度分割所造成的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對(duì)目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行也帶來了負(fù)面影響。

1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會(huì)公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯(cuò)過治愈潛在大病的最佳時(shí)期，增加了患大病的風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對(duì)而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會(huì)保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對(duì)城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位等方面處于弱勢(shì)地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是保證社會(huì)成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)公平。

2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間轉(zhuǎn)換時(shí)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時(shí)，其醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。社會(huì)醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)?；鹗褂眯?。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計(jì)，又導(dǎo)致了制度的運(yùn)行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對(duì)象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運(yùn)行機(jī)制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨(dú)立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)投入，加大了管理和運(yùn)作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動(dòng)力流動(dòng)的經(jīng)濟(jì)效率。農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化過程中必然出現(xiàn)的社會(huì)現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動(dòng)將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中人員流動(dòng)帶來困難，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。

3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項(xiàng)制度信息系統(tǒng)不能對(duì)接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，還加大了各級(jí)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的壓力。

4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實(shí)施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個(gè)層次:一是建立起全國相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機(jī)會(huì)僅與國民身份相聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個(gè)公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動(dòng)力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險(xiǎn)種之間的參保對(duì)象存在不同程度的交叉，給制度的實(shí)施帶來一系列問題。尤其是保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復(fù)參保現(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實(shí)現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)籌資和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實(shí)現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偂Ｍ瑫r(shí)，全民醫(yī)保也要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，即實(shí)現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個(gè)人和單位繳費(fèi)。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對(duì)象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個(gè)人繳費(fèi)能力較差，且財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼還未能彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個(gè)人繳費(fèi)水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實(shí)現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對(duì)實(shí)際補(bǔ)償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時(shí)所獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平?？梢?，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對(duì)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實(shí)現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機(jī)制，隨著醫(yī)療費(fèi)用、藥物價(jià)格、人們收入水平及政府財(cái)政收入的提高而適時(shí)調(diào)整。其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時(shí)，每個(gè)人都能夠機(jī)會(huì)均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報(bào)銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實(shí)惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)的時(shí)間大大短于農(nóng)村居民。

制度整合的路徑構(gòu)想

城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費(fèi)期限、保障對(duì)象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點(diǎn)及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦

1．總體思路

根據(jù)我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動(dòng)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，即走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進(jìn)行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費(fèi)率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距存在明顯不同，戶籍制度改革進(jìn)展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進(jìn)。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強(qiáng)求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時(shí)創(chuàng)造條件，選擇合適的時(shí)機(jī)再進(jìn)行制度整合。

2．戰(zhàn)略重點(diǎn)

根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個(gè)方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費(fèi)，只要滿足一定繳費(fèi)年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財(cái)政對(duì)老年參保人的保險(xiǎn)金進(jìn)行全額補(bǔ)助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險(xiǎn)金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個(gè)人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個(gè)人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人和單位繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。以上三個(gè)方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點(diǎn)。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費(fèi)年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時(shí)，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)所積累權(quán)益的計(jì)算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用和妥善管理，是實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時(shí)應(yīng)重點(diǎn)處理好個(gè)人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人和單位繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實(shí)現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實(shí)現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點(diǎn)解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。

3．戰(zhàn)略步驟與任務(wù)

根據(jù)前面提出的制度整合的總體思路，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度整合應(yīng)走一條漸進(jìn)式的改革與發(fā)展之路。具體而言，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度差異所導(dǎo)致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實(shí)現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度的現(xiàn)狀和全民醫(yī)保的要求，本文認(rèn)為應(yīng)按以下戰(zhàn)略步驟銜接和整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)。第一階段，解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。從現(xiàn)實(shí)條件來看，目前我國大部分統(tǒng)籌地區(qū)還不具備條件馬上就進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保的整合。但兩種制度分割運(yùn)行所造成的一些問題又嚴(yán)重影響了我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，亟待解決。尤其是流動(dòng)就業(yè)人口醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題已受到全社會(huì)的關(guān)注，急需解決。我國正處于城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和城鄉(xiāng)一體化的重要階段，勞動(dòng)力在不同地區(qū)和不同職業(yè)之間流動(dòng)頻繁，流動(dòng)就業(yè)人員已經(jīng)是一個(gè)規(guī)模龐大的常態(tài)就業(yè)群體。解決好流動(dòng)人口的社會(huì)保障問題，不僅能有效維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，還能持續(xù)推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，對(duì)那些目前還不具備整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)而言，現(xiàn)階段的主要任務(wù)就是重視并解決城鄉(xiāng)居民職業(yè)在轉(zhuǎn)換過程中的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，為下一步的制度統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。有關(guān)這一問題，人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部出臺(tái)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》(人社部發(fā)［2009］191號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》)?！掇k法》對(duì)基本醫(yī)療保障關(guān)系的互相轉(zhuǎn)接作了一些規(guī)定，但是仍有一些問題在《辦法》中并未得到明確解決，導(dǎo)致在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)容易產(chǎn)生問題⑨。具體而言，這一階段還需解決的問題主要有:一是妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實(shí)際繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問題。按現(xiàn)行制度規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保停止繳費(fèi)就停止享受待遇，而城職醫(yī)保的參保人在滿足一定繳費(fèi)年限后，退休后不再繳費(fèi)即可享受待遇。因此，對(duì)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)向城職醫(yī)保的參保人而言，跨制度轉(zhuǎn)移繳費(fèi)年限認(rèn)定和折算問題就關(guān)系到他們的切身利益。本文認(rèn)為，在不同制度間的實(shí)際繳費(fèi)年限，應(yīng)互相承認(rèn)，合并計(jì)算，各地政府可根據(jù)自身情況，制定科學(xué)的折算方法。二是要合理解決城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)所積累權(quán)益的計(jì)算問題。由城職醫(yī)保轉(zhuǎn)向新農(nóng)合意味著參保人部分權(quán)益的喪失，而參加城職醫(yī)保履行繳費(fèi)義務(wù)則是同時(shí)對(duì)在職、退休期間權(quán)利的積累。政府應(yīng)承認(rèn)參保人員退出城職醫(yī)保時(shí)所積累的權(quán)益，并對(duì)城職醫(yī)保參保人所積累的這部分權(quán)益進(jìn)行科學(xué)估算，制定合理方案對(duì)這部分參保人的權(quán)益進(jìn)行補(bǔ)償。三是統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)結(jié)辦法?！掇k法》規(guī)定“個(gè)人賬戶跟隨醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)”，但并未涉及不同制度間統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)結(jié)問題，因此，應(yīng)制定相關(guān)的操作辦法解決參保人在不同制度間流動(dòng)時(shí)，統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移結(jié)算問題。四是要注意管理和操作流程規(guī)范，體現(xiàn)以人為本、規(guī)范統(tǒng)一、方便快捷的原則。第二階段，在解決好轉(zhuǎn)移接續(xù)的基礎(chǔ)上，打破制度界限，用一個(gè)制度覆蓋所有人群。這一階段主要實(shí)現(xiàn)制度體系和管理運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)一，側(cè)重于制度建設(shè)。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保整合為一個(gè)制度，將所有國民都納入一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍當(dāng)中，形成全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。但是，一種制度，并不意味著絕對(duì)的統(tǒng)一，可以在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由參保居民根據(jù)自身的醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力自由選擇參保檔次。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，要求不斷通過縮小城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工間的差距，直至統(tǒng)一，但是目前我國絕大部分地區(qū)城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度間存在較大差異，需要先建立多檔次的籌資機(jī)制作為過渡方式。這一階段的主要任務(wù)包括:一是完善基金籌集機(jī)制的問題。這一階段基金籌集方式雖然不變，城職醫(yī)保仍采用個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，但應(yīng)逐步加大財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的補(bǔ)助力度，彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職醫(yī)保在籌資水平上的差距，為最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職醫(yī)保在籌資水平上的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。二要逐漸弱化并取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，在每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金。城職醫(yī)保的基金模式是統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶，兩者的差異可能會(huì)阻礙制度的進(jìn)一步整合。研究發(fā)現(xiàn)，是否弱化個(gè)人賬戶功能對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用公平性影響不大，但弱化個(gè)人賬戶功能有利于統(tǒng)籌基金的平衡運(yùn)行，且在填補(bǔ)統(tǒng)籌基金缺口方面，相對(duì)于降低單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例和提高個(gè)人自付比例，取消個(gè)人賬戶是更優(yōu)的政策調(diào)整方案⑩。因此，建議通過擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、完善普通門診統(tǒng)籌制度、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)等方式來實(shí)現(xiàn)從弱化到取消個(gè)人賬戶的過渡，為整合奠定基礎(chǔ)。三是要逐步提高統(tǒng)籌層次，建設(shè)以地市級(jí)或省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域?yàn)榻y(tǒng)籌本位的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。四要應(yīng)整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職醫(yī)保一體化的信息管理系統(tǒng)。在制度完全整合之前，至少將管理資源進(jìn)行有效的整合，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保歸并到一個(gè)信息系統(tǒng)進(jìn)行管理。第三階段:在制度與管理統(tǒng)一的基礎(chǔ)之上，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)和待遇水平的統(tǒng)一，形成公平、普惠的國民健康保險(xiǎn)制度。這一時(shí)期制度建設(shè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)療保障上的無差異，最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)，從而構(gòu)建全國統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)公平、普惠的醫(yī)療保障目標(biāo)。這一階段的戰(zhàn)略任務(wù)主要有:一是通過適當(dāng)加大財(cái)政支持力度，合理使用醫(yī)?；穑晟票O(jiān)管等辦法逐步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)和待遇水平在全體參保人中的統(tǒng)一。二是不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣性，切實(shí)提高國民的健康水平。三是強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，重視預(yù)防與保健服務(wù)的提供，通過完善醫(yī)療服務(wù)購買和費(fèi)用支付的激勵(lì)機(jī)制等措施，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向健康保障制度轉(zhuǎn)變，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的挑戰(zhàn)。

作者：申曙光工作單位：中山大學(xué)嶺南學(xué)院