胸腰椎骨折臨床療效及影像學分析

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摘要：目的分析經皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析自2016-01—2020-12采用經皮椎弓根釘內固定治療的23例胸腰椎骨折，比較術前與術后2個月疼痛VAS評分、ODI指數、傷椎前緣、中心、后緣高度、傷椎Coob角、椎體楔變角、椎管矢狀徑，比較術前與術后2個月傷椎上方與下方的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔面積。結果23例均順利完成手術并獲得隨訪，隨訪時間2~61個月，平均17個月。共置入119枚椎弓根釘，手術時間68~120min，平均89.8min。術中出血量10~90mL，平均48.5mL。術后2個月傷椎前緣、中心、后緣高度、椎體楔變指數、椎管矢狀徑、傷椎下方椎間孔高度、傷椎下方椎間隙高度較術前增加，疼痛VAS評分、ODI指數、傷椎Coob角、椎體楔變角較術前降低，差異有統計學意義（P<0.05）；術前與術后2個月傷椎上方椎間孔高度、傷椎上方椎間隙高度、傷椎上方椎間孔面積、傷椎下方椎間孔面積比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論經皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折創傷小，臨床療效確切，同時可獲得一定脊柱矯形及神經間接減壓的效果。

關鍵詞：胸腰椎骨折；經皮椎弓根釘內固定；脊柱矯形；影像學分析

胸腰椎骨折在脊柱損傷中較為常見，可占脊柱骨折的50%以上，其中AO-A型骨折占比很高［1］。復位骨折、矯正椎體及脊柱序列畸形、恢復椎管及椎間孔高度和容積、重建脊柱的穩定性是治療胸腰椎骨折的關鍵。后路切開跨傷椎椎弓根釘內固定術在臨床應用廣泛，但開放手術對脊旁軟組織剝離廣泛、創傷大，術后即使骨折愈合，長期醫源性腰痛的發生率仍較高。近年來隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎弓根釘棒內固定系統已被引入到脊柱骨折的治療中，在達到復位固定效果的同時能減少創傷［2］。筆者回顧性分析自2016-01—2020-12采用經皮椎弓根釘內固定治療的23例胸腰椎骨折，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：①胸腰椎骨折，年齡18~65歲；②臨床癥狀與影像學表現相符，椎管相對完整，椎體高度丟失≥1/3；③病程<2周；④術前疼痛VAS評分≥4分；⑤無受傷節段以下的神經功能障礙。排除標準：①兒童及高齡患者；②病理性骨折；③爆裂骨折波及椎管，出現骨折脫位及三柱橫斷骨折；④合并肢體遠端神經功能障礙；⑤全身或術區域感染、凝血功能異常、心肺功能異常等無法耐受手術者。納入23例，男16例，女7例，年齡19~65歲，平均43.2歲。致傷原因：高處墜落傷17例，摔傷4例，交通事故傷2例。骨折節段：T122例，L111例，L23例，L31例，T8、L21例，T12、L41例，T12、L31例，L1、L51例，L1、L31例，L1、L21例。29個骨折椎體按AO分型：A1.2.1型20個，A1.2.3型4個，A1.3型1個，A2.2型2個，A3.1.1型2個。

1.2手術方法

氣管插管全身麻醉，麻醉成功后常規留置導尿管，俯臥于手術床，懸空腹部，C型臂X線機透視手術節段，采用初步手法按壓復位，在目標椎體上下椎體的兩側椎弓根投影處作標記。術前30min預防性靜脈滴注抗生素。常規消毒鋪巾，C型臂X線機覆蓋無菌塑料套備用。在標注椎弓根投影外側約0.5~1.0cm外展5°~10°及根據X線片中椎體矢狀面的傾斜方向置入直徑2.0mm定位導針，在C型臂X線機透視下調整各定位針尖端指向橢圓椎弓根投影外上象限邊緣的目標進針點，正位透視下將各導針沿椎弓根投影的外上至內下方向置入椎弓根，側位透視觀察調整進針深度，明確導針尖端到達或超過椎體后緣進入椎體時，正位透視的導針尖端不超過椎弓根內壁，即可認為該釘道是安全的。沿導針進針點處皮膚各作1個長1.5~2.0cm的縱形切口，切開皮下、深筋膜，使用皮膚擴張器沿定位針逐層套入，將導向擴張器帶齒尖端卡于椎板骨面維持進釘角度，拔除導針，測量深度后沿擴張器固定的方向攻絲后置入椎弓根釘。完成全部椎弓根釘置入后再次透視，明確螺釘位置及長度是否達到預期，選取合適長度的連接棒，根據病變節段的生理曲度塑形后安裝于持棒器上，從一端切口縱行置入，鈍性分離將棒的兩端置入上下兩枚椎弓根釘尾槽口內，對側采用同樣的方法置入連接棒，旋棒后于各釘尾置入螺帽初步固定，撤除持棒裝置。側位透視下將遠端螺帽擰緊，通過上下小切口置入撐開器，在透視下適當撐開，進一步復位骨折椎體并矯正屈曲畸形，最后鎖緊固定螺帽，折斷螺釘尾葉片，沖洗創腔，電凝止血，通常不需放置引流管，逐層縫合并包扎切口。術后予以止血、止痛等對癥治療，臥床休息，肛門排氣后可開始恢復進食，術后第2天復查胸腰椎正側位X線片，根據患者耐受情況在術后3~5d即可在胸腰支具保護下下床活動。

1.3觀察指標與統計學方法

比較術前與術后2個月疼痛VAS評分、ODI指數、傷椎前緣、中心、后緣高度、傷椎Coob角、椎體楔變角、椎管矢狀徑，比較術前與術后2個月傷椎上方與下方的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔面積。X線片的觀察和測量采用麥德PACE系統（廣州麥德醫像科技有限公司，中國）。影像學指標的測量主要在側位X線片上進行。傷椎Cobb角為傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體的下終板的夾角，椎體楔變角度為傷椎上下終板平面角度，椎體楔變指數為傷椎前后緣高度比值。數據采用SPSS21.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示并采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

23例均順利完成手術并獲得隨訪，隨訪時間2~61個月（圖1）。共經皮置入119枚椎弓根釘，手術時間68~120min，平均89.8min。術中出血量10~90mL，平均48.5mL。未出現椎弓根釘進入椎管引發脊髓、神經根及馬尾神經的損傷，術后未出現切口愈合不良、感染及內固定斷裂、松動等并發癥。術前疼痛VAS評分（7.39±0.72）分，術后2個月疼痛VAS評分（2.52±0.79）分，術后2個月疼痛VAS評分較術前降低，差異有統計學意義（t=28.659，P<0.001）。術前ODI指數（87.57±4.13）%，術后2個月ODI指數（25.74±3.21）%，術后2個月ODI指數較術前降低，差異有統計學意義（t=63.001，P<0.001）。對29個手術椎體的影像學指標進行手術前后比較，術后2個月傷椎前緣、中心、后緣高度、椎體楔變指數、椎管矢狀徑、傷椎下方椎間孔高度、傷椎下方椎間隙高度較術前增加，傷椎Coob角、椎體楔變角較術前減少，差異有統計學意義（P<0.05）；術前與術后2個月傷椎上方椎間孔高度、傷椎上方椎間隙高度、傷椎上方椎間孔面積、傷椎下方椎間孔面積比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

3討論

胸腰段椎體是骨折的好發部位，既往對于沒有明顯神經損傷的胸腰椎壓縮骨折常首選非手術治療，但非手術治療的遠期效果往往難以令人滿意，其骨折復位的程度有限，常因傷椎高度丟失而出現脊柱后凸畸形、傷椎退行性改變加快，甚至使得部分年輕患者喪失勞動能力；同時骨折愈合的周期長，患者需要長期臥床，臥床相關并發癥的風險顯著升高。隨著臨床對胸腰椎骨折認識的不斷加深，人們逐漸發現脊柱生物力學的恢復是保證治療療效的關鍵，越來越多脊柱外科醫師傾向于早期積極采用手術治療［3-4］。經典的手術方式為標準后側入路或側方入路切開復位內固定，其優點在于能獲得良好的骨折復位及脊柱矯形效果［5］，釘棒內固定系統能有效地恢復脊柱穩定性，有利于骨折的愈合。但傳統的開放手術創傷較大，術中出血量較多，感染的風險較高，術中脊旁肌的廣泛剝離會對肌肉造成不同程度的損傷，導致慢性腰痛，術后恢復時間長。近年來隨著微創脊柱外科技術、器械及內置物的飛速發展，經皮椎弓根釘內固定技術也日益成熟［6］，在C型臂X線機透視下通過幾個小切口就可以進行相關置釘、骨折復位、矯形等操作，大大減少了對脊旁肌肉造成的損傷［7-8］。本研究結果顯示，本組23例術后2個月傷椎骨折復位效果滿意，椎體前后緣及中點高度均得到恢復，傷椎Cobb角、椎體楔變角及椎體楔變指數的恢復證明脊柱生理曲度較術前有明顯的改善。同時筆者對術后2個月椎管矢狀徑、傷椎鄰近椎間隙及椎間孔高度、椎間孔面積這些間接反應減壓效果的指標與術前進行比較發現，經皮椎弓根釘內固定也可獲得一定的間接減壓效果，通過傷椎上下節段適度的撐開，使得椎間孔高度增加及后縱韌帶的繃緊實現椎管及椎間孔的間接減壓，實際測量結果顯示以椎管矢狀徑寬度及傷椎下方椎間隙、椎間孔高度的增加為主。術中C型臂X線機透視及術后隨訪期間均未發現因置釘失誤引起的并發癥，證明經皮置釘技術安全可靠。經皮置釘的準確與否跟患者體位、術中透視的配合密不可分，患者俯臥于可經X線透視的水平位手術床。將C型臂X線機刻度調整為0°后垂直床長軸方向置入手術床，在預定手術區域進行初步透視，手術可根據透視的圖像作適當軸向轉動調整，直至出現兩側椎弓根完全對稱的標準正位透視圖像，在獲得標準正位的透視圖像后用劃線筆標記目標椎弓根的體表投影位置。在進行側位透視時除了將C型臂X線機刻度調至90°外，也要保證透視平面與目標椎體垂直，避免透視椎體終板出現“雙線征”。如不在標準的正側位投影下操作，容易導致誤判而出現置釘偏差。獲取標準正側位圖像后在手術床及C型臂X線機中均作好標記，方便術中快速切換正側位透視。筆者主要使用實心經皮椎弓根釘棒內固定系統，先用導針標記進針點及確定釘道方向，理想的進釘點位于椎弓根投影的外上象限外緣2點鐘（右）或10點鐘（左）處，逐層套入撐開器后用帶齒套筒抵住椎板維持導針方向，拔除導針攻絲后依次置入合適尺寸的椎弓根釘。如術前影像學資料中發現患椎鄰近椎體一側或兩側的椎弓根細小或畸形預計無法置釘時，可提前向下或向上跳過一個節段椎弓根進行上述置釘操作。傷椎是否必須置釘目前尚無定論，更多的螺釘可增加固定節段的穩定性，但通常跨傷椎釘棒固定結合支具輔助固定即可滿足術后早期的活動要求，應根據兩端螺釘穩固情況及患者經濟情況酌情選擇治療方法。骨折復位及后凸畸形的矯正分為兩個階段，切開前通過牽引和手法按壓初步復位，可有效增加下一個步驟撐開矯形的幅度。內固定置入后使用撐開器進一步復位骨折及矯正畸形，此步驟需要在C型臂X線機透視下完成，注意需避免過度撐開或過伸導致神經系統的損傷。因該術式無法對椎管進行直接減壓，對于合并椎管內血腫或骨折塊占位伴脊髓神經損傷的患者應行切開減壓椎間融合內固定。

參考文獻

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作者：林捷 滕立初 莫志英 陳拓 陳前芬 單位：梧州市人民醫院骨科 廣西醫科大學第二附屬醫院骨科