醫療保健系統第二受害者機構探討

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［摘要］該文總結了密蘇里大學醫療保健系統（MUHC）構建第二受害者支持系統的經驗與成效，并對我國開展第二受害者機構支持提出了關注并支持第二受害者、加強第二受害者的本地化研究、確保強大的患者安全文化等建議。

［關鍵詞］患者安全；不良事件；第二受害者；機構支持

由于醫療系統的復雜性，醫療差錯或不良事件不可避免，除了患者及家屬會受到傷害以外，涉事的醫務人員也會受到影響。相關醫務人員被稱為“第二受害者”，往往會出現不同程度的負向心理或生理表現，甚至出現嚴重創傷后應激障礙，引起辭職或自殺［1－2］。既往研究顯示，及時、有效的機構支持可有效降低醫療差錯或不良事件對第二受害者的影響程度，促進第二受害者快速康復，但多數第二受害者并沒有得到足夠的機構支持［2－4］。作為美國第二受害者機構支持領域的領導者，密蘇里大學醫療保健系統（universityofmissourihealthcare，MUHC）做了諸多卓有成效的工作。

1MUHC第二受害者機構支持相關做法

1．1事件起因

MUHC是坐落于美國密蘇里州哥倫比亞市的學術型醫療中心，擁有6家醫院，52家門診，員工約6500名［5］。2006年的某個星期五晚上，該中心的1名資深護士托尼在為手術患者進行適度鎮靜的常規操作中，患者突發心肺驟停并經搶救無效死亡。托尼為此失眠了近72h，出現嚴重頭痛和惡心癥狀，腦海里一直在閃現整個事件，并反復推敲自己的診療過程。臨床療效辦公室（OfficeofClinicalEffectiveness，OCE）第2周周一調查結果顯示，未發現可預防的系統性問題。調查人員還發現，和前期類似案件一樣，涉事醫務人員在事件發生后往往會表現出強烈的痛苦［6］。為了更好地幫助像托尼這樣的醫務人員，2006年10月，MUHC管理者正式任命OCE組建跨專業團隊研究并支持第二受害者，具體由SCOTT負責［7］。

1．2廣泛開展第二受害者調查

OCE先期從廣泛查閱文獻入手，初步了解第二受害者經歷和機構支持的相關經驗。為了解該院第二受害者的流行現狀，OCE在2007年5月開展的醫院患者安全文化調查中新增了2個相關條目。結果顯示，近14％的人員在過去的1年中經歷過患者安全事件，并遭遇到個人問題（如焦慮、抑郁和對工作能力的懷疑等），但68％的人員未得到機構支持［7］。2007年10月至2008年1月，OCE對該機構的31名第二受害者進行半結構化訪談發現：（1）無論性別、職業和工作年限，第二受害者都遭受了很糟糕的經歷，影響一生，對于當時的事件記憶深刻，并時常被類似事件觸發。（2）盡管個體有不同的反應，但復蘇軌跡基本相同且可預測，可劃分為5個特定階段和1個結果階段，即著名的“第二受害者復蘇軌跡”。第1階段：慌亂應對；第2階段：自責反思；第3階段：尋求幫助；第4階段：忍受調查；第5階段：情感需求；第6階段：結局（離職、壓抑生存或積極成長）［7－9］。為評估構建第二受害者機構支持體系所需的類型、范圍和需求程度，OCE于2009年2月又實施了一項定量調查。調查結果顯示：39％的受訪者聽說過第二受害者這一概念，約30％的人員有過第二受害者經歷［10］；15％的第二受害者認真考慮過轉行、離職；65％的第二受害者靠自己走出陰影，僅35％的人獲得過同行或同事的幫助。33％的受訪者闡述了理想第二受害者支持系統的8個特征：（1）能夠暫時休息或脫離崗位；（2）建立公正文化和免責機制；（3）對員工進行宣教（包括重大不良事件的調查分析、第二受害者現象、機構幫助等）；（4）對不良事件進行系統回顧、審查，審查結果客觀、全面，并將結果反饋以促進思考；（5）機構支持24×7全天候在線；（6）明確第二受害者可預期的進展；（7）確保機構支持服務的保密性；（8）對特殊需求提供個性化服務［11］。

1．3組建forYOU團隊

歷經3年的籌備，MUHC第二受害者心理支持快速反應系統（rapidresponsesystem，RRS）于2009年3月31日正式成立，并命名為“forYOU”團隊。團隊的目標為：（1）減輕第二受害者的傷害與痛苦；（2）為醫護人員尋求幫助提供一個安全區；（3）為醫務人員搭建一個情感急救的內部快速反應小組；（4）監測小組的活動與開展，確保項目的效率最大化；（5）增加對第二受害者現象的重視與認識；（6）為幫助醫療服務提供者提供管理／領導資源［5，9］。forYOU團隊最初由51名跨專業的團隊成員組成，成員主要來自高危臨床團隊和科室，包括醫師、護士、社會工作者、呼吸治療師和其他醫院工作人員，被稱為“臨床人員的救生員”（clinicianlifeguards）［5，9］。成員的培訓包括理論教學、小組學習和模擬教學3大模塊，培訓內容包括第二受害者的相關文獻研究結果、本單位的研究結果、與第二受害者相關的高危臨床事件特征與類型、第二受害者6階段復蘇軌跡、理想支持系統的8大特征、3層次支持模型、關鍵時刻的關鍵語言／關鍵措施、主動傾聽的技巧、一對一保密的危機干預技巧、團隊心理干預的角色和需要第3層次支持時的轉診流程。經過4期的招募與培訓，2015年4月，forYOU團隊成員已達到137名［5］。forYOU團隊實行3層次支持模式（即SCOTT3層次幫助支持模式）。第1層提供基本的心理急救支持，由所在部門的領導、同事提供，預計60％的第二受害者在該層次得到充分的幫助。該層次的人員需接受第二受害者現象的認知培訓、情感難對付的案例類型培訓和關鍵時刻的關鍵語言／關鍵措施培訓。第2層主要為已被確認的第二受害者提供指導和支持，預計能滿足30％的第二受害者需求，提供支持的成員主要為forYOU團隊成員。他們將會持續性監測第二受害者的現狀，隨時準備提供及時的一對一支持；當某個團隊都遭遇非預期不良事件時，成員還可以提供團隊干預。當部分第二受害者的壓力超過成員能力的時候，第3層將會提供迅速、有效的專業咨詢，預計10％的第二受害者需要該層次的幫助。第3層次的人員包括員工支持項目（EAP）成員、社會工作者和臨床心理專家［5，8，10，12］。

1．4機構支持成效

5年的回顧分析發現，foyYOU團隊共完成了1075人次的心理支持，其中指導47人次，團隊干預632人次，一對一心理關懷396人次［5］。因第1層次的幫助發生在科室／病區層面，相關數據未進行統計。但科室管理者偶爾會尋求forYOU團隊領導者提供額外的指導。這種指導5年內共發生47人次，每次約20min［5］。第2層次的幫助共開展了1028人次，其中團隊干預83期632人次，平均時間為1h；一對一心理關懷396人次，平均時間為24min。團隊干預和一對一心理關懷的前5位高風險因素為：兒科案件、第一次經歷患者死亡、非預期的患者死亡、長期住院患者和多個患者療效不佳。一對一關懷的主要群體為護士（53％），其次為醫生（23％）。值得注意的是，團隊干預后的部分第二受害者還需要一對一心理關懷，1／3的一對一心理關懷者則需要隨訪［5］。第1層次和第2層次支持解決了大多數第二受害者的心理壓力，forYOU團隊干預的1075人次中，僅104人次（9．7％）尋求了第3層次的專業咨詢和指導。forYOU團隊的實施改變了MUHC對非預期臨床事件的全系統響應，并為事件后的臨床支持提供了新的渠道，被認為是促進MUHC患者安全轉型發展的重要手段，也是MUHC患者安全評估系統的重要組成部分。該團隊已成為美國公認的第二受害者機構支持領導者［5］，于2009年獲得了MITSS希望獎，并于2012年獲得安全醫療實踐研究所（InstituteforSafeMedicalPractices）歡呼獎。美國很多醫療機構的第二受害者機構支持項目參考了forYOU團隊模式，如北卡羅來納大學醫學中心和美國俄亥俄州國家兒童醫院實施相關項目的時候就充分借鑒了forYOU團隊經驗［10］。

2我國開展第二受害者機構支持的建議

2．1關注并支持第二受害者

醫務人員是人民健康的“守護神”，是推進健康中國建設、落實“健康中國2030”規劃綱要的主力軍，也是醫療機構賴以生存和發展的根本。在醫療技術日益復雜、臨床工作繁重的當下，不良事件和醫療差錯不可避免，第二受害者現象也預計較為普遍，衛生行政部門和醫院管理者需高度關注，并采取切實的政策和措施給予第二受害者支持［2，13］。建議衛生行政部門在我國患者安全體系建設中納入第二受害者支持體系構建要求，強化對第二受害者相關內容的研究、培訓和教育，提高醫療機構管理者和醫務人員對第二受害者現象和尋求機構支持重要性的認識。醫療機構管理者應認識到第二受害者現象的普遍性，公正地對待第二受害者；加大資金和資源投入建立第二受害者支持體系，及時識別第二受害者，并給予第二受害者及時、有效地關懷和支持，促進第二受害者快速恢復。

2．2加強第二受害者的本地化研究

得益于前期詳實的調查研究結果，MUHC在fo－rYOU團隊組建前期就明晰了第二受害者的流行現狀、支持需求和復蘇軌跡，并以此確定了第二受害者3層次支持模式，為forYOU團隊的良好運行打下了的基礎。但需要引起注意的是，由于各國文化背景不同，政策環境不同，醫療機構組織架構不同，第二受害者的癥狀不一定一致，支持需求與途徑也不一定一致，我國醫療機構在給予第二受害者支持的時候不能照搬照抄forYOU團隊模式。建議醫療機構管理者組建第二受害者研究團隊（包括醫務、護理、醫患溝通部門人員、臨床一線醫務人員、心理醫生和患者安全研究人員），廣泛開展本地化的調查研究，明確本醫療機構第二受害者的流行現狀、復蘇軌跡、不同性格／專業的支持需求和可用的支持資源，確立基于循證證據的、符合本醫療機構實際的第二受害者機構支持模式，以確保第二受害者支持體系真正可用、可及和可靠。

2．3確保強大的患者安全文化

強大的患者安全文化是實施第二受害者支持計劃的必要基礎。醫療機構管理者應促使醫療機構從傳統的“懲罰文化”“羞恥文化”向“非懲罰性文化”和“公正文化”轉變：（1）醫務人員快速、及時、無憂地上報不良事件、醫療差錯或安全隱患，這就確保醫療機構可以及時甄別和發現第二受害者，以便給予第二受害者及時干預支持；（2）組織內部相互信任、互相尊重，具有良好的跨學科協作氛圍，這為第二受害者的機構支持提供了良好的環境和人力儲備。（3）醫療機構管理者持續重視和支持患者安全，愿意為患者安全改善（如實施第二受害者支持計劃）提供所需的相關資源和政策支持［5，14－15］。

作者：鄭雙江 滕苗 肖明朝 徐玲 單位：重慶醫科大學附屬第一醫院