重癥肺炎合并癲癇患兒藥學監護分析

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1病例資料

1.1主要癥狀。患兒，男，6個月，生長發育遲緩，智力發育落后。于2018－01－29，患兒無誘因抽搐發作，診斷為癲癇，無腦回、巨腦回畸形。目前服用丙戊酸鈉、托吡酯、維生素B6進行抗癲癇治療。于2018－04－06，患兒出現發熱，伴喘息、流涕、鼻塞，體溫最高39.5℃，熱峰每天3次。1.2主要化驗指標。入院時，血常規示:白細胞計數(WBC)9.43×109•L－1，中性粒細胞百分比(NE%)15.2%，淋巴細胞百分比(LY%)72.2%，血紅蛋白濃度(HGB)109g•L－1，快速C反應蛋白(CRP)15mg•L－1;血生化、肝腎功能正常;血氣分析示:酸堿度(pH)7.42，氧分壓(pO2)77mmHg，二氧化碳分壓(pCO2)35.6mmHg，氧飽和度(SO2)95.5%，碳酸氫鹽濃度(HCO－3)22.4mol•L－1，實際堿剩余(BE－)1.2mmol•L－1，陰離子間隙(AG)20.4mmol•L－1;胸部計算機斷層掃描(CT)示:支氣管周圍炎;腦電圖示:較多彌漫性棘波、尖波、多棘波及不規則棘慢波、多棘慢波、慢波連續發放或散發，并且檢測到2次成串發作。1.3入院診斷。入院診斷為①重癥肺炎;②癲癇，嬰兒痙攣癥，無腦回、巨腦回畸形;③智力運動發育落后。

2主要診療與用藥過程

2.1主要查體癥狀。患兒體溫38.5℃，脈搏170次/分，呼吸60次/分，血壓86/48mmHg，體重6.2kg，身高65cm，頭圍40cm，胸圍38cm。右側頜下可觸及一枚淋巴結約0.5cm×0.5cm，輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及較多中小水泡音和喘鳴音。其余無特殊。2.1用藥過程。患兒入院后的初始治療方案為吸入用布地奈德混懸液1mL，霧化吸入，bid+吸入用復方異丙托溴銨溶液1.25mL，霧化吸入，bid+鹽酸氨溴索注射液2.5mL，口服，bid+注射用頭孢曲松鈉0.4g，靜脈滴注，qd(皮試陰性)+4%丙戊酸鈉1.7mL，口服，q12h+托吡酯片6.25mg，口服，q12h+維生素B6片10mg，口服，tid。治療3d后，患兒癥狀無明顯改善，每日均有發熱，熱峰1～3次，最高39℃，予以口服布洛芬后可降至正常。患兒頻繁嗆咳，進行支氣管鏡檢查并予以患兒肺泡灌洗，檢查結果示患兒氣管下段和左、右主氣管中度軟化，兩側支氣管炎癥表現，將頭孢曲松升級為頭孢哌酮舒巴坦鈉，并加用阿奇霉素口服聯合抗感染治療。入院10d后，患兒感染仍然得不到控制，患兒每日熱峰1～2次，體溫最高39.5℃，結合患兒血常規及痰培養結果將頭孢哌酮舒巴坦鈉升級為美羅培南，并預防性口服奧司他韋和氟康唑。患兒在使用美羅培南抗感染治療后癲癇發作頻繁，需鎮靜治療方可控制。請神經科和臨床藥師會診后監測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29μg•mL－1，考慮存在藥物間相互作用，建議停用美羅培南，并且加用氨己烯酸62.5mg，口服，bid控制癲癇發作。感染方面請感染科會診后建議更換為利奈唑胺60mg，靜脈滴注，q8h抗感染治療，醫師采納。患兒經過此次藥物調整后癲癇發作次數明顯減少，體溫降至正常。患兒體溫正常6d后再次出現發熱，加用頭孢他定治療，未見好轉。此時患兒血常規基本正常，胸部X線片示炎癥明顯好轉，請臨床藥師協助分析后考慮患兒此次發熱并非感染引起，應該為最近氣溫較高托吡酯的藥物不良反應所引起的低熱，建議患兒停用抗感染藥物。本患兒經住院治療后肺炎已經痊愈，癲癇發作次數明顯減少。2.3治療前后化驗指標變化。出院時，患兒血常規示:WBC9.44×109•L－1，NE%14.4%，LY%76.4%，血小板(PLT)2.90×1011•L－1，CRP1mg•L－1;肝腎功能、電解質均正常;降鈣素原(PCT)0.09ng•mL－1;胸部CT示:對比入院時胸CT，原雙肺炎癥吸收明顯，右肺上葉后段少量炎癥。

3討論

患兒口服丙戊酸鈉、托吡酯片、維生素B6片抗癲癇治療，癲癇病情穩定，在住院治療過程中患兒癲癇發作頻繁，需使用水合氯醛灌腸治療方可緩解癲癇狀態，監測丙戊酸鈉血藥濃度為5.29μg•mL－1(正常值50～100μg•mL－1)，藥師分析患兒住院期間用藥情況，考慮與輸注美羅培南有關。查閱相關文獻:美羅培南能顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度［2］。蔣正立等［3］研究發現，丙戊酸鈉聯用美羅培南后使其血藥濃度下降(83.2±7.8)%。丙戊酸鈉和美羅培南之間藥代動力學相互作用的確切機制尚不清楚。目前，較為可能的機制是美羅培南通過抑制酰基肽水解酶使丙戊酸葡糖苷酸的水解減少、腎排泄增加導致丙戊酸鈉血藥濃度降低。美羅培南停用后，丙戊酸鈉的血藥濃度需要1～3周左右才能恢復，且增加丙戊酸鈉的劑量不能升高其血藥濃度［4］。目前患兒癲癇發作難以控制，應加用新的抗癲癇藥物。氨己烯酸為治療嬰兒痙攣癥的一線用藥，有報道顯示采用氨己烯酸治療嬰兒痙攣癥有效率為36%［5］。臨床藥師根據患兒用藥情況分析發現氨己烯酸與患兒目前所用藥物無相互作用，建議臨床醫師可加用氨己烯酸控制癲癇發作，醫師采納，患兒癲癇發作次數明顯減少且可自行緩解。患兒住院期間治療重癥肺炎各項指標好轉后，再次出現發熱，臨床藥師分析:患兒目前用藥已基本覆蓋所有病原菌，患兒炎癥指標正常，雙肺聽診呼吸音清，查體未見其他感染灶，患兒體溫波動在37～38℃，與之前高熱(＞39℃)有所不同，提示再次發熱可能與感染無關，需考慮其他導致發熱的原因。臨床藥師結合患兒所用藥物，查閱相關文獻發現，托吡酯能夠導致泌汗障礙從而引起低熱;結合患兒發熱情況:低熱為主，幾乎無汗，物理降溫即可降至正常，且近日氣溫逐漸升高，室內通風欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起發熱的相關報道。其機制為:托吡酯通過抑制血中碳酸酐酶同功酶Ⅱ、Ⅳ的產生使汗腺出汗的功能減弱，致使皮膚少汗或無汗，從而導致發熱［6］。彭建霞等［7］研究發現，13.6%服用托吡酯的兒童會出現泌汗障礙。夏季與低齡是發生泌汗障礙的危險因素［8］臨床藥師建議醫師:正在服用托吡酯進行抗癲癇治療的兒童出現發熱時，不僅要考慮感染等相關因素，也要綜合目前環境溫度考慮是否為托吡酯導致的藥物不良反應，及時采取正確的處理措施，避免盲目濫用抗菌藥物，對兒童造成不必要的傷害。兒童由于組織器官及其生理功能、神經系統及血腦屏障發育尚未成熟或不完善，藥物的吸收、分布、代謝、排泄與成人有很大不同，且目前大多數藥物缺乏兒童用藥數據，我國兒童藥物不良反應發生率是成人的2倍。為每一位患兒定制個體化用藥方案并提供用藥監護能夠有效減少藥物不良反應的發生，這不僅需要醫師與護士的精心醫療與照護，更加需要臨床藥師的全力配合。

作者:文迪 陳超陽 馮梅梅 周穎 崔一民 單位:北京大學第一醫