肺部感染患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)與體會(huì)

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【摘要】1例98歲的老年男性患者，因呼吸困難1d入院，診斷為肺部感染，心力衰竭。入院后給予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等一系列治療。治療期間患者先后出現(xiàn)了凝血功能異常和白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞減少等藥物不良反應(yīng)。臨床藥師通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)及時(shí)識(shí)別出這是頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉導(dǎo)致的凝血功能異常和莫西沙星導(dǎo)致的白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞減少，建議醫(yī)師及時(shí)停用上述藥物，并采取相關(guān)預(yù)防措施，避免了不良反應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)展造成患者病情的加重。同時(shí)推薦更換為哌拉西林/他唑巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療。經(jīng)住院治療20d后，患者肺部感染得到控制、心衰控制平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后出院。

【關(guān)鍵詞】肺部感染，老年;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

肺炎在老年人中常見，主要由于老年患者身體機(jī)能呈生理性減退，加之老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能下降，是肺部感染的易患人群。筆者通過(guò)對(duì)1例合并多種慢性疾病的老年肺炎患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師在老年肺部感染患者治療過(guò)程中及時(shí)進(jìn)行有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要性。

1病例資料

患者男，98歲，身高162cm，體質(zhì)量40kg。因呼吸困難1d于2017年3月1日入院。患者1d前午睡時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)法平臥，需扶住床邊用力呼吸，大汗淋漓，煩躁，伴咳少量黃白色痰，伴有發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃。患者自起病以來(lái)，精神、胃納一般，進(jìn)食流質(zhì)、飲水易嗆咳，睡眠可，大小便失禁，常有便秘，有腹瀉，解稀爛便，體質(zhì)量無(wú)明顯增減。既往有10余年便秘史，2年前有腸梗阻病史，4月前頭顱CT提示:考慮右小腦半球及半卵圓中心腔隙性腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)丘腦小軟化灶可能。入院診斷:肺部感染，心力衰竭。體格檢查:T36．4℃，P80次/分，R20次/分，Bp116/58mmHg。神清，精神差，體型消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良。全身皮膚、黏膜未見出血點(diǎn)。雙側(cè)肺呼吸音粗，右肺及左下肺聞及濕啰音。腸鳴音4次/min，無(wú)氣過(guò)水聲。輔助檢查:胸部CT提示雙肺下葉及右肺上葉部分肺組織膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液，雙側(cè)胸膜增厚、部分鈣化，右上肺陳舊性肺結(jié)核。實(shí)驗(yàn)室檢查:入院查D-二聚體4510μg/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶6U/L，血鈉136．1mmol/L，血鉀3．99mmol/L，肌酐80．7μmol/L，尿素氮6．8mmol/l，B型利鈉肽(BNP)2015pg/ml。凝血功能、血常規(guī)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等檢驗(yàn)結(jié)果見表1。其余無(wú)特殊。

2治療經(jīng)過(guò)及用藥監(jiān)護(hù)

患者3月1日入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等系列治療。經(jīng)過(guò)上述治療后，患者心衰平穩(wěn)控制，痰量減少、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP等感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。3月18日復(fù)查凝血功能出現(xiàn)明顯異常，血小板計(jì)數(shù)和其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未見特殊。無(wú)皮下出血點(diǎn)，無(wú)瘀血瘀斑，無(wú)活動(dòng)性出血等。臨床藥師通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書和相關(guān)資料，識(shí)別出這可能為注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉所致藥物不良反應(yīng)，建議醫(yī)師立即停藥，并建議更換為抗菌譜相似但主要通過(guò)腎臟排泄的注射用哌拉西林/他唑巴坦鈉繼續(xù)抗菌治療，同時(shí)給予維生素K1注射液10mg肌內(nèi)注射，每天1次后，患者凝血功能逐漸恢復(fù)正常。3月20日患者出現(xiàn)白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞減少，臨床藥師考慮為莫西沙星導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，建議醫(yī)師停止使用莫西沙星。停藥后患者白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)內(nèi)容為:患者癥狀、用藥依從性、治療效果、藥物不良反應(yīng)及相關(guān)檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖)的監(jiān)護(hù)。住院期間藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)效果見表2，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)見表1。

3討論

3．1凝血功能異常原因分析。近年來(lái)，頭孢哌酮致凝血指標(biāo)異常的不良反應(yīng)常有報(bào)道，主要表現(xiàn)在凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。頭孢哌酮影響凝血功能主要有兩種機(jī)制:一方面，頭孢哌酮結(jié)構(gòu)中的N-甲基硫代四唑基團(tuán)體內(nèi)代謝過(guò)程中消耗維生素K。另一方面，頭孢哌酮在膽汁中濃度較高，主要經(jīng)膽道排瀉，因此，腸道正常菌群受到抑制，導(dǎo)致維生素K合成減少，從而影響維生素K相關(guān)凝血因子合成，干擾機(jī)體凝血功能［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，頭孢哌酮引起的凝血功能異常多出現(xiàn)在應(yīng)用該藥物1周之后。此患者在使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉15d后復(fù)測(cè)凝血功能時(shí)已出現(xiàn)了顯著異常。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，頭孢哌酮舒巴坦致凝血功能異常的危險(xiǎn)因素主要包括:(1)肝、腎功能不全。此時(shí)頭孢哌酮舒巴坦在體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)、容易造成藥物在體內(nèi)的蓄積而出現(xiàn)不良反應(yīng)。(2)進(jìn)食減少。其可能的機(jī)制為進(jìn)食減少導(dǎo)致維生素K攝入不足，更易受頭孢哌酮代謝的影響;進(jìn)食減少往往提示腸道功能受累，伴隨腸道菌群失衡從而影響維生素K的合成與吸收。(3)大劑量用藥等。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉引起不良反應(yīng)的病例還有明顯的年齡傾向性，隨著年齡的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸升高［4］。在本病例中使用的頭孢哌酮他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦的藥代—藥效學(xué)特點(diǎn)相似，主要在于酶抑制劑的不同。舒巴坦約84%經(jīng)腎臟排泄，而他唑巴坦約90%經(jīng)腎臟排泄。頭孢哌酮約25%經(jīng)腎臟代謝，其余的頭孢哌酮主要經(jīng)過(guò)膽汁排泄。此病例中患者的肝、腎功能指標(biāo)未見明顯異常，給予的頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉的用法用量為2．25g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，在常規(guī)治療范圍內(nèi)。但患者高齡，老年人呈生理性的肝、腎功能減退，藥物劑量和用藥次數(shù)在頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉治療范圍的上限，長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的蓄積。另外，患者體型消瘦、進(jìn)食量少，維生素K攝入不足。住院期間曾出現(xiàn)腹瀉和便秘，腸道功能受累。上述這些可能是導(dǎo)致患者使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉后出現(xiàn)凝血功能異常的主要危險(xiǎn)因素。3．2白細(xì)胞減少。患者感染得到控制、病情平穩(wěn)，白細(xì)胞減少考慮為藥物因素。通過(guò)分析考慮為莫西沙星的藥物不良反應(yīng)。莫西沙星致白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)較少見［5］，但文獻(xiàn)偶有報(bào)道。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等)導(dǎo)致的白細(xì)胞減少通常較輕微、并且是暫時(shí)的和可逆的，在及時(shí)停藥后未造成不良后果。考慮患者感染已得到控制，臨床藥師建議醫(yī)師停用莫西沙星，以免不良反應(yīng)進(jìn)一步加重。在停藥2d后患者白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞數(shù)逐漸上升，至出院時(shí)已接近正常水平，未對(duì)患者造成不良后果。本病例中的患者因肺部感染入院后給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星的抗感染方案，在治療過(guò)程中出現(xiàn)了凝血功能的明顯異常、白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的減少。臨床藥師通過(guò)對(duì)患者病情及藥物使用情況進(jìn)行分析，判斷出這極有可能為頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉導(dǎo)致的凝血功能異常和莫西沙星導(dǎo)致的白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞減少，建議醫(yī)師立即停止用藥并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，最終患者凝血功能、白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，避免了嚴(yán)重藥物不良事件的發(fā)生。臨床藥師在今后的工作中需盡可能熟悉各類藥品可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，尤其對(duì)合并多種疾病的老年患者更需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

作者:唐華珍 張曉娟 楊敏 單位:廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部