地震傷員康復醫療管理探討

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當把地震傷員從死亡線上挽救之后，重中之重的任務就是對其實施醫療康復。醫療康復是綜合協調應用物理治療、作業治療、語言治療、康復工程技術及中醫康復等方法將地震帶給傷員身體的結構異常、功能障礙、活動受限和參與受限降到最低程度，將致殘率降到最低。2l世紀初世界衛生組織正式的國際功能、殘疾和健康分類中強調以“功能”為核心，地震損傷必然導致傷員不同程度的身體結構、功能異常，以及活動、參與受限。因此，康復醫師、康復治療師、康復護士在臨床治療時應當以國際功能、殘疾和健康分類為準繩，抓住“結構”、“功能”、“活動”和“參與”4個重點，并將其作為臨床康復思維和臨床工作的根本指南。本文就地震傷員等災害應急批量系統醫療康復作簡要綜述。

1康復原則

1.1早期康復

早期康復是降低致殘率、縮短平均住院日、提高康復效果最有效的方法[1-4]，因此，地震傷員康復應該從傷員入院時開始。各級衛生行政主管部門監督和指導早期康復，包括早期救治康復和早期床旁康復。

1.2集中康復

集中康復是指在地震發生后，將功能障礙程度重、傷情復雜的傷員集中在康復技術與設備較好的三級甲等醫院的康復醫學科，或者專科康復機構（通常由省市縣衛計委指定）進行集中康復，比如汶川大地震、玉樹地震、蘆山地震等均采用這種模式。

1.3分散康復

在地震發生后，將功能障礙程度輕、病情相對簡單的患者主要集中在康復設備與技術條件一般、非三級甲等醫院康復科或者專科康復機構（通常由省市縣衛計委或者殘聯指定）進行分散康復。

1.4分級康復

功能障礙嚴重者（如顱腦損傷、脊髓損傷、截肢等），當地醫院醫療康復水平不能處理的患者轉入省級定點康復中心，對功能障礙較輕者集中在當地醫院康復醫學科治療，單純軟組織損傷直接出院回社區康復[5-7]。

1.5雙向轉診

對無條件在當地實施康復治療者，經過專家組成員會診簽字同意后，將疑難復雜地震傷員轉入省級指定醫院，對經過上級醫院康復治療后病情減輕的傷員（按照傷員分流標準）轉回當地實施康復治療，實現雙向轉診[6]。

1.6專家把關

地震一旦發生，省市縣衛計委應在1周內成立各級康復專家組。專家組負責區域內醫療單位所有傷員的評估篩查及康復指導工作，包括疑難復雜傷員康復會診、分級康復雙向轉診指導及應急康復技術培訓等[8]。

2康復分期

2.1早期康復

早期康復也稱創傷期康復，是指傷員受傷入院在骨科、神經外科等相關科室完成相關手術轉入康復醫學科前，或者傷員在重癥監護病房（ICU）監護期間所進行的康復[9-10]。一般需要1～2周。

2.1.1模式

早期康復采用的是早期床旁康復模式。通常是在康復醫學科以外的其他收治地震傷員的相關科室進行，即治療前移。通常是康復科派出康復醫師、治療師隨同相關科室醫師查房、提出康復建議，共同協商、盡早實施。

2.1.2方案

基于康復評定，采用綜合康復方案，包括物理治療、作業治療、康復輔具、康復護理及心理康復等綜合康復措施[1-2，11]。

2.1.3作用

實施早期康復，對于提高地震傷員的臨床療效、縮短住院時間、防治廢用綜合征、實現殘疾的二級預防具有十分重要的意義。減少各種并發癥，如腫脹疼痛、關節活動受限，肌肉萎縮、骨量丟失、肺部感染、靜脈血栓、尿路感染及壓瘡等[3-4]。

2.1.4要求

各個醫院要派專業康復人員早期介入到收治地震傷員的相關科室，如骨科、ICU、神經外科、燒傷科、胸心外科、兒外科等，指導、實施早期床旁康復。早期床旁康復的目標是盡早、盡可能的減少殘疾發生，促進傷員疾病的恢復以及功能的鍛煉，為后期進一步康復全面開展做好準備。

2.2中期康復

中期康復也稱穩定期康復，是指傷員在骨科、神經外科、胸心外科、燒傷科、兒外科、ICU等相關科室完成相關治療，生命體征平穩、轉入綜合醫院康復醫學科住院部后所進行的康復。中期康復通常在綜合醫院康復醫學科住院部或者其他康復機構進行。一般需要3～6月。中期康復治療對于提高傷員生活獨立的程度和生活質量[9，12]，早日回歸社會及構建和諧社會具有十分重要的現實意義和深遠的社會意義。二次手術傷員根據情況需要不同康復時長。如骨折內固定傷員取出內固定術后需要1個月左右的康復治療，骨折不愈合傷員再次手術后可能需要3～6個月康復治療，如果還需要再次取出內固定術，則時間更長。截肢傷員可能需要再次或者多次更換假肢，通常需要1周左右的康復治療。由于中期康復傷員主要在綜合醫院康復醫學科或者相關康復機構，既要保證傷員最大限度的功能改善或恢復有足夠的治療時間，又要防止無休止住院的個別現象。所以各康復機構需根據具體傷情、嚴格掌握不同地震傷的入院出院標準[5]，適當控制各階段康復時長。

2.2.1模式

中期康復通常是在綜合醫院康復醫學科住院部或者專科康復機構進行。采用的是康復醫師引導下的康復組工作制模式[9]。

2.2.2方案

基于康復評定，采用綜合康復方案，包括物理治療、作業治療、康復輔具、康復護理、藥物治療及心理康復等綜合康復措施。同時，要高度重視中醫康復方法的臨床應用。

2.2.3作用

穩定期康復治療不僅對改善或恢復地震傷員的運動功能、心肺功能、感覺功能、認知功能、吞咽障礙、平衡功能、心理功能具有顯著作用，而且對改善或恢復地震傷員的日常生活自理能力、職業能力、社會交往、休閑娛樂及其生活質量有十分重要的意義，對災后重建具有積極推動作用。

2.2.4定期康復評定

中期康復傷員通常需要反復進行定期康復評定。定期康復評定一般1次/周，或者根據傷情需要不定期進行。康復評定通常由康復醫師主持，物理治療師、職業治療師、護士、心理咨詢師、志愿者、社會工作者、傷員及家屬共同參加，以利于全面掌握患者病情、治療、功能、護理及心理等情況。必要時邀請骨科、神經外科、燒傷科等其他相關科室醫生參加[12]。根據定期或者不定期康復評定結果調整康復方案。

2.3社區康復

是針對從綜合醫院康復醫學科出院，但還存在輕度功能障礙的傷員，或者因為脊髓損傷、重度顱腦損傷或者其他傷情需要終身康復治療或指導的傷員所進行的康復[13]。后期康復通常在社區醫院康復門診或者傷員住家附近康復機構進行。

2.3.1模式

傷員定期或不定期到社區康復門診、康復機構進行康復咨詢、調整康復方案，回饋新的康復主要問題、學習進一步康復方法，或者康復醫師、治療師定期或不定期到傷員生活工作環境中，進行康復評定、進一步功能鍛煉指導、職業回歸指導、并發癥防治管理指導及相關環境改造等。

2.3.2方案

基于康復評定，采用綜合康復方案，包括社區門診物理治療、家庭作業治療指導、居家環境改造、職業評定與指導。持續的災后心理隨訪，特別是傷員從較多的社會關注中逐步回歸到平淡的居家生活，特別是伴有一定功能障礙患者，心理重新調整適應。提供受災人員職業回歸的指導，必要的再就業扶持政策及就業崗位是地震傷員社區康復的重點。重視社區康復、加強優化社區康復資源和人員的配置是實現地震傷員社區康復的必備條件，充分的社會保障制度是有力支撐。要實現持續的家庭康復指導與隨訪，可以應用現代技術實現遠程康復指導與隨訪，值得探索。

2.3.3作用

對改善或者恢復地震傷員的日常生活自理程度、職業能力、社會交往、回歸家庭、回歸工作學習崗位具有十分重要的社會意義。

3結語

近幾年經歷的“汶川地震”、“玉樹地震”、“蘆山地震”及“魯甸地震”等重大地震，應急救援、康復醫療工作已逐步展開，也制定出了一系列的災害應急救援制度、技術規范。極大的促進了中國康復醫學發展、推動康復醫療技術的進步、發展壯大了康復醫學團隊，積累了豐富的經驗教訓，如何更好的開展災害應急康復醫療及康復醫療系統管理，值得總結、完善和推廣。

作者:潘紅霞 劉慧芳 何成奇 單位:四川大學華西醫院康復醫學中心 康復醫學四川省重點實驗室

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