外傷性肝破裂診治研究論文

時間:2022-10-02 10:48:00

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外傷性肝破裂診治研究論文

【論文關鍵詞】肝損傷;破裂

【論文摘要】回顧性分析30例肝外傷診治的臨床資料。30例肝外傷中,29例做診斷性腹穿,26例抽出不凝血,1例當時陰性,1天后抽出不凝血,1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿,1例陰性,4例行急診CT或B超診斷。非手術治療3例;術前死亡1例;26例手術治療,其中5例剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停,18例采用單純肝縫合術、大網(wǎng)膜填塞加縫合術或清創(chuàng)性肝部分切除術,全部治愈,3例嚴重肝外傷中,1例死亡,2例采用紗布填塞、肝動脈結扎術,均痊愈出院,其中1例合并膽瘺。提示診斷性腹穿可作為肝外傷診斷的一種簡便有效方法,采用合理、適當?shù)氖中g治療方法,可以減少肝外傷的術后并發(fā)癥和提高救治成功率。

肝外傷的發(fā)生率在因腹部外傷的剖腹術中占15%~20%,在國外的一些主要創(chuàng)傷中心,甚至高達35%~45%。目前,嚴重肝外傷的死亡率仍然停留在15%~20%的較高水平,未有明顯下降。因此,如何提高肝外傷的診斷和處理水平,降低嚴重肝外傷的死亡率,仍然是肝外傷的研究重點。我院1999-2007年共收治外傷性破裂患者30例,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組30例患者中男27例,女3例,年齡7~63歲;致傷原因:車禍、重物砸傷及鈍器閉合傷28例,銳器致開放性腹外傷2例。

1.2診斷方法30例中29例做診斷性腹穿,26例抽出不凝血,1例當時陰性,1天后抽出不凝血,1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿,1例陰性,治療證實為肝內(nèi)血腫,4例行急診CT或B超診斷。

1.2.1治療方法手術治療26例,剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停者5例;18例行縫合止血、大網(wǎng)膜填塞加縫合術或清創(chuàng)性肝切除術,術后恢復順利;3例嚴重肝外傷中1例死亡,2例用紗布繃帶做肝周填塞、肝動脈結扎后出血停止,術后5d抽出繃帶未在出血,其中1例合并膽瘺,引流1.5月閉合。

1.2.2非手術治療3例,1例患者腹部查體僅右上腹輕壓痛,血流動力學穩(wěn)定,行止血、補液及B超動態(tài)檢查等處理,住院10天出院,出院時生命體征平穩(wěn)。

1.2.3結果1例因損傷嚴重,術前準備中死亡。

2討論

2.1診斷方法遇此類患者,簡要詢問病史及體格檢查,初步診斷為肝破裂后行腹腔穿刺,采用右側(cè)臥位2~3min后于右下腹行多點、多方位、多次穿刺,往往可出現(xiàn)陽性結果。本組30例中26例穿刺陽性。由于B超、CT在此類患者中診斷性高,若條件允許可檢查,但對血流動力學不穩(wěn)定、損傷嚴重的患者切勿因檢查而耽誤搶救時間。我們認為,在外傷性肝破裂患者中,診斷性腹腔穿刺診斷率高、簡單快速,實用且不增加患者負擔,但需有經(jīng)驗醫(yī)師無菌操作,避免不必要并發(fā)癥發(fā)生。

2.2術前復蘇術前復蘇是提高肝外傷生存率的關鍵。對于出血量大,損傷嚴重伴有休克的患者,可在上肢、頸部建立多根通道,先輸注晶體后膠體液、血液,必要時可在橈動脈加壓輸血,為手術贏得時間。術前休克與否與術后并發(fā)癥、死亡率有很大關系。因此我們強調(diào)術前復蘇、診療同步,邊診斷邊治療及建立輸液通道。

2.3手術方法選擇手術時剖腹切口要大,暴露充分。

2.3.1單純縫合或明膠海綿、帶蒂大網(wǎng)膜填塞加縫合,此法適用于1~3cm深的肝臟損傷,即AASTⅠ-Ⅱ級。要點是兜底縫合,不留死腔,無張力,以免術后再出血、感染。注意的是肝實質(zhì)的損傷往往超過肝表面損傷的范圍,要剪開肝被膜探查,但盡量不向縱深擴創(chuàng),以免加重肝臟損傷。本組1例因刀刺傷致肝臟右葉膈面一1cm長裂口,出血已止,單純縫合一針,術后B超示肝內(nèi)血腫,雖康復出院,但不失為一教訓。2.3.2清創(chuàng)性肝切除術,原則是破到那里,處理到那里,失活的去除,存活的縫合[1]。此法適用于AASTⅢ~Ⅳ級肝外傷。本組大多數(shù)患者均采用此法,取得滿意效果,無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3紗布填塞術的應用。此法止血不可靠,術后易出現(xiàn)感染及再出血。我們認為此法操作簡單,若運用得當,對于難以控制的復雜肝破裂仍為一應急救命措施,特別是基層醫(yī)院。本組2例采用此法,均獲得成功,但1例術后膽瘺發(fā)生,引流1.5月閉合。我們掌握的指征是:①基層醫(yī)院,受技術、條件、經(jīng)驗限制,無法處理的嚴重肝破裂;②大量輸血造成凝血機制障礙;③出血難以控制的嚴重肝破裂。紗布于術后3d分次拔除。

2.3.4合并近肝大血管損傷的處理。此類損傷少見,死亡率達70%以上,屬AASTⅤ-Ⅵ級[2]。用Pringle法阻斷第一肝門,若仍有大量血液涌出,提示存在肝后腔靜脈損傷。本組1例患者合并腔靜脈破裂,探查術中死亡。此類患者數(shù)年來僅有1例,無成功經(jīng)驗,但參考文獻,Pachter曾經(jīng)經(jīng)肝暴露肝后腔靜脈搶救5例成功[3]。

總之,肝破裂無固定手術模式,因具體情況而定,可用一種或幾種達到止血目的。本組有1例行紗布填塞同時肝動脈結扎成功。

3非手術治療患者選擇

自1972年以后,國內(nèi)、外陸續(xù)有非手術治療成功的報道[4]。本組3例因無腹膜炎、生命體征平穩(wěn),非手術治療成功,手術病例中有5例已經(jīng)停止出血,可見部分外傷性肝破裂非手術治療是可行的。必須掌握的指征是:血流動力學穩(wěn)定、無彌漫性腹膜炎及其他重要臟器合并傷,具有嚴密觀察和立即中轉(zhuǎn)手術的條件及高質(zhì)量的B超、CT動態(tài)監(jiān)測[5]。

參考文獻

[1]夏穗生.肝臟疾病引起急性大出血手術治療中應注意的若干問題.腹部外科,1998,11(4):145.

[2]耿小平,肝外傷的外科處理.腹部外科,1998,11(4):187.

[3]FekicianoDV,PachtherHL,Hepatictraumarevixied.CurrProblSurg,1989,26(7):459-461.

[4]秦仁義,鄒聲泉,吳在德,等.肝外傷169例治療體會.中國實用外科雜志,1997,17:102.