股骨解剖學論文

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1髖部骨質疏松骨折特點

股骨轉子間、股骨轉子下骨折是老年人髖部常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，特點是:常合并多種內科疾病和骨折并發癥。本組76例存在一種或多種合并癥，高達63%;多為低能損傷造成。本組中111例為跌倒所致，占92.5%，因此需加強對老年人群防跌倒宣教;骨質疏松骨折治療需兼顧局部進行骨折固定和全身抗骨質疏松治療;合并癥、骨折復位程度和鋼板位置常常影響臨床效果。治療需要注意以下幾點:積極治療各種內科合并癥和骨折并發癥，作好術前評估;盡早對骨質疏松進行藥物干預，還要避免影響骨折愈合;手術盡量采用微創，骨折盡量解剖或接近解剖復位，準確放置鋼板，穩定固定;早期功能鍛煉。

2股骨解剖學近端鎖定鋼板優勢

股骨近端解剖學鎖定鋼板具有角度穩定性，置于股骨近端張力側，構成穩定的架構固定骨折端，可有效防止復位丟失，有助于控制旋轉和防止股骨頭切割，微創操作盡量保護骨折端血運，不強求復位和固定后內側骨塊，適合治療骨質疏松骨折。生物力學研究顯示就固定強度而言，股骨鎖定鋼板優于DCS，與股骨角鋼板相當，但不如髓內釘。在軸向強度方面占優，但在抗旋轉及扭轉方面欠缺。近幾年出現的萬向鎖定鋼板，盡管生物力學與傳統單向鎖定鋼板近似，但鎖釘自由度會犧牲其承受負荷能力，也會影響螺釘整體拮抗負荷能力，甚至螺釘相互阻擋。

3適應證

目前認為股骨近端鎖定鋼板適應證包括:嚴重骨質疏松患者;股骨近端嚴重粉碎不穩定骨折，或伴有大轉子部冠狀及矢狀位劈裂骨折者;股骨近端骨折累及股骨干者;陳舊性骨折不易復位者;DHS或髓內固定手術失敗者;股骨近端髓腔狹窄或畸形不適宜髓內固定者。

4臨床療效

鎖定鋼板用于治療股骨近端骨質疏松骨折，國內外文獻報道療效不盡一致。國內文獻報道臨床療效滿意。而國外多數文獻報道該法失敗率較高，主要是髖內翻、不愈合和內固定失敗。臨床研究表明骨折愈合問題多與骨折復位不良、間隙過大，以及術后負重時間有關，而非固定強度不夠。鎖定鋼板因角度穩定作用無法縮小骨折間隙，不利于二期愈合，從而增加骨折延遲或不愈合風險。臨床使用表明良好復位是取得成功的前提。因此，如何在解剖復位和保護骨折血運之間達成平衡成為影響手術成敗的重要環節。而鎖定鋼板固定復位丟失與后內側失去有效支撐的相關性尚不確定，也與骨質疏松無關。并發癥可能在于患者因素及醫師技術因素，而非固定強度不足。本組內固定失敗及骨折不愈合率均較低，也提示骨質疏松及固定強度并非是造成上述結果的主因。

5閉合與切開復位的選擇

傳統切開復位接骨板固定并發癥發生率高，手術時間長，術中失血量大，老年患者圍手術期發生心、腦血管意外風險增加。而間接復位和微創固定技術對骨折塊血運破壞小，從而可提高愈合率、降低感染率和減少術中失血。骨折復位不良多見于閉合復位組，閉合復位時更需注意確保骨折復位準確。作者強調不以犧牲復位精度換取閉合復位。盡可能縮小主要骨折的斷端間隙，但不強求股骨近端后內側骨塊解剖復位和固定。與文獻報道相比，本組病例手術時間更長，可能將閉合復位時間計算在內有關，術中失血量大，可能與切口及手術時間較長有關。本組病例患者大轉子部位疼痛發生率較高，但切開與閉合復位組無顯著差異，微創插入并無優勢可言。可能與接骨板設計外形、放置位置不良，以及手術對轉子滑囊損傷有關。操作時需要確保鋼板準確放置，盡量減少對大轉子滑囊的損傷。

6抗骨質疏松藥物治療

髖部骨質疏松骨折的治療，除了骨折復位固定外，還要重視全身抗骨質疏松藥物治療。因骨折及術后制動，破骨細胞異常活躍，出現快速骨丟失。如果無有效抗骨質疏松藥物治療，將加劇骨質疏松。合理應用藥物治療，不但可促進骨折愈合，增強內固定效果，還可延緩骨質疏松進展，有效減少再骨折發生。研究證實降鈣素可刺激軟骨內骨化、增加骨痂血管生成，增加軟骨骨痂和加快骨痂成熟。鈣劑和維生素D能提高骨密度、預防骨質疏松，為骨質疏松治療的基礎用藥，需長期服用。鈣劑能抑制甲狀旁腺激素(PTH)的過度分泌，促進骨形成，保持骨骼強度，減輕骨質疏松癥狀。活性維生素D可促進鈣吸收，并有協同PTH、降鈣素的作用，使舊骨釋放磷酸鈣，提高血鈣和血磷濃度，促進骨鈣化，改善骨細胞功能。老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，可能存在維生素D含量不足、活性維生素D合成減少。目前臨床常用的骨化三醇，是維生維D3最重要的活性代謝物之一，經肝臟迅速轉化成1，25－(OH)2－VitD3，調節體內鈣磷代謝。功能鍛煉可增加骨皮質血流量和促進骨形成。骨質疏松骨折術后早期應用二膦酸鹽類藥物對骨折愈合的作用，目前尚存在分歧。最近的研究認為二膦酸鹽對骨折愈合的影響可能與給藥時間有關，給藥時機可能影響骨痂組織結構。本組患者均早期進行抗骨質疏松藥物治療，以期最大限度阻止骨量丟失，改善骨質結構，提高骨強度。

7股骨近端鎖定鋼板的不足

股骨近端鎖定鋼板的不足之處在于:患者要晚負重;強調精確復位，否則增加骨折延遲或不愈合風險;手術失血量大。可能會增加高齡患者心血管意外風險;大轉子部位疼痛發生率較高。本研究不足之處在于:未與其他髓外鋼板和/或髓內固定系統直接進行比較;缺乏遠期療效尚待觀察。綜上所述，股骨近端鎖定鋼板固定可靠、愈合率高，是治療股骨近端骨質疏松骨折的有效方法之一。良好復位、準確放置鋼板及抗骨質疏松治療是獲得滿意臨床療效、降低并發癥的前提。

作者:趙寶成張金利袁天祥馬寶通單位:天津市天津醫院創傷骨科