外傷后影像學陰性截癱診治探討

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病例介紹

患者，女，17歲，學生，因“外傷后腰背部疼痛、雙下肢無力、感覺障礙5d”于2019年4月13日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）。患者于入院前5d坐凳子上被人從后方抱起，不慎跌落，具體著地位置不能描述；隨即出現胸背部劇烈疼痛，腰部不能直立，不能準確回憶當時是否存在感覺障礙；跌落后3h內逐步出現雙下肢無力、胸腹部及以遠感覺消失，無意識障礙、惡心、嘔吐及發熱等不適。患者于當地醫院就診，急診行相關影像學檢查未見異常，經對癥處理（具體不詳），自覺疼痛無緩解、雙下肢無力及感覺功能無改善，出現尿潴留后留置尿管。為求進一步診治，患者于2019年4月11日于我院就診，急診行頸、胸、腰MRI增強掃描，示“胸椎硬膜后間隙增寬，T2信號混雜伴明顯強化，慢性血腫？”患者于2019年4月13日因“胸部脊髓損傷”收入我院神經外科。入院體格檢查（查體）：體溫36.6℃，脈搏67次/min，呼吸頻率20次/min，血壓99/64mmHg（1mmHg=0.133kPa）；急性病容，神志清楚，言語流利，對答切題，雙側瞳孔3.0mm，對光反射靈敏，頸抵抗陰性，雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢肌力0級，肌張力低，淺感覺消失，因痛覺過敏，雙下肢運動感覺查體不能準確配合，留置尿管；其余未見異常。輔助檢查：入院后完善頸椎MRI、胸段脊髓血管增強MRI、尿常規、血常規、生化等相關檢查。實驗室及胸腹部CT未見明顯異常。2019年4月19日頸段及胸段脊髓血管增強MRI提示：脊髓形態自然，未見異常信號及強化灶；胸上段硬膜后間隙增寬，呈窄帶狀，T2信號混雜伴明顯強化；椎管內未見畸形血管影（圖1）。患者頸段及胸段脊髓MRI血管增強成像未見明顯血管異常及椎管內占位，無外科手術指征，給予營養神經、脫水、抗炎等藥物對癥處理后，于2019年4月24日轉入康復科。轉入查體：生命體征平穩，神志清楚，焦慮面容，言語流利，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸抵抗陰性。專科查體：被動體位，雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢無自主活動及肌肉收縮。因痛覺過敏，胸背部及雙下肢不能配合感覺功能、主被動活動檢查及病理征等。留置尿管引流通暢。患者轉入康復科時的表現如圖2。臨床診斷：①截癱：脊髓損傷？其他？②神經病理性疼痛。③尿潴留：神經源性膀胱？其他？臨床鑒別診斷：①硬膜外血腫：患者有外傷病史，急性發病，進展快，有明顯的肢體運動、感覺功能障礙，小便潴留，神經根性痛覺過敏。急診影像學提示可疑硬膜后增寬，血腫不能排除，但后續影像學檢查未發現與患者癥狀體征符合的確切病理生理學改變。②脊髓卒中：患者急性發病，主要表現為胸部及以下肌力下降、肌張力低下，感覺功能障礙，小便潴留。但患者影像學、電生理學等檢查支持性依據不足。根據國際功能、殘疾和健康分類標準該患者的康復診斷（初次）：①結構與功能：A.結構：2019年4月11日、4月19日、4月25日、5月17日多次影像學MRI提示胸上段硬膜后間隙增寬，呈窄帶狀，T2信號混雜伴明顯強化。椎管內未見畸形血管影，脊髓形態自然，未見異常信號及強化灶。電生理、運動誘發電位、腦脊液等相關檢查未見明顯異常。B.功能：a.運動功能：雙下肢肌力0級，肌張力低下，關節活動度未見明顯異常，因痛覺過敏不能配合翻身等體位改變；b.感覺功能：雙側胸3平面及以下輕觸覺消失，痛覺過敏，深感覺消失；c.二便功能：膀胱無充盈感、尿潴留，大便需藥物通便輔助排便；d.心理功能：因痛覺過敏，影響夜間休息，焦慮抑郁明顯，但不能配合完成心理評估。②活動：對于患者個體日常生活活動能力評估，改良Barthel指數為7分，為極重度依賴；工具性日常生活活動能力評分3分，其中電話使用2分，服藥1分，其余為0分。③參與：學習中斷，社會交往、休閑娛樂活動參與受限明顯。④背景因素：在校學生，父母長期不在身邊，成績一般，對其學習要求一般。家里3個子女，否認父母對所有子女（妹妹、弟弟）親疏有別。否認近期有對其心理影響較大事件發生。基于康復診斷制定的康復目標：①早期目標：明確診斷，緩解并消除疼痛，積極預防各種并發癥，提高肌力及改善平衡功能，提高日常生活活動能力；②遠期目標：生活自理，回歸家庭及學校。基于康復診斷與目標制定的康復方案：①物理治療：包括截癱肢體綜合訓練、高壓氧治療、下肢機器人訓練、水療步行浴等；②作業治療：包括轉移訓練、日常生活活動能力訓練等；③心理治療：包括支持治療、暗示療法、認知行為療法等；④康復工程：使用輪椅、助行器；⑤傳統康復：針灸治療；⑥康復護理：包括體位管理、營養支持、心理護理等；⑦藥物：應用非甾體類抗炎藥、類阿片類藥物、神經病理性止痛藥物，以及營養神經、通便等藥物對癥支持治療。康復診療及病情變化過程：轉入后予藥物止痛、防治臥床并發癥等對癥支持治療，心理疏導及疾病相關知識健康宣教，按前述計劃開展康復治療。復查頸胸段脊髓血管增強MRI提示：胸椎序列連續，各椎體未見形態及信號異常；脊髓形態自然，未見異常信號及強化灶；上胸段硬膜后間隙增寬，呈窄帶狀，T2信號混雜伴明顯強化。椎管內未見畸形血管影。2019年4月25日拔除尿管擬行間歇清潔導尿，患者能夠部分自主排尿并逐步實現正常自解小便，肢體癱瘓無改善。繼續予以心理疏導、藥物止痛對癥處理，疼痛逐步好轉并開始配合康復治療。至2019年5月17日患者疼痛基本消失，再次復查頸椎胸椎MRI仍未見明顯異常。與患者就檢查結果再次溝通，指導患者家屬避免否定性心理暗示，鼓勵患者積極參與康復鍛煉。2019年5月18日患者大腿前份可見間歇性肌肉收縮。2019年5月20日再次請神經內科及醫學影像科等相關科室會診，考慮患者生理結構性異常導致截癱依據不足，心因性因素可能大，建議繼續加強心理支持治療。就患者檢查結果及會診意見反復溝通，予以心理疏導、積極心理暗示、行為認知訓練等心理康復，以及截癱肢體功能訓練、下肢機器人步行訓練、水療步行浴等康復治療。患者于2019年5月20日出現雙下肢水平移動（2級肌力），下肢運動功能逐步改善。2019年6月15日患者可以抗重力小范圍伸膝（2+級肌力），2019年6月17日行肌電圖檢查未見明顯異常，運動誘發電位檢查：雙側皮質-脊髓-下肢運動通路未見異常，行腰椎穿刺腦脊液相關檢查結果未見明顯異常。再次請神經內科、神經外科、心理衛生中心及醫學影像科進行多科會診，考慮患者心因性因素可能大。2019年6月18日患者能夠連續抗重力伸膝近10次（3級肌力），2019年6月20日可以助行器輔助下站立、邁步。2019年7月12日患者能夠使用助行器步行近10m，但踝關節活動仍無主動運動，病情好轉出院。2019年7月18日患者再次到院就診，家屬訴因經濟問題，患者心理壓力較大，情緒較低落，下肢運動功能退步明顯，不能主動伸膝邁步（肌力2級左右）。2019年7月20日與患者進行深入交流、心理疏導及積極心理暗示，2019年7月22日患者能夠助行器輔助下步行，有踝背屈，但實施運動功能評估時不能完成踝背屈。繼續心理支持及康復治療，1周內患者實現獨立站立數分鐘、少量輔助下步行、獨立步行，生活自理。發病后第3個月的功能變化如圖3，隨訪半年可以短距離獨立步行。

討論

影像學陰性脊髓損傷指外傷后存在脊髓損傷的癥狀體征，而在影像學如脊柱X線平片和CT、MRI上沒有確切的骨折或其他影像學證據[1]。影像學陰性脊髓損傷是一種少見疾病，多發生于青少年兒童，頸部脊髓累及相對常見，成年人發病通常伴椎管狹窄等基礎[2]，胸腰段脊髓受到影響幾率小。本病的診斷需要結合典型臨床癥狀體征及影像學表現等。MRI是目前最具診斷價值的輔助檢查工具[3]，甚至需要多次復查。體感誘發電位以及運動誘發電位可以輔助診斷。本案例患者為青年女性，輕微外傷后急性發病，迅速進展為截癱、劇烈疼痛、感覺功能障礙、小便潴留等脊髓損傷癥狀體征，但后續多次影像學檢查及相關實驗室檢查、電生理檢查等未發現與癥狀體征符合的確切生理學病灶。這與國內外報道的影像學陰性脊髓損傷相似[4-7]。雖然本例患者臨床癥狀體征明顯，符合脊髓損傷導致截癱表現，但我們在考慮疾病診斷過程中始終保持謹慎，多次復查了影像學檢查，并多次就患者功能狀態變化與相關科室進行病情討論，如神經內科、神經外科、心理衛生中心及醫學影像科等。本例患者有以下臨床特點：①早期痛覺過敏明顯，應用非甾體類抗炎藥、類阿片類藥物、神經病理性止痛藥物均表現為緩解持續時間不長。②病程中患者焦慮抑郁情緒明顯，表現為因“疼痛”拒絕進食，難以入睡，不能配合治療及檢查。但家屬及患者接受心理評估時均表現出無明顯異常的心理評估結果，否認確切影響心理的相關負面事件；在早期治療過程中家屬常常給患者負性言語暗示及負面評價：“確實腿動不了，抬不起來，多半是摔倒傷到神經了”等，經行為認知訓練后家屬配合調整為給患者積極鼓勵式言語，患者的功能變化明顯。③治療期間醫務人員予以積極暗示等心理康復過程中，患者對積極心理事件或心理暗示反應好，功能變化會明顯隨著心理狀態變化而波動。④患者功能狀態恢復變化過程與常見的脊髓損傷患者功能康復過程不一致：在發病后1個月余，軀體劇烈疼痛消失，大小便完全正常，而肢體癱瘓明顯。⑤既往報道顯示，影像學陰性的特殊類型脊髓損傷多數發生于頸段脊髓，且臨床表現為中央束綜合征[7-8]。但本例患者不同于既往類似報道，而在某種程度上符合既往轉化障礙相關報道的特點[9-10]，結合既往軀體轉化障礙診斷標準，我們深入評估了患者的家庭情況、人格特質、性格等，認為患者屬于癔癥易感性格傾向型[11]。但其部分癥狀體征又難用心因性因素解釋，如尿潴留。因此心理衛生專科建議在患者診治過程中，由康復醫務人員實施康復治療中貫穿心理康復支持，給予患者積極心理暗示、疾病認知宣教、支持性心理治療等，既往也有類似報道[12]。最終，該患者取得良好的臨床效果：發病后2個月左右出現快速的運動功能恢復，1個月內從肌力0級，進步到獨立站立、少量輔助下步行、獨立平地步行。該患者讓我們有以下收獲：肢體癱瘓患者實現運動功能康復，不僅僅需要科學的物理康復，同時開展心理康復往往能夠事半功倍。尤其是各種突發外傷類疾病導致的嚴重功能損害，患者往往有不同程度的心理受損，常規的心理篩查難以體現實際的心理狀態。康復醫務人員在臨床工作中應該加強心理康復，充分利用醫學人文知識，采用適當的溝通技巧，建立良好的醫患關系，運用適當的心理康復手段，能夠極大地促進患者功能恢復及心理康復。

作者：潘紅霞 丁明甫 黃亞琴 魏全 何成奇 單位：四川大學華西醫院康復醫學中心 四川省康復醫學重點實驗室