慢性骨髓炎法醫(yī)臨床傷殘?jiān)u定探究

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摘要:目的：分析法醫(yī)臨床傷殘?jiān)u定中慢性骨髓炎的情況，為后續(xù)應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。方法：回顧分析2018年1月-2019年19月的10例慢性骨髓炎患者資料。結(jié)果：5例損傷不構(gòu)成殘疾，2例八級(jí)傷殘；3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎構(gòu)成八級(jí)傷殘。結(jié)論：慢性骨髓炎法醫(yī)臨床傷殘評(píng)定中需要結(jié)合患者的病史以及事故進(jìn)行分析，從而獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。

關(guān)鍵詞:慢性骨髓炎;法醫(yī)評(píng)定;傷殘;因果分析

慢性骨髓炎（Chronicosteomyelitis）是一種由于化膿性細(xì)菌經(jīng)過血液循環(huán)或者外傷侵入骨組織引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的慢性炎癥，該疾病主要臨床癥狀為骨組織增生、硬化以及壞死從而形成竇道和無效腔等，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康。疾病發(fā)生后，病灶內(nèi)瘢痕組織和壞死的組織具有殘留和局部血液循環(huán)差等原因，使得藥物很難達(dá)到病灶部位，從而出現(xiàn)治療困難以及久治不愈等情況[1]。慢性骨髓炎在交通事故等不良事件中其損傷程度會(huì)比一般人員嚴(yán)重，導(dǎo)致相同的殘疾情形，出現(xiàn)不同的結(jié)果[2]。但《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)于個(gè)別條款的表述和解釋具有一定模糊性，因在傷殘?jiān)u定中需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行分析，從而獲得最準(zhǔn)確結(jié)果。根據(jù)以上情況，本次重點(diǎn)分析法醫(yī)臨床傷殘?jiān)u定中慢性骨髓炎應(yīng)用。

一、資料與方法

（一）基礎(chǔ)資料。2018年1月-2019年的10例慢性骨髓炎在交通事故中損傷患者，年齡范圍25-68歲，平均年齡（32.2±7.1）歲，均由竇道形成，救治不愈合，并且創(chuàng)面明顯。（二）法醫(yī)致殘?jiān)u定?！度梭w損傷致殘程度分級(jí)》[3]對(duì)事故造成的影響進(jìn)行分析，并結(jié)合患者的臨床資料對(duì)骨髓炎病情進(jìn)行分析，結(jié)合病情對(duì)患者的傷殘程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）數(shù)據(jù)分析。將數(shù)據(jù)納入辦公軟件Excel中進(jìn)行總結(jié)分析。

二、結(jié)果

（一）評(píng)定結(jié)果。本次10例患者中，5例損傷不構(gòu)成殘疾，2例八級(jí)傷殘；3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎構(gòu)成八級(jí)傷殘。（二）案例分析。案例一，案例回顧：45歲的男性患者劉某，于2018年9月1日，騎電動(dòng)車逆行與迎面過來的小橋車發(fā)生碰撞，碰撞后出現(xiàn)左下肢疼痛伴隨流血，并且活動(dòng)受到一定限制，X線檢查顯示左側(cè)脛骨、腓骨出現(xiàn)開放性骨折，之后進(jìn)行清創(chuàng)以及相應(yīng)的骨折復(fù)位術(shù)治療。治療2個(gè)月后患者出現(xiàn)“左下肢傷后紅腫、流膿”，到院接受X線檢查顯示左側(cè)脛骨下段骨皮連續(xù)性中斷，局部骨髓腔內(nèi)的骨密度不均一，并且出現(xiàn)高密度的斑狀陰影，臨床診斷為左脛骨慢性骨髓炎，并于2019年3月12日進(jìn)行骨水泥和抗菌藥物植入治療，以上治療后患者術(shù)后效果理想。2019年9月1日因交通事故委托進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定時(shí)進(jìn)行X線復(fù)查，結(jié)果顯示左側(cè)脛骨骨折處出現(xiàn)大量的骨痂，骨線模糊不清，并且體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)受限明顯。結(jié)合以上情況法醫(yī)給予的鑒定意見為：被鑒定人劉某為左下肢損傷，但不構(gòu)成殘疾。案例鑒定：患者開放性骨折并發(fā)慢性骨髓炎已經(jīng)確診，影響學(xué)顯示斑塊狀的高密度陰影，符合骨髓炎形成表現(xiàn)。但骨髓炎過了1年的治療，鑒定時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)愈合情況，并且無其他的功能性障礙，根據(jù)傷殘所致功能障礙存在原則，其不符合標(biāo)準(zhǔn)，因此認(rèn)為是不構(gòu)成傷殘等級(jí)。案例二，案例回顧：60歲女性陳某，2017年4月15日摔傷后出現(xiàn)右踝部腫脹，并伴隨明顯疼痛。CT等影像學(xué)檢查顯示為右側(cè)的脛腓骨下段粉碎性骨折，并且骨折類型為非開放性。給予患者采取右脛腓骨下段粉碎性骨折切開復(fù)位術(shù)治療，治療后未見不適，并在治療10d后出院。同年7月10日入院對(duì)鋼板螺釘取出，9月12日因“刀口中部針眼處紅腫、流膿”入院治療，對(duì)體格進(jìn)行檢查顯示由于手術(shù)刀口中部遺留線頭導(dǎo)致組織紅腫潰爛，并及時(shí)給予抗生素等治療，將線頭取出。治療出院后因該部位總出現(xiàn)紅腫以及活動(dòng)受限多次在門診接受檢查和治療，于2018年4月18日行MRI檢查顯示脛腓骨下段骨折術(shù)后慢性骨髓炎，臨床診斷為：右側(cè)脛骨下段骨髓炎。2018年6月22日該患者委托進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定時(shí)將復(fù)查CT，顯示右側(cè)脛腓骨下段形態(tài)不完整，右側(cè)脛骨下段部分骨皮連續(xù)中斷，局部髓腔內(nèi)骨密度不均勻，符合骨髓炎的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，體格檢查其左側(cè)肢體的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，左側(cè)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限。根據(jù)以上情況本次法醫(yī)鑒定意見：被鑒定人陳某右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎，為八級(jí)傷殘。案例鑒定：根據(jù)患者病歷資料結(jié)合影像學(xué)檢查，顯示有高密度的死骨影，可確診為慢性骨髓炎，并且疾病的病程已經(jīng)超過1年，鑒定時(shí)顯示骨髓炎是客觀存在的，因此評(píng)定為八級(jí)傷殘。但是本次鑒定中需要注意的是，被鑒定人為粉碎性骨折，骨折部位低、血供差、臨床治療后容易出現(xiàn)骨不愈以及骨髓炎等情況，加上患者年齡較大，以上因素也是導(dǎo)致骨髓炎的因素，因此其自身也要承擔(dān)一定責(zé)任。案例三，案例回顧：陳某男，55歲，2016年1月11日因在勞作時(shí)右小腿被農(nóng)機(jī)壓傷出現(xiàn)疼痛和流血，活動(dòng)受限1小時(shí)后入院接受治療。醫(yī)生采取右下肢清創(chuàng)術(shù)治療并進(jìn)行復(fù)位固定和肌肉修復(fù)手術(shù)治療，經(jīng)過檢查診斷為右脛腓骨開放粉碎性骨折合并肌肉損傷；右腿出現(xiàn)異位殘留合并局部的肌肉壞死。治療效果不理想后轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院接受治療，在醫(yī)院接受治療的形式為右下肢擴(kuò)窗VSD吸引、人工骨植入術(shù)治療，在出院時(shí)診斷為脛前皮膚損傷合并感染，脛骨骨折。2018年2余月3日出現(xiàn)傷口流膿到院檢查，然后再行右下肢擴(kuò)創(chuàng)、人工骨植骨以及VSD負(fù)壓吸引術(shù)等治療。出院后9個(gè)月再次發(fā)現(xiàn)傷口流膿，入院接受優(yōu)脛骨骨髓開窗引流術(shù)治療。出院后6個(gè)月再次入院接受脛骨骨髓炎開窗術(shù)引流治療，出院診斷為脛腓骨骨折后骨髓炎。之后因醫(yī)療糾紛并委托進(jìn)行傷殘程度鑒定，鑒定時(shí)復(fù)查X線顯示右側(cè)脛骨骨髓炎明顯，檢查體格顯示傷者遺留右踝關(guān)節(jié)60%功能喪失。根據(jù)以上情況鑒定意見：被鑒定人陳某右小腿開放性粉碎性骨折合并骨髓炎構(gòu)成八級(jí)傷殘，自身原發(fā)性損傷、污染為重要元素，醫(yī)療因素對(duì)于慢性骨髓炎起到次要作用。案例鑒定：根據(jù)臨床資料，患者的損傷部位情況以及影像學(xué)檢查，已經(jīng)確定為慢性骨髓炎。慢性骨髓炎至鄰近踝關(guān)節(jié)功能障礙，但同一部位和性質(zhì)的殘疾按照條款競(jìng)爭(zhēng)原則，最終為慢性骨髓炎的八級(jí)傷殘定義。本患者污染嚴(yán)重，病灶附近出現(xiàn)軟組織損傷合并血供差，即使是規(guī)范的手術(shù)治療也不能很好的控制感染。

三、討論

（一）慢性骨髓炎病理學(xué)特點(diǎn)。竇道是慢性骨髓炎病灶向外環(huán)境排出壞死組織以及膿液通道，病灶中的病原菌將隨著分泌物流出體外。骨髓炎感染治病菌情況比較復(fù)雜，有混合性、多重性以及交叉性，甚至?xí)霈F(xiàn)真菌感染等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床研究顯示[4]，其感染的細(xì)菌主要為葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌等，其中主要的細(xì)菌為葡萄球菌、銅綠假單胞菌。慢性骨髓炎的難治性除其疾病本身的解剖學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)決定外，還存在各種因素。其中細(xì)菌生物膜理論獲得廣泛認(rèn)可，慢性骨髓炎的細(xì)菌生物膜理是導(dǎo)致慢性骨髓炎難治性的主要原因。細(xì)菌生物膜由細(xì)菌群附著在有生命或者無生命的物體表面上，并且分泌胞外大分子將其自身包裹，具有特殊的內(nèi)部生態(tài)壞境和不同的細(xì)菌基因表達(dá)。細(xì)菌生物膜還可以在壞死的組織、骨組織表面形成，對(duì)于細(xì)菌具有較強(qiáng)的保護(hù)作用，以上結(jié)果使得抗菌藥物很難起到治療作用。慢性骨髓炎的各種致病菌，在形成細(xì)菌生物膜的過程中有獨(dú)特的特點(diǎn)，因此在臨床治療的堅(jiān)定中需要根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。慢性骨髓炎由于死骨或者死腔的存在，加上周圍瘢痕生長或者血管的損傷，導(dǎo)致血液循環(huán)受到障礙，使得抗生素等藥物不能很好到達(dá)病灶部位，使得治療難度大[5]。慢性骨髓炎比較難根治，治療后雖然全身癥狀消失，但骨內(nèi)能還存在膿性的分泌物或者壞死骨病灶，因此具有較高發(fā)病率。對(duì)于該疾病目前臨床治療手段主要為手術(shù)清除壞死組織以及抗感染治療[6]。由于治療后最終結(jié)果具有個(gè)體差異性，對(duì)患者身體狀況影響也大，因鑒定有一定的分歧。（二）法醫(yī)鑒定?！度梭w傷殘程度分級(jí)》中對(duì)于脊柱、骨盆以及四肢的損傷規(guī)定：四肢長骨開放性骨折合并慢性骨髓炎、大塊死骨形成，1年異常不愈。在該評(píng)定中可概況為損傷部位、類型、影響學(xué)檢查以及病程為主要因素[7]。在本次的鑒定中，我們根據(jù)按照以上三要素對(duì)傷者的具體情況進(jìn)行分析，并結(jié)合其污染環(huán)境最終下定結(jié)論。經(jīng)以上的綜合分析獲得，10例患者中，5例損傷不構(gòu)成殘疾，2例八級(jí)傷殘；3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎構(gòu)成八級(jí)傷殘。一些患者雖然表面看起來是由于醫(yī)療事故等操作慢性骨髓炎的發(fā)生，但是經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)慢性骨髓炎的發(fā)生于創(chuàng)面環(huán)境污染以及患者的基礎(chǔ)疾病等具有比較密切的關(guān)系，創(chuàng)面受到污染會(huì)延遲愈合，長久不愈合可導(dǎo)致慢性骨髓炎，患者自身疾病比如糖尿病會(huì)導(dǎo)致愈合速度減慢等從而導(dǎo)致其換上慢性骨髓炎。此外在法醫(yī)鑒定中，需要結(jié)合患者的早期診斷情況并、患者自身情況以及近期的影像學(xué)檢查等進(jìn)行分析，從而獲得準(zhǔn)確公正的結(jié)果。四、結(jié)論綜上所述，經(jīng)本次分析筆者認(rèn)為：慢性骨髓炎法醫(yī)臨床傷殘?jiān)u定中需要結(jié)合患者的病史以及事故進(jìn)行分析，從而獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。

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作者:徐萬華 單位:畢節(jié)市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所