醫聯體建設一體化藥學服務模式研究

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摘要:目的探討提高醫聯體建設中一體化藥學服務模式質量的方法。方法采用文獻研究、問卷調查、實地調研的方法，了解基層醫療機構藥師服務的現狀，制訂一體化藥學服務模式建設內容，分析醫聯體建設中一體化藥學服務模式實施中存在的問題。結果建立“以三級醫療機構藥師為主導，基層醫療機構藥師為主體，患者為中心，服務群眾健康為目的”的上下聯動的一體化藥學服務模式。結論一體化藥學服務模式的建立，將三級醫療機構優質的藥學資源下沉，提高了基層醫療機構藥師的服務能力和服務水平，使基層醫療機構患者享有同質化、均值化的醫療服務，慢性疾病患者得到了居家藥學服務，充分發揮了醫聯體建設的作用，促進了分級診療制度的實施。

關鍵詞:醫聯體;一體化;藥學服務模式;慢性病管理;居家藥學服務;基層醫療機構

隨著生活水平的提高和健康意識的增強，大眾對醫療服務質量有了更高的需求，不管大病小病都愿意到醫療資源豐富、醫療質量較好的三級醫院就診，造成了三級醫院人滿為患，導致患者“看病難，看病貴”。為此，國家提出了分級診療措施，建立區域醫療聯合體，并出臺了多項文件促進醫聯體的建設和發展，國務院辦公廳2017年4月26日的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)中提出:充分發揮區域內三級公立醫院的牽頭作用，將三級公立醫療機構的優質醫療資源下沉，引領不同級別、不同類別的醫療機構逐步發展，優化醫療資源配置，引導患者有序、有效地分層次就醫，保證分級診療中患者享有同質化的醫療服務質量，建好百姓家門口的醫院，方便轄區內居民就近就醫，提升健康服務的公平性、可及性、有效性[1]。藥學服務是醫療服務的重要組成部分，藥師是醫療團隊中重要的一員，尤其是對于患有慢性病的患者，藥師可通過提供直接咨詢來優化藥物治療，成為多學科保健團隊的寶貴成員[2]。從全國各地社區居民藥學服務調查結果來看，社區居民對用藥指導、藥物咨詢、合理用藥講座、慢性病患者用藥管理等需求極大，卻難以得到方便、有效的服務[3－8]。在醫聯體建設、發展和分級診療的推進中，構建上下貫通的一體化藥學服務模式，提高醫聯體內醫療機構的整體藥學服務能力和服務水平，實現醫聯體藥學服務的同質化發展，有助于分級診療的落地實施。2018年1月3日，國家衛生健康委員會《進一步改善醫療服務行動計劃(2018－2020)》(國衛醫發〔2017〕73號)，提出重點在10個方面創新醫療服務，其中提到了“以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域”，加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，鼓勵臨床藥師通過現場或遠程方式指導基層醫療衛生機構醫務人員和簽約慢性病患者合理用藥，實現藥學服務下沉。隨著社會經濟的迅速發展及分級診療制度的逐步推進，基層醫療質量的提高迫在眉睫，在醫聯體中建立上下聯動的一體化藥學服務模式，有利于拓展藥師服務范圍，提高藥師的藥學服務能力，而藥學服務是當前醫院藥學工作的主要內容，拓展藥學服務內容也是藥學高質量發展的要求。

1資料與方法

采用文獻研究法，查閱中國知網、萬方醫學網、PubMed等數據庫中相關中文、英文文獻，結合我國目前的醫藥衛生體制改革(簡稱醫改)政策進行綜合分析。根據區域劃分，用典型抽樣、權重系數順位排序的方法，從與本院簽約醫聯體協議的醫療機構中，共篩選出15家基層醫療機構(二級醫療機構3家、二級以下醫療機構12家)，共186名藥學從業人員。采用問卷調查、實地調研、專業知識測試等方法，對當地居民的藥學服務滿意度、醫療機構患者就診人數、醫療機構處方合格率、藥學專業人員專業能力等進行基線調查，并重點調查醫聯體內基層醫療機構的藥學服務現狀。依據調查資料，進行數據分析，了解基層醫療機構藥學服務的水平及需求，分析當前基層藥師的藥學服務能力和服務質量，影響患者滿意度的因素，以及患者對藥學服務的需求，利用網絡平臺將相關結果反饋到各級基層醫療機構，并進行總結與分析，根據實際情況共同探討解決辦法，逐漸完善基層醫療機構藥學服務內容，提高服務能力，實現以三級醫療機構牽頭的一體化藥學服務模式，為當地居民提供優質的藥學服務。

2結果與分析

2．1藥學服務理念的一體化建設

國外社區藥師職能已轉變為提供臨床藥物治療管理，處方審查和干預，家庭用藥管理，慢性疾病患者用藥管理，藥物經濟學評價，付費用藥咨詢，公眾健康宣傳等[9]。我國基層藥師由于學歷、職稱等自身因素，以及基層醫療機構領導對藥學的傳統認識等外界因素，基層藥師大多從事藥品調劑、藥品保障供應、藥品簡單信息的提供，甚至兼職掛號、收費、網絡管理等與專業無關的工作，無法開展藥學查房、病歷點評、合理用藥宣傳等工作[10]。將藥學服務引入社區醫療機構的藥房，不僅有利于增強患者用藥的依從性和準確性，還有利于減少藥品質量問題和處方不合理情況[11]。通過問卷星對我市186名二級及以下醫療機構的藥學從業人員進行調查，結果見表1。可見，多數基層醫療機構只有部分藥學人員部分知曉藥學服務內容，甚至有一部分人完全不知曉;26．34%的人承擔與藥學無關的工作;68．28%和74．92%的藥師未對慢性病患者進行用藥監護和用藥指導;86．02%的藥師未參與臨床會診和藥學查房，對臨床藥學內容完全陌生。其從事的藥學工作基本都停留在最初級的藥品調劑階段。我市藥事管理質量控制中心聘請了省、市藥學權威專家對本市藥師進行了藥學服務的概念、內涵建設及政策要求的培訓，從國家層面、行業要求及群眾對健康的需求等方面統一了對藥學服務的認識和理解;同時，組織了資深臨床藥師團隊帶領基層藥師進行藥學查房、用藥指導、用藥監督、用藥咨詢、社區合理用藥宣講和假體藥學服務，讓基層藥師重視藥學服務的重要性和必要性，知曉應從哪些方面開展藥學服務，建立了一體化的藥學服務理念。

2．2藥事管理制度和服務流程的規范化和標準化

我市藥事管理質量控制中心的檢查數據顯示，基層醫療機構由于藥學專業人員數量不足、專業知識能力較差等原因，大部分基層醫療機構的藥事管理制度和服務流程與國家或行業要求存在較大差距，尤其是級別越低的醫院，藥事管理制度和服務流程越不完善、越不規范。管理制度和服務流程是保障操作標準和服務質量的前提。我市藥事管理質量控制中心與基層醫療機構一起討論，編寫了醫聯體藥事管理相關制度，并下發到各基層醫療機構，使醫聯體內醫療機構的藥事管理制度和服務流程規范化、一體化，逐步提高基層醫療機構的藥事管理水平。

2．3藥學專業知識和服務技能的一體化提升

由表2可知，基層醫療機構藥學人員的年齡結構處于年輕化，40歲以下占72．58%，思維活躍、精力充沛;初級職稱及以下占75．27%;大學本科及以上占30．10%，但第一學歷幾乎都是藥學專業中專和專科，后期通過成人教育獲得的本科學歷，而成人教育的質量相對較低;專科學歷占46．24%，其中30歲以上藥學從業人員的第一學歷幾乎是中專，30歲以下的部分第一學歷是藥學專科;高中或中專占23．66%。從專業細分上看，基層醫療機構的藥師絕大部分是大藥學，有極少部分是護理轉崗或非醫學專業的;從知識結構和服務能力上看，不能滿足社區居民對藥學服務的需求。因此，需要大幅提升專業知識和服務技能，在結合基層醫療機構服務對象和藥師自我需求的基礎上，制訂培訓方案和考核方案，采用線上和線下相結合的培訓方式，培訓內容包括處方點評、慢性病患者常用藥物的安全、合理用藥系列講座;三級醫療機構藥師對基層藥師的對口幫扶采用“一對一”帶教方式，三級醫療機構藥師到基層醫療機構、或基層醫療機構藥師到三級醫療機構、或通過網絡平臺的方式帶領基層藥師進行處方點評、臨床會診、查房、患者用藥指導、患者用藥教育和社區合理用藥宣傳;培訓考核采用簽到、提問、考試、競賽等方式相結合，保證培訓質量，使基層藥師的專業知識和服務技能得到真正提升。

2．4慢性病患者合理用藥管理的統一化

以三級醫療機構藥師作為技術支撐，實現基層醫療機構藥師與基層慢性病患者進行合理用藥的簽約服務，使慢性病患者享受居家藥學服務。《中國防治慢性病中長期規劃(2017－2025年)》(國辦發〔2017〕12號)提到落實分級診療制度，優先將慢性病患者納入家庭醫師簽約服務范圍。而在慢性病患者的管理中，藥師角色是缺位的[12]。據統計，我國約有60%的醫保門診和零售藥店支出用于慢性病的治療，住院支出比更高(達70%)[13]。藥師參與慢性病患者的用藥管理，可有效提高患者的用藥依從性，而藥物不依從是慢性病臨床惡化和住院風險增加的主要原因，社區的藥師是干預非依從性患者的理想人員[14]，通過藥師的干預，可以改善治療結果，降低醫療成本，節約衛生資源。國外藥師參與慢性病的管理經驗較豐富，而我國藥師參與社區慢性病管理的模式和可行性仍在探索中[15]。我市探索建立以三級醫療機構藥師為指導，基層醫療機構藥師為主導，與轄區內入選項目組的15家基層醫療機構約750例慢性病患者簽訂了藥學服務協議，根據藥學服務流程收集患者信息、分析評估、制訂計劃、執行計劃、跟蹤隨訪[16]，為患者建立藥學檔案，記錄患者用藥相關信息(主觀信息和客觀信息)[17]，以便對患者的用藥方案進行評估和干預;定期對患者進行跟蹤隨訪，根據患者的文化程度、疾病嚴重程度、依從性等制訂跟蹤隨訪間隔時間，開始每周1次，1個月后2周1次，3個月后1個月1次，6個月后2～3個月1次。跟蹤隨訪方式采用面對面交流、電話、微信等方式，如果在時間和條件許可的前提下，最好的方式是面對面交流。在調查中發現，慢性病患者多數年齡偏大，聽力不好，通訊設備不先進，對微信、QQ不太會使用，應依據患者具體情況制訂個體化的跟蹤隨訪方案。從隨訪結果看，大部分患者對自身所患疾病危害程度的認識度和用藥的依從性均很低，約60%的患者不知曉避光、溫度、相對濕度等藥品貯存條件，部分患者甚至不知道藥品有有效期。因此，基層藥師應定期對用藥復雜的慢性病患者進行家庭藥箱整理，教會患者正確貯存藥品和識別藥品有效期，以免使用過期失效的藥品。通過開展講座、微信、短信推送等方式對轄區內的慢性病患者進行安全問題、合理用藥宣教，保證慢性病患者的用藥安全性和用藥依從性，減少慢性病患者的再住院率和死亡率。

2．5建立上下聯動的一體化用藥目錄

由于醫保等各種原因，基層醫療機構用藥目錄受到一定限制，如何解決患者回到基層醫療機構后的用藥銜接，是分級診療雙向轉診中的常見問題和重要問題。基層醫療機構的用藥目錄基本能保證慢性病患者的用藥，只是規格、生產企業有差異，由于患者的心理原因，通常也不愿意接受這種差異，可能又會離開基層醫療機構到三級醫療機構買藥。解決這個問題的辦法就是上下級醫院建立統一的用藥目錄，使用同一規格、同一生產企業的藥品。以三級醫療機構牽頭，通過互聯網建立本機構醫聯體上下聯動的一體化用藥目錄平臺，目錄包括藥品名稱、規格、生產企業、價格等，并適時更新目錄。基層醫療機構根據自己情況參照執行，但慢性病患者的用藥原則上按目錄執行。基層醫療機構如遇特殊用藥需求，可通過平臺在醫聯體內的醫療機構進行調撥，以解決基層醫療機構部分藥品短缺和雙向轉診患者用藥銜接的問題，利于分級診療的順利推進;近效期藥品也可通過平臺調撥使用，減少藥品過期失效帶來的衛生資源的浪費。

3討論

與我院簽約醫聯體協議的15家二級及二級以下基層醫療機構建立了“以三級醫療機構藥師為主導，基層醫療機構藥師為主體，患者為中心，服務群眾健康為目的”的一體化藥學服務模式，轉變了基層醫療機構藥師的服務理念，由面向藥品轉向面向患者，由關注藥品供應轉向關注患者用藥安全、有效、經濟、合理;提高了基層醫療機構藥師藥學服務的能力，拓展了藥師服務的范圍，使基層醫療機構的藥師由藥房走進病房，由病房走進患者家庭;實現了藥師與慢性疾病患者的簽約服務，使慢性疾病患者得到了居家藥學服務，保證了慢性病患者的用藥安全，提高了慢性病患者的用藥依從性;解決了雙向轉診中各級醫療機構的用藥銜接問題，充分發揮了醫聯體的上下聯動作用，促進了分級診療的實施。本研究結果顯示，大多數基層醫療機構的領導對藥學服務不重視，有的基層醫療機構藥學專業人員極少甚至缺乏，大部分社區醫療機構的藥師兼職掛號、收費等工作，根本談不上對患者進行用藥指導、用藥咨詢、合理用藥宣教等藥學服務;在與慢性病患者的簽約中，由于藥師專業水平的不同，記錄內容參差不齊，差異性極大，有的根本不愿意做，因為沒有行政考核要求。因此，為了更好地服務廣大患者，滿足其身心健康需求，藥學服務需要高質量發展，在高質量發展過程中需要強有力的國家政策和經費作保障才能有效實施。在醫聯體內建立一體化的藥學服務模式，構建上下聯動的藥學服務體系，使基層醫療機構的藥事管理標準化與規范化，解決分級診療中雙向轉診患者的用藥銜接問題，提高基層醫療機構藥師的藥學服務能力，為慢性病患者提供居家藥學服務，實現三級醫療機構優質藥學資源的下沉，提高了基層醫療機構藥師的服務意識及服務質量。

作者：宋碧輝 余江恒 楊光麗 鄧慧遠 萬杰 孔文強