陜南農村醫療服務調查研究

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一、文獻綜述

在中國農業大國的現實國情和改變城鄉二元結構的大背景下，農村醫療服務體系的建設一直是我國學術界研究的熱點。學者們從不同視角做了大量研究。

1．對農民健康現狀情況的研究

胡勇、張宜民、李云偉（2007）認為農村居民衛生服務需求與利用率低、可及性差，農民疾病經濟負擔重，醫療保障水平低。并認為農村公共衛生環境的惡化、農民衛生觀念的滯后、城鄉二元社會經濟體制的制約，政府職能“缺位”與“越位”是影響農民健康水平的主要因素。陳在余、王洪亮（2010）發現收入與健康存在內生性，因此認為提高收入水平是提高農民健康的重要手段。對建設農村醫療服務體系的研究。彭翔、徐愛軍（2012）重視政府在農村醫療服務體系建設中的作用，指出推動我國農村衛生服務體系變遷的主體是國家,強制性制度變遷的不足導致農村醫療服務體系變遷的滯后。因此應重視制度變遷主體的力量，同時重視非正式制度的影響。林樹興（2006）認為應重點建設農村中心醫院，限制城市大醫院的規模，建立鄉村醫療衛生一體化管理體系。

2．對農村醫療保障制度效果及存在問題的研究

“西部農村合作醫療服務體系研究課題組”（2007）對中國西部農村醫療問題進行了較為全面的研究，認為西部地區新型合作醫療試點工作取得了一定效果，農民醫藥負擔得到了減輕，但同時其中存在諸多問題———運行機制尚不健全，資金籌集困難；部分地區農民積極性不高，持觀望和懷疑態度；服務和支撐體系不健全。作者進一步研究認為，自然條件差、經濟發展水平落后、體制性因素、現有合作醫療發展基礎薄弱、農村醫療衛生基礎設施差、人才缺乏，以及新型合作醫療制度本身的一些不確定因素，是制約西部農村醫療衛生事業發展及推進新型合作醫療工作面臨的制約因素。中國人民大學農業與農村發展學院課題組（2005）認為，必須構筑“能力密集型”農村合作醫療制度“自動運行”機制，建設“廣義”農村醫療保障體系；認為廣義農村醫療保障體系的構筑要充分發揮市場機制的作用，確保各利益相關方相互制衡，從而保證制度的持續、自動、低成本運行。此外，齊良書（2011）指出新農合的減貧效果明顯，并能顯著降低村莊內部的收入分配不均等程度。封進、劉芳、陳沁（2010）認為當醫療供給方具有壟斷定價能力,且以盈利為目標時,醫療保險的引入會導致醫療價格上漲,從而沖銷醫療保險的效果，進而指出加強醫療供給方的競爭性是有效發揮新農合制度作用的必要條件。為了對這一問題有更加深入的了解，筆者對親身調研所得數據進行了描述性統計，以期獲得更直觀確切的認識。

二、調查數據的描述性統計分析

1．沙河營鎮的經濟特征分析沙河營鎮位于陜西省漢中市城固縣城西7公里，人口近2萬人。有耕地1.88萬畝。地理位置優越，交通便利，供電、供水、排水、通訊條件優越，基礎設施良好。鎮區有行政事業單位20余家、工商企業300多個、個體商業門店300多個。2008年全鎮完成工業總產值26586萬元；農業總產值12749萬元；招商引資達2593.4萬元；完成地方財政收入24.7萬元；農民人均純收入3021元，各項經濟指標平穩發展。

2.調查方法簡介本次調研主要采用基于問卷的面訪式調研手段，對農戶進行調查。同時對政府公務人員以及養老醫療經辦人員、相關學者進行訪談調查，并結合當地相關文獻資料獲取必要的信息。

3.問卷發放回收情況本次調研范圍涉及沙河營鎮全部行政村，對每個村以戶為單位進行隨機問卷調查，在十天調研過程中共計發放260份問卷。

4．問卷數據分析①農民家庭健康狀況及健康觀念調查。調研隊首先對長期生病及殘障人數占家庭總人數的比值進行了調查。數據顯示，比值為0（家庭成員中沒有長期生病及殘障人員）為172戶，占比78.2%，比值為1（家庭成員均有長期生病及殘障情況）有3戶，數據主要在0和0.25處集中，平均比值為0.06，標準差為0.156，總體來看該地區長期生病及殘障人員與家庭總人數的比值不大，對此類無勞動能力人員的供養壓力并不大，極端情況（家庭成員均無勞動能力）需要給予更多的關注和扶持。隨后，隊伍又對農民醫療健康觀念進行了相關了解。數據顯示，當身體不適時，71.36%的村民持無所謂態度，待身體自行恢復；25%的受訪者選擇直接就醫；3.64%的受訪者選擇自己買藥醫治。由此可見，受訪者就醫意識仍然比較淡薄，出于節約考慮，往往不愿在醫療上花費過多金錢，傾向待身體自己恢復。在受訪者通常就醫地點調查表中，數據顯示，59.09%受訪者選擇衛生所；27.73%的受訪者選擇私人診所；7.3%的受訪者選擇鄉鎮醫院；

5.91%的受訪者選擇縣市醫院。由此可見該地區農民患大病的比例較低，同時村級衛生所的公共服務需求較大，醫療設施發展應該趨向小型化廣覆蓋，才能滿足農村居民的需求。②家庭周邊基礎醫療設施建設情況。通過對家庭周邊基礎醫療設施建設情況的調查，了解到在調查總體中距家庭住址0.5公里內存在衛生組織有130戶，占比59.1%；四公里內存在衛生組織有217戶，占比98.6%；住址附近衛生組織數量在1-2所的家庭有114戶，占比51.82%；僅1戶家庭周邊沒有衛生組織。由此可見該地區基層衛生組織建設水平比較高，農民的醫療衛生需求能夠得到有效便捷保證。③就醫滿意度調查。隊伍對受訪者就醫滿意態度進行的調查的數據結果顯示，滿意、較滿意和一般的占大多數，分別為34.55%、46.36%、9.09%。但是也有一小部分人對就醫條件較不滿意或不滿意。④農民參與商業醫療保險情況調查。調研隊亦對被訪問者參與商業保險意識進行了調查。數據顯示95%的農民沒有購買過商業保險，其中41.36%的人持不了解商業保險的原因；29.09%的人持沒有多余資金投保的原因；18.18%的人持認為商業保險不可靠的原因。由此可見絕大多數農民商業保險意識地下組要原因在于商業保險在農村的宣傳力度不夠，使得大多數人對其不了解或則曲解。⑤新農合實施現狀調查。其一，參與“新農合”情況。圖2為參加新農合人數占家庭總人數的比值情況表。數據顯示參與新農合比值為1（全家均參與新農合）為181戶占比82.3%，均值為0.93，標準差為0.172.可知新農合在農村的參保率非常高，得到廣大農民的認可。其二，農民對新農合制度了解程度及方式調查。在了解了參加新農合人數占家庭總人數的比值的情況后，隊伍對農民對新農合制度了解程度及了解渠道的調查。數據顯示對新農合“較為了解”的比例為86.82%，說明新農合制度在農村的宣傳推廣取得了一定成效，明顯的區別了商業保險的宣傳瓶頸。在了解渠道上，宣傳資料、社保經辦機構、電視最為主要，占比分別為61.36%、24.55%、4.55%。由此可知，新農合制度的推廣和宣傳需要社保機構作出更大的努力，印制通俗易懂的宣傳文件，同時加強社保經辦機構工作人員的當面解釋，這樣就能做到事半功倍。其三，參保原因調查。對農民參與新農和的主要原因進行調查的結果顯示，對于參保新農合主要原因占比最大的是有效的減輕家庭經濟負擔、投保費用低、給付便捷，分別為73.64%、16.82%、4.09%；由此可知，新農合制度參與的最大原因在于能夠有效的減輕家庭經濟負擔，同時投保費率較低也有著重要的影響，新農合，農民更多的是考慮到給付的便捷，因為新農合對于農民的收益是短時間就能夠減小的。其四，對當前新農合制度滿意度調查。調研隊對農民對當前新農合制度開展的總體滿意度進行了調查。數據顯示，對新農合資金發放標準以及社保經辦機構服務持滿意態度占比分別為21.82%、20.91%，對二者持不滿意態度占比分別為2.27%、0.91%，持較滿意態度占比分別為44.09%、45.91%。由此可知，當前農村的新農合事業開展總體情況較理想，持滿意和不滿意態度占比均不高，持較滿意態度占比接近一半，所以新農合制度以及運行機制還需要進一步完善，提高廣大農民群眾的滿意度。

三、進一步分析與相關政策建議

通過對數據的統計可知，當前該地農民家庭健康狀況及健康觀念情況總體較為樂觀，家庭周邊基礎醫療設施建設情況不錯，就醫滿意度較高，新農合實施情況良好。但同時仍存在一些有待改善的地方，如購買商業保險的比例很低，不購買的原因中占主要的是對其不了解和沒有多余資金，折射出農村經濟社會發展水平仍較為落后，有待提高。在實地調研結果的基礎上，結合其他相關文獻資料進行分析，筆者認為有待改善之處具體有以下幾方面：

1．提高農民收入，鼓勵農民致富，提高農民健康水平許多學者的研究表明，收入與健康存在內生性，且收入差距與健康呈正相關關系。基于此的政策含義是政府應格外重視提高農民收入，鼓勵農民合理致富，以提高健康水平。同時，在公共政策方面，加大對貧困地區轉移支付的力度。

2．增強政府在建設農村醫療服務體系中的主體作用，加強政策傾斜力度，科學規劃，合理增加投入，完善農村醫療基礎設施建設，強化農村醫療人才培養，健全農村醫療服務體系雖然農村醫療服務體系的建設目前已取得明顯成效，但由于農村醫療水平基礎較差以及農村經濟發展水平的瓶頸限制，我國西部農村的醫療服務水平仍明顯落后全國平均水平。農村居民衛生服務需求與利用率低、可及性差。故相應的政策含義是強化資源配置的政策干預，努力改變醫療服務體系城鄉分割的雙軌制，改善農村醫療可及性。

3．完善新型農村合作醫療制度①加大政府對新農合的支持力度，加大財政資金的補助力度，進行有針對性的轉移支付，進一步減輕農民醫療負擔。通過與沙河營鎮農戶的交談和相關資料的查找，筆者發現，目前我國新農合制度有效緩解了“有病不醫”現象和“因病致貧、因病返貧”的困境，同時有助于緩解收入差距進一步擴大，實現二次分配的公平性。但同時，新農合的補助標準對部分極端貧困家庭來說仍覺較低，部分農民仍存在一定的經濟負擔。為此，應加大政府財政支持力度，并進行有針對性的轉移支付，進一步減輕農民醫療負擔。②簡化新農合報銷程序，可考慮一定條件下的醫院直接報銷。在與農戶的交流中了解到，部分農民認為當前新農合的報銷程序較為復雜，報銷所需時間長，且較費周折。同時部分農民提出，當前的新農合是要求參合的農民看病時先自己墊付醫療費，待出院后再拿繳費單、病歷復印件等到當地新農合管理辦公室按比例報銷，而一些農民在住院時拿不出這么多的錢墊付，形成了一定的負擔。為此，應設法簡化新農合報銷程序，切實加強對新農合落實的監管和稽查機制，杜絕相關部門之間相互推諉、扯皮現象，提高報銷執行效率。同時，可向其他省市借鑒經驗，有條件地實施醫院直接報銷，改變當前一律事后報銷的政策（如河南省信陽市8縣2區農民自2010年起在省定點醫院看病可直接報銷）。逐步改變城鄉二元經濟結構，發展農村經濟，應是提高農民健康水平、提升農村醫療服務水平的根本之道。

作者：曹沉非楊勇工作單位：西北大學