醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室綜合性能監(jiān)測(cè)研究

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摘要：目的了解溫州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室消毒質(zhì)量現(xiàn)況。方法采用儀器法和細(xì)菌培養(yǎng)法，對(duì)溫州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量及管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查與分析。結(jié)果共監(jiān)測(cè)溫州市11家醫(yī)院133間潔凈手術(shù)室。Ⅰ級(jí)潔凈手術(shù)室空氣中沉降菌和浮游菌超標(biāo)率分別為8．70％和13．04％；≥0．5μm和＞5μm的塵埃粒子數(shù)合格率分別為86．96％和73．91％；Ⅰ－Ⅳ級(jí)手術(shù)室微小氣候合格率均＞70％。結(jié)論溫州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室的多項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)合格率均接近80％，某些指標(biāo)超標(biāo)明顯，需加強(qiáng)維護(hù)和管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；潔凈手術(shù)室；潔凈性能；管理對(duì)策

《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》頒布實(shí)施，快速推動(dòng)了潔凈手術(shù)室在國內(nèi)的發(fā)展進(jìn)程。國內(nèi)醫(yī)院潔凈手術(shù)室的建設(shè)逐漸得到普及，這對(duì)控制手術(shù)室空氣質(zhì)量起到了積極作用，但隨之也帶來手術(shù)室管理的難度，特別是潔凈系統(tǒng)的管理不善仍然會(huì)帶來手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。使用中潔凈手術(shù)室的運(yùn)行以及使用中空氣、物體表面的消毒問題也日益凸顯，尤其需要關(guān)注粗、中、高三級(jí)過濾器的更換頻率和綜合性能的監(jiān)測(cè)狀況及頻次問題。有學(xué)者在調(diào)查研究了全國2000余家醫(yī)院，僅有不到一半的醫(yī)院對(duì)潔凈手術(shù)室開展每年一次的常規(guī)檢測(cè)〔2〕。為了解溫州市二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室的綜合性能及其管理現(xiàn)狀，本研究抽查全市11家醫(yī)院的133間潔凈手術(shù)室，對(duì)其潔凈度和相關(guān)技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，并對(duì)運(yùn)行和管理質(zhì)量進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。

1對(duì)象與方法

1．1監(jiān)測(cè)對(duì)象選擇溫州市11家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共133間潔凈手術(shù)室作為研究對(duì)象，其中Ⅰ級(jí)潔凈手術(shù)室23間，Ⅱ級(jí)潔凈手術(shù)室12間，Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室92間，Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室6間。Ⅰ級(jí)潔凈手術(shù)室是指空氣潔凈度手術(shù)區(qū)為5級(jí)，周邊區(qū)為6級(jí)的手術(shù)室；Ⅱ級(jí)潔凈手術(shù)室是指空氣潔凈度手術(shù)區(qū)為6級(jí)，周邊區(qū)為7級(jí)的手術(shù)室；Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室是指空氣潔凈度手術(shù)區(qū)為7級(jí)，周邊區(qū)為8級(jí)的手術(shù)室；Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室是指送風(fēng)口均勻布置于房間內(nèi)，潔凈度級(jí)別為8級(jí)的手術(shù)室。1．2監(jiān)測(cè)方法1．2．1空氣中細(xì)菌監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)是在開展醫(yī)療工作之前且無人條件下（靜態(tài)）進(jìn)行。沉降菌采用平板沉降法采樣，用9cm直徑的普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板，在手術(shù)室層流罩下離地面0．8m高處分別按規(guī)定設(shè)置各潔凈級(jí)別的采樣點(diǎn)數(shù)。采樣時(shí)將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露采樣30min（其中Ⅳ級(jí)為15min）。采樣結(jié)束后將平板置于37℃溫箱中培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)平板上菌落數(shù)，計(jì)算細(xì)菌總數(shù)。浮游菌采用空氣微生物采樣器，采樣高度為距地面0．8～1．5m，Ⅰ級(jí)采樣時(shí)間20min，Ⅱ級(jí)采樣時(shí)間15min，Ⅲ級(jí)采樣時(shí)間10min，Ⅳ級(jí)采樣時(shí)間5min。采樣流量統(tǒng)一設(shè)置為28．3L／min。采樣后的平板應(yīng)盡快置于37℃條件下培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)平板上菌落數(shù)，計(jì)算細(xì)菌總數(shù)。1．2．2潔凈度測(cè)定采用HHPC－6型激光塵埃粒子計(jì)數(shù)器檢測(cè)，采樣流量為2．83L，百級(jí)手術(shù)室百級(jí)區(qū)域采樣流量為8．6L。其中，Ⅰ級(jí)手術(shù)室手術(shù)區(qū)采樣5點(diǎn)，周邊區(qū)8點(diǎn)（每邊內(nèi)2點(diǎn)）；Ⅱ和Ⅲ級(jí)手術(shù)室手術(shù)區(qū)采樣3點(diǎn)，周邊區(qū)6點(diǎn)（長邊內(nèi)2點(diǎn)，短邊內(nèi)1點(diǎn)），Ⅳ級(jí)手術(shù)室根據(jù)房間面積大小均勻布點(diǎn)。1．2．3微小氣候測(cè)定溫度、相對(duì)濕度采用TES－1360數(shù)字溫濕度計(jì)測(cè)定，測(cè)定時(shí)中心測(cè)點(diǎn)離地面0．8m；風(fēng)速采用TSI－9535A型風(fēng)速儀測(cè)定，對(duì)于垂直單向流的測(cè)定截面取距地面1．2m的水平截面，對(duì)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室應(yīng)測(cè)送風(fēng)面平均風(fēng)速，測(cè)點(diǎn)高度在送風(fēng)面下方0．1m以內(nèi)，測(cè)點(diǎn)之間距離不應(yīng)超過0．3m。換氣次數(shù)通過檢測(cè)送風(fēng)口風(fēng)量換算得出。靜壓差、照度、噪聲和新風(fēng)量測(cè)定是在關(guān)閉門窗的情況下，從平面上最里面的房間依次向外，或從空氣潔凈度級(jí)別最高的房間依次向低級(jí)別的房間進(jìn)行檢驗(yàn)。采用TSI－5815型數(shù)字微壓計(jì)測(cè)定靜壓差；采用TES－1330A照度計(jì)測(cè)定照度，各測(cè)點(diǎn)離地面0．8m，距墻0．5m，應(yīng)按間距不超過2m均勻布點(diǎn)，不刻意在燈下或避開燈下選點(diǎn)；采用TES－1350A型聲級(jí)計(jì)測(cè)定噪聲，在室中心和四角共測(cè)5點(diǎn)，測(cè)點(diǎn)高度離地1．5m。測(cè)得數(shù)據(jù)均取其均值；新風(fēng)量采用AccuBalance8375風(fēng)量罩，在室外無風(fēng)或微風(fēng)條件下進(jìn)行，若是通過測(cè)定新風(fēng)口風(fēng)速，應(yīng)按進(jìn)風(fēng)凈面積換算成新風(fēng)量。1．2．4物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)采用BioLum⁃Ⅱ型手持式ATP快速檢測(cè)儀，將采樣棉簽在取樣框內(nèi)與待測(cè)面呈30°旋轉(zhuǎn)涂抹，再刺破采樣管鋁箔，甩下反應(yīng)液，充分混勻后將試管插入儀器中讀數(shù)。1．3結(jié)果判定依據(jù)GB50333—2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》〔3〕、WST367—2012《醫(yī)院機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和GB15982—2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕對(duì)測(cè)定指標(biāo)進(jìn)行判定。物體表面消毒效果評(píng)價(jià)參照手持ATP值快速檢測(cè)儀的廠家推薦RLU值≤2000為消毒合格。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1塵埃粒子數(shù)檢測(cè)結(jié)果結(jié)果表明，潔凈度指標(biāo)中，Ⅰ級(jí)潔凈手術(shù)室≥0．5μm和≥5μm的塵埃粒子數(shù)合格率最低，分別為86．96％和73．91％；Ⅳ級(jí)最高，均為100％（表1）。2．2空氣中細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果Ⅰ級(jí)潔凈級(jí)別手術(shù)室空氣中沉降菌和浮游菌超標(biāo)率最低，分別為8．70％和13．04％；Ⅱ級(jí)潔凈級(jí)別手術(shù)室空氣中沉降菌超標(biāo)率最高，為25．00％；Ⅳ級(jí)潔凈級(jí)別手術(shù)室浮游菌超標(biāo)率最高，為66．67％（表2）。2．3微小氣候測(cè)定結(jié)果潔凈手術(shù)室微小氣候項(xiàng)目包括截面風(fēng)速、新風(fēng)量、換氣次數(shù)、靜壓差、溫濕度和噪聲等。測(cè)定結(jié)果表明，合格率范圍在69．56％～94．74％，以百級(jí)潔凈截面風(fēng)速合格率最低（表3）。2．4物體表面消毒效果檢測(cè)結(jié)果ATP生物熒光法監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，使用不同消毒劑擦拭物體表面消毒后合格率分別為：75％乙醇100％、含氯消毒液98．46％、過氧化氫96．67％、復(fù)合季銨鹽88．89％和二氧化氯87．50％。

3討論

監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，不同級(jí)別手術(shù)室無論是≥5μm還是≥0．5μm的塵埃粒子數(shù)合格率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明潔凈手術(shù)室的潔凈度的合格率與其級(jí)別并無相關(guān)性，手術(shù)室等級(jí)越高，并不能代表其潔凈度合格率越高；而同一級(jí)別手術(shù)室，≥0．5μm的塵埃粒子數(shù)合格率要高于≥5μm的塵埃粒子數(shù)，說明手術(shù)室的日常清潔沒有做到位從而使大粒子數(shù)超標(biāo)。另外，不同級(jí)別手術(shù)室沉降菌合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，浮游菌合格率差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明，隨著手術(shù)室級(jí)別的提升，對(duì)室內(nèi)空氣的要求更高，空氣中浮游菌對(duì)手術(shù)室空氣質(zhì)量的影響要大于沉降菌。而對(duì)于潔凈手術(shù)室物體表面消毒方式中，不同消毒液種類合格率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不論使用何種消毒劑，只要按照規(guī)范使用，就可以達(dá)到物體表面消毒的效果。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，溫州市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)室的靜態(tài)檢測(cè)結(jié)果不容樂觀。手術(shù)室是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)和搶救的重要場(chǎng)所，其空氣質(zhì)量對(duì)于手術(shù)切口的感染有著明顯的影響〔5，6〕，因此一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染控制的重點(diǎn)部門，許多醫(yī)院投入了大量的資金新建或者改建潔凈手術(shù)室，卻忽視了對(duì)其日常維護(hù)與管理，從而導(dǎo)致空氣潔凈設(shè)備達(dá)不到預(yù)期的效果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于常規(guī)監(jiān)測(cè)的方法沒有嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，尤其在潔凈度檢測(cè)項(xiàng)目上，規(guī)范明確要求百級(jí)手術(shù)室的百級(jí)區(qū)域最小采樣量要達(dá)到8．6L，萬級(jí)手術(shù)室最小采樣量為2．83L，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院在監(jiān)測(cè)百級(jí)、萬級(jí)手術(shù)室的潔凈度時(shí)，一律按照2．83L的采樣體積去監(jiān)測(cè)，會(huì)導(dǎo)致人為增加百級(jí)手術(shù)室的監(jiān)測(cè)合格率，從而不能真實(shí)反映其潔凈度合格與否。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)潔凈手術(shù)室設(shè)定的技術(shù)參數(shù)理解不透徹，甚至誤認(rèn)為手術(shù)室靜壓差的數(shù)值越大越好；實(shí)際上靜壓差若調(diào)得過大不僅提升了能耗，而且一旦手術(shù)室門密封不嚴(yán)還容易出現(xiàn)嘯叫〔7〕。此外，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了使負(fù)壓手術(shù)室的負(fù)壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，未按照規(guī)范改建，而是盲目地添加排風(fēng)口，負(fù)壓手術(shù)室排風(fēng)口的設(shè)置需按要求安裝高效過濾器，否則一旦啟動(dòng)排風(fēng)，手術(shù)室內(nèi)的潔凈度及送風(fēng)量勢(shì)必會(huì)受到影響〔8〕，進(jìn)而影響整個(gè)手術(shù)室的微小氣候。調(diào)查顯示，潔凈手術(shù)室在最初建設(shè)時(shí)，就應(yīng)對(duì)其設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收全過程加強(qiáng)監(jiān)管，減少不必要的改建或調(diào)試。在預(yù)算有限的前提下，并非所有的手術(shù)室都需要改建成潔凈手術(shù)室，對(duì)于普通手術(shù)室的改建采用風(fēng)機(jī)盤管等離子體空氣消毒技術(shù)也能達(dá)到空氣凈化的目的〔9〕；其次，對(duì)潔凈手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，使其了解潔凈手術(shù)部的結(jié)構(gòu)、功能，掌握正確的使用方法和日常的維保技能，并建立一套相對(duì)應(yīng)的管理和維護(hù)制度。在常規(guī)工作中，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立1～2名固定的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢查和維護(hù)潔凈凈化系統(tǒng)，定期檢查和清洗管路，及時(shí)更換粗中效過濾網(wǎng)；因?yàn)檫m時(shí)更換低級(jí)的過濾器，能間接延長高效過濾網(wǎng)的使用壽命〔10〕，而高效過濾網(wǎng)不僅價(jià)格高，更換費(fèi)用也高，故該措施可以有效降低醫(yī)院的維保成本。此外，醫(yī)院平時(shí)要加大對(duì)潔凈手術(shù)室的消毒監(jiān)測(cè)頻次，不得以空氣潔凈度級(jí)別或細(xì)菌濃度的單項(xiàng)指標(biāo)代替綜合性能評(píng)定，應(yīng)及時(shí)配備靜壓差計(jì)、溫濕度計(jì)和噪音儀等儀器，以便及時(shí)掌握潔凈手術(shù)室運(yùn)行狀況。相關(guān)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院潔凈手術(shù)室的監(jiān)測(cè)和管理力度。潔凈手術(shù)室的管理維護(hù)及監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，如何做到高效、合規(guī)、節(jié)能、環(huán)保，對(duì)保證術(shù)中醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)起著關(guān)鍵作用。鑒于本次潔凈手術(shù)室監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)均是在靜態(tài)下的檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)前我國還未出臺(tái)相關(guān)的潔凈手術(shù)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，故本次監(jiān)測(cè)所獲得的結(jié)果并不能代表動(dòng)態(tài)手術(shù)室的各項(xiàng)指標(biāo)是否符合使用要求，而手術(shù)室的使用都是在動(dòng)態(tài)下運(yùn)行，所以建議上級(jí)部門加快制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)手術(shù)室的各項(xiàng)指標(biāo)提供理論與評(píng)價(jià)依據(jù)。

作者：朱子福 倪慶翔 陳帥 趙炎煜 單位：溫州市疾病預(yù)防控制中心