婦產科住院醫師規范化培訓研究

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住院醫師規范化培訓是醫學生從高等院校畢業后，必須經歷的培訓階段，目的在于培養系統化、規范化、均質化的合格臨床醫師，以提高醫療衛生質量和水平[1]。隨著二胎政策的全面放開，急劇增長的生育、保健需求與婦產科醫師人手緊缺的矛盾日益突出，住院醫師作為婦產科醫師中承擔基礎醫療工作最龐大的群體，須通過規培提升臨床思維能力與技能操作水平，以滿足人民群眾日益增長的健康需求。優秀負責的帶教教師、全面合理的培訓內容和嚴格公正的培訓考核都是提高住院醫師規范化培訓效果的必要條件[2]。規培師資作為規培學員的領路人，承擔了規培學員的基本教學任務，對于保障規培制度的落實起到關鍵性作用，因此，組建一支規范化、專業化、高水平的規培師資隊伍是保證規培工作有效開展的前提。

1對象和方法

1.1研究對象。2017年1月—2017年12月選取160名南京市在培的婦產科規培學員作為研究對象，其中男性學員14人，女性學員142人，平均年齡（26.5±2.3）歲。1.2研究方法。本研究在文獻調查的基礎上設計了《婦產科住院醫師規范化培訓師資帶教情況調查問卷》，內容包括培訓基地情況、學員基本情況、培訓認知情況、臨床培訓情況、帶教滿意程度、培訓效果情況六個部分。確定調查對象后發放問卷，問卷調查方式為匿名填寫，問卷回收后，篩除無效問卷。所有數據采用雙軌錄入，并對錄入結果進行一致性檢驗，以保證數據的準確性和可靠性。1.3觀察指標。不同類型基地、不同類別學員對培訓認知情況、臨床培訓情況、帶教滿意程度、培訓效果情況的描述性分析及χ2檢驗分析結果。1.4數據分析。運用Epidata3.1軟件進行數據錄入，導入SPSS21.0軟件，對數據進行統計分析。計量資料用（x±s）表示，計數資料用例（%）表示，采用Fisher精確概率法，P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2結果與分析

2.1調查對象的基本信息。本次調查共發放問卷160份，回收有效問卷156份，問卷有效率為97.50%。156名學員中，男性占5.77%（9人），女性占94.23%（147人）；博士占3.85%（6人），碩士占44.23%（69人），“5+3”專碩占18.59%（29人），本科生占33.3h3%（52人）；綜合性醫院學員占65.38%（102人），婦產專科醫院學員占34.62%（54人）。2.2學員認為重要的培訓形式住院醫師規范化培訓的教學形式主要有以下五個：（1）跟隨主任教學查房，（2）高年資醫師帶教，（3）參加專題病例討論及示教，（4）參加學術講座或小講課，（5）基本操作及手術實踐，本研究在調查表中按重要程度由強到弱分別賦值為1～5，如表1所示，學員認為重要的培訓形式依次為：（2）（5）（1）（3）（4），即學員認為高年資醫師帶教是最重要的培訓形式，其次為基本操作及手術實踐、跟隨主任參加教學查房及參加專題病例討論及示教，重要程度最弱的培訓形式為參加學術講座或小講課。2.3師資帶教情況。2.3.1師資帶教基本技能操作的頻率根據國家衛健委《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中的婦產科培訓細則要求，住院醫師通過33個月臨床培訓，能夠獨立完成婦產科常見疾病的診斷、治療、預防及隨訪，作為術者能夠完成婦產科常見小型手術，作為第一助手能夠完成婦產科中型手術，培訓結束時具有獨立從事婦產科一般臨床工作的能力。婦產科學是研究婦女特有的生理和病理的一門學科，一名合格的婦產科醫生不僅需要擁有堅實的理論知識，更要具備嫻熟的臨床操作能力[3]。在臨床技能培訓中，帶教師資發揮著至關重要的作用，住院醫師的技能操作能力高低，主要取決于師資的帶教情況。醫學繼續教育中，上級醫師帶教下級醫師是一種傳統的、有效的帶教方式[4]。婦產科住院醫師規范化培訓臨床教學的重點是培養學生臨床思維和分析、解決臨床問題的能力[5]。本研究調查了師資每周帶教學員進行基本技能操作的頻率，共有154名學員對調查進行有效回答，如表2和表3所示，基本都能保證學員每周1～2次以上的基本技能操作學習機會，在婦產科專科醫院與綜合性醫院間無統計學差異，在不同學員身份間的差異無統計學意義，P＞0.05。2.3.2師資組織教學活動的頻率教學查房、專題病例討論和小講座是住院醫師規范化培訓臨床教學的重要環節，也是最基本的臨床教學活動，能夠有效培養醫師臨床診療思維能力和臨床實踐能力[6]，是住院醫師提高理論水平、拓展專業知識的重要力[6]，是住院醫師提高理論水平、拓展專業知識的重要機會[7]。本研究統計了帶教師資組織教學查房、專題病例討論及小講座的頻率，分別有152名學員、153名學員、152名學員對調查進行有效回答。如表4所示，大部分帶教師資都能按時組織教學活動，其中專題病例討論和小講座的組織情況較好，基本都能保證每月2～3次以上，教學活動組織的頻率在不同類型基地間的差異無統計學意義，P＞0.05。2.4學員對帶教師資的滿意度情況。本研究在問卷調查中，組織學員從教學積極性、醫德醫風、是否能按培訓計劃教學、教學能力、溝通表達能力等五個方面對帶教師資進行滿意度評價，并將滿意程度“非常滿意”“滿意”“基本滿意”“不滿意”“非常不滿意”分別賦值1、2、3、4、5。對滿意度評分進行描述性統計，5個條目的平均分值在1.92～2.02之間，表明學員對帶教師資的總體帶教情況比較滿意。其中，學員對帶教師資的職業道德和醫療作風最為滿意，平均分為（1.922±0.734）；其次是帶教師資的溝通表達能力，平均分為（1.954±0.789）；帶教師資的教學能力次之，平均分為（1.967±0.773）；最不滿意的是帶教師資的教學積極性和對培訓方案的掌握與教學計劃的完成，平均分分別為（1.985±0.773）和（2.023±0.807），說明今后要加強對師資關于規培方案的培訓及教學激勵措施的落實。

3討論與建議

3.1加強師資培訓，促進同質化培養。由問卷分析可知，帶教老師的素質對培訓效果影響最大，而在滿意度調查中，學員最不滿意的是帶教師資對培訓方案的掌握與教學計劃的完成。實際上，帶教醫師對住院醫師規范化培訓內容與標準的了解熟知程度也決定著帶教質量[8]。需要加強對師資關于規培方案的培訓，建立標準的教學體系。首先，各級管理部門各司其職，通力合作，分層次分級別的組織師資培訓，加強培訓內容的專業針對性。第二，創新培訓模式，以專題工作坊模式代替傳統會議聽課模式，還原醫院教學現場，讓帶教師資學習不同場景下的教學正確步驟。第三，開發網絡課程，讓帶教師資充分利用碎片化時間，隨時隨地進行學習。3.2完善師資遴選、激勵、考核機制。滿意度調查結果表明，學員對帶教師資教學積極性的滿意程度僅位列倒數第二，說明師資的教學積極性亟待提升，基地需要建立完善的師資遴選、激勵及約束機制來激發師資教學積極性。首先，規培師資多為臨床醫師兼職擔任，醫療工作繁重，綜合能力參差不齊，對規培工作的重視程度也不同，針對這一現狀，可以制定相對寬松的師資遴選標準，重在選拔對醫學教育有熱情與興趣的醫師。第二，建立科學、有效的規培師資激勵機制，包括物質和精神獎勵，在物質獎勵方面，管理部門應采取以績效考核為基礎的動態薪酬模式；在精神獎勵方面，應正確引導積極情緒；定期舉行優秀師資的評選或講課比賽等活動，提升師資對規培工作的認可；也可安排骨干師資參加國內外培訓，在職稱、崗位的晉升上給予更多機會。只有通過建立健全師資激勵機制，創造條件提高帶教師資的收入和學科地位，才能使每一位帶教老師都真正實現教有所償，教有所得，教有所成，教有所榮，積極的投入到帶教工作中。第三，構建全面、系統的師資教學質量考核評價體系，是實現師資激勵的基礎。3.3加強宣教，營造教學相長的“規培文化”。如表2所示，專科醫院僅有37.0%的學員能夠頻繁的接受技能操作訓練，44.4%的學員每周僅有少于2次的機會參加技能訓練，并且，部分學員認為，在實際輪轉中，他們往往忙于接收患者、接收報告、書寫病歷、拆線換藥等基礎性工作。但是，婦產科帶教師資不能把規培學員當做病歷書寫、重復簡單臨床操作的幫手[9]。應認真批改每一份學員書寫的病歷，病歷作為法律文書，要準確、客觀、嚴謹、規范、及時，以最大限度地規避醫療糾紛[10]。婦產科由于其特殊性，涉及患者隱私，患者普遍存在不配合臨床教學，回避或拒絕年輕住院醫師治療的現象。為避免醫療糾紛的發生，上級醫師對臨床技能培訓的熱情下降，減少了住院醫師的操作機會[11]。對于一些有風險難度的手術操作如剖宮產，帶教師資更愿意獨立完成，因為穿插教學內容會延長手術時間，增加風險。實際上，帶教師資需認識到教學是一種自我提升的過程，是新型的教學相長理念[12]。作為規培工作的最前線，專業基地的“規培文化”在一定程度上決定了培訓成效，培訓醫院需加強對規培的宣傳，提升基地主任及師資對規培工作的重視，營造全院自上到下尊師重道的教學氛圍。3.4加強師資制度保障，打造專職帶教團隊。調查表明，各基地基本能保證每月組織教學活動2次以上的教學查房、病例討論及小講座。但在實際工作中，由于婦產科專業設置的特殊性和教學任務與臨床工作的矛盾性，婦產科規培基地帶教任務往往難以安排，常出現婦科、產科相互推諉教學任務的現象。為解決婦產科教學任務分配的矛盾，一方面，醫院的政策支持需要加強，另一方面，需要設立專職的帶教師資團隊。規培臨床教學工作主要由臨床高年資主治醫師承擔，繁重的臨床和科研工作使得帶教老師常常心有余而力不足，教學計劃難以落實[13-14]。因此，在婦產科教學中，迫切需要新的方法以解決上述問題[15]。可輪流安排科內醫師擔任教員，設立專職規培教員，提升師資職業化水平，也有助于醫院各項規培政策在科室的落實。

作者:劉蔚 童華 楊靜 戴小婷 陳婷 馬慧君 單位:南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院科教科