醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理探索

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【摘要】大數(shù)據(jù)作為信息資本和數(shù)據(jù)資源對(duì)醫(yī)療改革、醫(yī)院決策、管理模式和醫(yī)療流程等產(chǎn)生巨大影響，如何挖掘利用醫(yī)療數(shù)據(jù)、優(yōu)化管理模式、提高醫(yī)院運(yùn)行效率是大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)院管理者值得思考的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院在數(shù)據(jù)管理方面仍處于探索階段。我院近年來(lái)綜合科室發(fā)展迅猛，為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展，將數(shù)據(jù)分析管理理念運(yùn)用到質(zhì)量管理中，逐步探索以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，通過(guò)最初的人工數(shù)據(jù)分析到目前逐步與OA系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)對(duì)接，利用信息化手段深入挖掘醫(yī)院潛力，確保動(dòng)態(tài)全過(guò)程質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效率發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】大數(shù)據(jù)時(shí)代;醫(yī)療質(zhì)量;精細(xì)化管理;信息化建設(shè);實(shí)踐

1初創(chuàng)階段

等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建前醫(yī)院管理基本停留在粗獷型階段，醫(yī)院行政職能部門(mén)除了日常監(jiān)管，完成大量臺(tái)賬資料外，很少運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具(戴明環(huán)PDCA、全面質(zhì)量管理TQM、品管圈QCC等)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，其中就包括了醫(yī)院運(yùn)行效率指標(biāo)、效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(HMI)。醫(yī)院成功創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院后，如何突破管理瓶頸，進(jìn)一步利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源，優(yōu)化管理模式，逐步適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的要求是醫(yī)院必須面對(duì)的問(wèn)題。為此，醫(yī)院多次組織到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，借鑒其他醫(yī)院的先進(jìn)理念，逐步形成適合本單位自身實(shí)際的管理模式。1.1人工數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不完善的階段，醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)選取部分質(zhì)量指標(biāo)定期進(jìn)行分析，如平均住院日、入出院人次、床位使用率、病案甲級(jí)率、三基理論考試合格率、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療投訴構(gòu)成、主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件等，將醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖表形式見(jiàn)圖1、圖2，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議及全體醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，除此以外，將醫(yī)院各專業(yè)上報(bào)到省質(zhì)控中心的數(shù)據(jù)與衛(wèi)生計(jì)生委每季度印發(fā)的全省質(zhì)量控制報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，并以持續(xù)改進(jìn)表格的形式發(fā)至相關(guān)科室，督促整改。通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院管理取得了一定的成效，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到一定的作用。但由于數(shù)據(jù)的滯后性等問(wèn)題，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，人工數(shù)據(jù)分析遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足精細(xì)化質(zhì)量管理的要求。1.2存在弊端。1.2.1分析耗時(shí)，存在偏差。人工數(shù)據(jù)搜集往往需要耗費(fèi)大量時(shí)間，數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)部門(mén)，各部門(mén)匯總的數(shù)據(jù)比較孤立，必須人為篩選有用的數(shù)據(jù)將其關(guān)聯(lián)，二次手工加工，數(shù)據(jù)量龐大時(shí)處理非常棘手，加上工作人員所學(xué)專業(yè)不同，分析能力有限，無(wú)法全面多角度地了解問(wèn)題。1.2.2環(huán)節(jié)質(zhì)量控制難以實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理部門(mén)收集的數(shù)據(jù)往往是終末數(shù)據(jù)，從收集數(shù)據(jù)到完成分析，形成報(bào)告需要一段時(shí)間，質(zhì)量控制存在一定滯后性，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制難以實(shí)現(xiàn)。1.2.3指標(biāo)零散，不成體系。各個(gè)部門(mén)提供的數(shù)據(jù)零散，指標(biāo)紛繁復(fù)雜，有些部門(mén)指標(biāo)沒(méi)有量化，不能直接進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，無(wú)法形成統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)的是全過(guò)程質(zhì)量控制，而醫(yī)療質(zhì)量控制效果往往通過(guò)反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量特征的科學(xué)概念與具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體［1］，即醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)。指標(biāo)的制定與分析需要大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持，只有連續(xù)不斷日常數(shù)據(jù)信息的收集和指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)分析方法等科學(xué)手段的運(yùn)用，才能最終達(dá)到醫(yī)院精細(xì)化質(zhì)量管理的總目標(biāo)。

2系統(tǒng)整合階段

2.1成立專項(xiàng)管理小組，明確指標(biāo)。為改變以往數(shù)據(jù)、指標(biāo)分散的局面，醫(yī)院成立專項(xiàng)管理小組，統(tǒng)一扎口負(fù)責(zé)，形成一把手院長(zhǎng)親自抓，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人具體抓，各臨床科室主要負(fù)責(zé)人及科室質(zhì)控員共同參與的管理網(wǎng)絡(luò)。每年初的醫(yī)療質(zhì)量(安全)管理委員會(huì)會(huì)議上，各部門(mén)根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)管理規(guī)范、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、技術(shù)指南等要求，將本部門(mén)涉及的指標(biāo)或新增目標(biāo)等數(shù)據(jù)提交到會(huì)議上進(jìn)行討論，由扎口部門(mén)匯總后結(jié)合醫(yī)院前幾年運(yùn)行的數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法預(yù)測(cè)目標(biāo)值，如:使用移動(dòng)加權(quán)平均法預(yù)測(cè)出院患者平均住院日［2］。所有指標(biāo)制定后，由醫(yī)院與各科室簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任狀，確保指標(biāo)落實(shí)。2.2主動(dòng)對(duì)接信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)閱。信息工程師常駐醫(yī)院信息部門(mén)，便于管理小組實(shí)時(shí)對(duì)接業(yè)務(wù)，按照醫(yī)院要求建立以電子病歷為核心，醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、醫(yī)院影像信息系統(tǒng)PACS、實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)信息系統(tǒng)LIS、遠(yuǎn)程安裝服務(wù)RIS為依托的質(zhì)量管理體系，不斷完善適合本院實(shí)際情況的信息系統(tǒng)［3］。同時(shí)按照要求設(shè)定不同人員(院長(zhǎng)、職能科室負(fù)責(zé)人、科主任)調(diào)閱數(shù)據(jù)權(quán)限，并實(shí)時(shí)跟蹤相關(guān)科室人員處置情況，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、交互、全程的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，明顯提高了監(jiān)控效率。如:院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)能夠通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看效益指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)完成情況，各科室間指標(biāo)橫向、縱向比，與目標(biāo)值比較等;對(duì)于病重、病危、轉(zhuǎn)科、搶救、手術(shù)、開(kāi)展臨床路徑等病人的病歷，系統(tǒng)將會(huì)給予自動(dòng)監(jiān)控，質(zhì)控部門(mén)通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)調(diào)取，并在病歷系統(tǒng)醫(yī)生端對(duì)沒(méi)有按時(shí)完成的情況予以提示。2.3整合周邊系統(tǒng)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。除效益、效率、質(zhì)量指標(biāo)外，整合周邊應(yīng)用到電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)的增加和危急值的實(shí)現(xiàn)。如危急值報(bào)告中，建立全院統(tǒng)一的危急值平臺(tái)，除了有常規(guī)LIS的危急值外，同時(shí)建立放射、CT、MRI、B超等檢查的危急值，實(shí)時(shí)顯示到電子病歷的操作界面中。改造用藥監(jiān)測(cè)程序，提供功能快速定位到所使用這些藥品的病人，并能自動(dòng)打開(kāi)該病人的病歷和醫(yī)囑，提高合理用藥監(jiān)測(cè)效率。單病種限價(jià)管理方面，通過(guò)改造醫(yī)生工作站，在醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)判斷該病人已發(fā)生費(fèi)用，超過(guò)費(fèi)用及時(shí)提醒，并在醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)能實(shí)時(shí)查看并匯總，嚴(yán)格控制費(fèi)用。通過(guò)整合周邊系統(tǒng)，對(duì)提高質(zhì)控效率起到一定的作用。

3持續(xù)改進(jìn)階段

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中提到了開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期本院質(zhì)量管理信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)之一。精細(xì)化質(zhì)量管理實(shí)施過(guò)程中，如何一方面根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或者質(zhì)控部門(mén)的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，開(kāi)發(fā)適合本院質(zhì)量管理實(shí)際的信息系統(tǒng)，同時(shí)又能滿足及時(shí)收集相關(guān)信息，支持?jǐn)?shù)據(jù)上報(bào)統(tǒng)計(jì)功能顯得尤為重要。下階段醫(yī)院設(shè)想在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，加大投入，對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，進(jìn)一步引進(jìn)新的、可靠的數(shù)學(xué)分析模型，完善與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相關(guān)的評(píng)價(jià)模型［4］。針對(duì)日常工作所需，達(dá)到系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)。3.1充分利用醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。根據(jù)上級(jí)部門(mén)的要求，目前的系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了出院病人病案首頁(yè)自動(dòng)、及時(shí)、完整、真實(shí)、持續(xù)、無(wú)人為干擾地與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HospitalQualityMonito-ringSystem，HQMS)的傳輸，完成了HQMS數(shù)據(jù)對(duì)接工作。對(duì)接只是完成了數(shù)據(jù)的提取，利用數(shù)據(jù)分析、持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到提升質(zhì)量是全面質(zhì)量管理的最終目的，醫(yī)院管理部門(mén)可以利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，特別是影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的負(fù)性事件指標(biāo)，如非計(jì)劃再次手術(shù)、24小時(shí)重返ICU、圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡發(fā)生率等建立數(shù)據(jù)分析模型，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)分析，在此基礎(chǔ)上管理人員將魚(yú)骨圖等分析方法嵌入，形成分析報(bào)告提供給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，確保醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管。3.2建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則中明確了開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追蹤評(píng)價(jià)的重要方式，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效手段，而實(shí)施科學(xué)評(píng)審監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)必須制定科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)(Continuousqualityimprovement，CQI)［5］。下階段醫(yī)院探索將PDCA、TQC、QCC、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績(jī)效評(píng)價(jià)、追蹤方(下轉(zhuǎn)第57頁(yè))3.2本評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用展望基于病種管理的醫(yī)師臨床績(jī)效評(píng)價(jià)體系可以顛覆以往以經(jīng)驗(yàn)式管理為主體的模糊評(píng)價(jià);消除因印象因素、關(guān)系因素等人為因素影響造成的評(píng)價(jià)結(jié)果偏差。基于病種管理的醫(yī)師臨床績(jī)效評(píng)價(jià)體系具有客觀性、可比性、實(shí)用性、可操作性。有利于鼓勵(lì)臨床科室收治疑難危重患者、引導(dǎo)更加注重臨床工作內(nèi)涵質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)能力、科技創(chuàng)新能力，從而提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。為醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作提供依據(jù)，為提高醫(yī)生工作效率和醫(yī)療質(zhì)量提供保證，同時(shí)也能為醫(yī)生自身調(diào)整和提高提供導(dǎo)向［5］。我院已將該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用到各治療組臨床醫(yī)生工作績(jī)效評(píng)價(jià)中，另外，擬將重要指標(biāo)考核結(jié)果納入臨床醫(yī)師檔案庫(kù)。3.3本評(píng)價(jià)體系的進(jìn)一步完善。符曉婷、袁蕙蕓［6］指出，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)應(yīng)注重定性與定量、主觀與客觀相結(jié)合的評(píng)價(jià)原則，多方共同參與，以考核評(píng)價(jià)為主、考試評(píng)價(jià)為輔。本研究評(píng)價(jià)體系指標(biāo)均為定量指標(biāo)，客觀反映臨床醫(yī)生的工作績(jī)效。還可考慮在該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，增加工作態(tài)度指標(biāo)和患者滿意度指標(biāo)［7］。建立好評(píng)價(jià)體系后，還可以設(shè)計(jì)專門(mén)的評(píng)價(jià)軟件進(jìn)行運(yùn)算和展示。它的優(yōu)點(diǎn)在于能夠融合多種類型的數(shù)據(jù)，能夠方便地處理一系列復(fù)雜的計(jì)算過(guò)程，其結(jié)果不僅能提供數(shù)值類型的得分，還能呈現(xiàn)豐富的圖表;不僅可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，還可以針對(duì)某一方面來(lái)對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)，直觀地區(qū)分評(píng)價(jià)者的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)［8］。

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作者:陶小冬 朱慧 單位:1.江蘇省南通市婦幼保健院 2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院