傳統腰椎間盤突出癥護理

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1、臥床休息

臨床實踐證明：大多數具有腰腿痛癥狀的腰椎間盤突出癥病人，臥硬板床休息可使疼痛明顯緩解甚至逐步消失。腰椎間盤壓力在坐位時最高，站立位居中，平臥位最低[1].在臥位可去除上部軀干加于腰椎的壓力，而且可以降低肌肉的張力和各韌帶的載荷，使損傷的纖維環得到修復，避免髓核的進一步突出，突出的髓核可以逐漸地自動回復；且有利于椎間盤周圍靜脈回流，使病變部位的充血水腫等明顯消退，因此臥床休息常作為非手術治療的基礎。王大傳[2]將患者分為嚴格臥床組（A）與不嚴格臥床組（B），每組各50例患者，A組經嚴格臥床2--3周后，再行手法、封閉、中藥治療，B組則未嚴格臥床，結果兩組遠期療效對比：A組優良率為88%o,B組優良率為64%,A組優良率明顯高于B組，表明嚴格臥床對早期腰椎間盤突出癥的治療確有很好的效果。

2、牽引療法

牽引的方法很多，有手法牽引，骨盆牽引，自身牽引和機械牽引等。以牽引為主療法牽引主要對突出物回納，緩解神經根擠壓具有較強的針對性，因而被廣泛采用。牽引治療是非手術治療腰椎間盤突出癥的一種行之有效的方法，因該法對突出物回納，緩解神經根擠壓具有較強的針對性而被廣泛應用。究其機理，與牽引能增大椎間隙、增加髓核內的負壓回吸力及后縱韌帶對突出髓核產生的回壓作用、糾正后關節位移、改變突出物與神經根的空間位置有關。牽引治療的機理[3]是：（1）減輕對椎間盤的壓力，促使髓核回納，任何形式的牽引均可使椎間盤的壓力明顯降低，使椎間隙擴大，后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核回納。（2）促進炎癥消退，牽引治療使病人脊柱得以制動，有利于充血水腫的消退，炎癥因子和致痛因子得以減少。（3）解除肌肉痙攣，疼痛使腰部肌肉痙攣，腰椎活動受限，間歇性牽引可解除肌肉痙攣，緩解疼痛，肌肉放松，恢復腰椎的正常活動度。（4）解除腰椎椎間關節的病理性負荷，糾正椎間小關節功能紊亂，半脫位或滑膜嵌頓，恢復正常的對合關系。

目前國內常用方法有自身重力懸吊牽引、持續牽引、大力水平短暫牽引和瞬間暴力牽引等。大量臨床資料表明，牽引設備的先進性，加之斜扳等手法的針對性以及施術操作的科學性為近期發展的主流，而且療效也確實顯著。臨床中以多功能三維牽引治療的報道較多。張培軍[4]介紹采用三維牽引加定點斜扳治療128例，治愈79.7%,顯效12%,差者3.1%,總有效率96.9%,經6~12個月隨訪治愈病例，復發率占4.7%.余作取等[5]認為三維牽引治療腰椎間盤突出癥的適應范圍有：（1）初發病程短，屬彈力型；（2）病程雖長，屬退變失穩型，但癥狀較輕者；（3）無神經根損害或無馬尾神經損害的病例。目前多數學者認為牽引的重量以病人能耐受而不引起腰肌拉傷為宜。

3、理療法

理療的目的在于消除神經根的水腫與粘連，減輕或消除癥狀，常用的方法[6]:（1）短波、超短波電療法，有消除水腫及鎮痛作用。（2）傳導熱療法，常用蠟療、鐵沙療法，也可用紅外線、紅光療法，多與推拿、牽引配合使用，可使肌肉松弛，改善微循環，有解痙鎮痛作用。（3）間動電流療法，多采用痛點或神經干部位治療。（4）中藥離子透入療法。（5）水針療法，最好在推拿或重力牽引后進行。（6）磁療，常用動磁場法。物理療法通常采用2~3項同時進行或與其它非手術療法或手術療法相結合，常作為一種輔助治療手段。

4、手法療法

手法治療是非手術治療腰椎間盤突出癥的一種主要方法。近年來，很多學者從生物學、血液流變學、血液生化等對手法治療的機理進行了研究，其機理概括為[7]:1調整脊柱順應性，松解肌痙攣；2改變突出髓核與神經根的位置，減輕或解除壓迫；3糾正小關節錯位及滑膜嵌頓；4松解神經根粘連，促進炎癥、水腫吸收；5改善血液循環，促進損傷修復；6鎮痛及提高組織痛閾；7促進椎間盤的自然吸收。手法治療適用于[8]:1病程較短的凸起型突出，或病程雖較長，但癥狀不重者；2具有較大的三角型椎管，突出物居中央或是中間位者；3年齡較輕，無神經根或馬尾神經損害者；4病程較短，一般不超過2個月，雖有神經根疼痛但不伴有側隱窩狹窄者。中醫學在手法治療方面積累了豐富的臨床經驗，主要以活血化瘀、舒筋活絡，整復腰椎畸形從而達到治療的目的。

中醫手法治療腰椎間盤突出癥眾多：江濤[9]將常見手法大概分為：1牽引法；2旋轉法；3側臥斜扳法；4屈伸折項法；5拔伸牽抖法；6其他如點穴、揉、提扳、順筋、理筋、滾捏等輔助手法。何紅宇[10]以手法為主治療腰椎間盤突出癥86例。方法是：對患者首先行常規牽引并配合頻譜儀治療后再實施按壓。按壓分三步進行：a、點壓法，點壓腰眼、環跳、臀上皮神經出孔點、承山等，同時行推揉法。b、將病人按4型分類，根據不同類型施以分段按壓手法：屈曲型按壓骶部；伸直型按壓腰部或后突感的部位；側彎型向相反方向按壓側彎的角部；基本正常型按壓痛點部。按壓以掌心按壓為主，骶部可用腳踩。c、施以點壓、揉、擊、拿法。每日或隔日1次，15次為1療程。治療3個療程后結果：優35例，良27例，可21例，差3例，總有效率96.5%.李氏[11]將117例患者隨機分為定點成角側扳組（60例）和傳統側扳組（57例）。定點成角側扳，即讓患者側臥位，腰椎盡量前曲，助手固定患者骨盆，術者右手拇指按于患椎棘突而施術。兩組均每日1次，5次為1療程，均于3療程后統計，前后兩組分別治愈67.6%、27.9%,顯效29.6%、35.3%,有效2.8%、30.9%,總有效率100%、94.1%,差異顯著（P<0.01）。同時對兩組治愈的患者行CT復查：前組48例，無陽性影像（完全消失）者70.8%;突出程度減輕（部分消失）或形態改變6.3%;突出影像無明顯改變22.9%.而后組19例則分別為：21.1%;36.8%;42.1%.可見定點成角側扳法，因操作定位準確，療效可靠。

5、針刺療法

楊氏[12]等調理奇經治療獲效頗佳。取腰陽關、命門，患側帶脈、陽交、跗陽、睛明、照海穴。腰陽關用2寸毫針，針尖略向上刺1.5寸；陽交、跗陽、用3寸毫針直刺2寸，得氣后行捻轉補法；照海用1.5寸毫針沿骨縫向上斜刺1寸，行捻轉補法；刺睛明時以押手把眼球向外推，刺手持1寸毫針直刺0.5寸，得氣后快速捻轉1min鐘，不提插。以上穴位均留針15min,5min行針1次。命門、帶脈以艾條懸灸10min.每日治療1次，10次為1療程，對89例患者治療2個療程統計：治愈84.3%,好轉13.5%,無效2.2%,總有效率97.8%.朱氏[13]的旁針刺配合自創的懸吊復位法：用28毫針在病灶部華佗夾脊穴直刺一針，外側旁開0.5~1.0寸避開椎骨，針尖向椎體方向45°~60°斜刺一針，兩針均行提插捻轉瀉法，使俞穴產生氣感。然后安上電針儀定30min鐘取連續波，電流強度調至患者能耐受為度。最后從太陽經和少陽經酌取2~3穴針刺，亦行瀉法。接著采用自制立式雙杠鐵架床，雙腳懸空牽引15~30min,當懸吊牽引5min后，術者立于患者身后，雙手拇指抵按突出椎體部，向前上方用力，并旋轉腰部，同時用一助手在患者大腿前側作對抗用力，使脊椎最大限度后伸運動。每5min行1次，行3~5次。每日1次，10次為1療程。共治療60例，治愈75%,好轉16.67%,無效8.33%,總有效率91.67%.李氏[14]以電針為主，選兩側大腸經穴和患側環跳、委中4穴。當刺入有針感時，用G-6805治療機選連續波，一組接大腸經兩穴，一組接環跳、委中兩穴。刺激量以病人耐受為度，每次通電30~50min,電針頻率200Hz.然后輔以推拿。每日1次，每次1h,10次1療程。經3個療程治療385例，治愈75%,顯效25%,全部有效。由上看出，針刺治療腰突癥是比較理想、滿意的。董亦明[15]用體針治療該病，取穴：壓痛點、環跳、陽陵泉、足三里、懸鐘、承山。深刺，重刺激手法，每隔2~3分鐘做捻轉提插，留針15分鐘，每日一次。水針取穴同體針，用當歸注射液3~5ml,每次注射2~3個穴位。耳針，王榮[16]將本病分為三型，對證治療，取得了很好的療效。眼針，李懷安[17]取眼穴雙下焦區、雙肝區、雙腎區對治療本病取得了非常好的效果。

6、封閉療法

封閉療法是用局部麻醉藥物和類固醇藥物注入痛點或注射于神經干周圍，以阻斷外來或內在的對中樞形成的病理性刺激，控制炎癥，以消除其惡性循環的治療方法。其主要作用機制是：（1）阻斷惡性刺激的傳導，中斷了病理性的惡性循環，神經系統所受的病理性刺激大為減少，使之獲得休息，調理和修復的機會；（2）鎮痛作用，一是局部麻醉藥物對神經干和神經末稍的麻醉產生的局部鎮痛作用，二是阻斷了局部病變信號的發出從而發揮鎮痛作用；（3）消炎作用，激素和麻醉藥物可改善局部血循環，減輕局部肌肉及韌帶，關節囊或神經根附近的無菌性炎癥反應。

臨床上多以不同注射部位、采用不同藥物組成和選用不同方法來治療。封閉療法的優點是使藥液更接近病灶，最大限度地發揮藥物消炎止痛、改善循環及防治粘連的作用，具有治愈率較高、遠期效果好的特點。紀亮等[18]介紹使用注射膠原酶并骶管高滲藥液沖擊治療腰椎間盤突出癥38例，方法是：在局麻后，在X線透視下持穿刺針刺入至突出間盤內，將溶于生理鹽水的膠原酶1次注入1ml（60U），而后再注入骶管高滲藥液。每周1次，連注3次。根據隨訪時間：<1個月、1~6個月、>6個月三段統計，顯效率分別為76.3%、86.8%、89.5%.據文獻[19、20]介紹，將膠原酶注入椎間盤內，因增加壓力，造成腰骶部劇烈疼痛，為此，經椎間孔硬膜外注入膠原酶者愈來愈多。王氏[21]骶管置導管注射，是將導管頭直接插至腰突之節段水平而注入1%普魯卡因20ml、生理鹽水15ml、強的松龍50mg、維生素B60.5mg.治療組和對照組各55例（注射藥液相同），對照組采取常規注射方法。兩組均經1~3次，最多5次注射，治療、對照兩組結果分別為：治愈74.5%、58.2%,好轉16.4%、18.2%,無效9.1%、23.6%;治療組平均行注射2.07次，后者則2.41次。葉氏[22]根據對20具尸體腰椎間孔的定位測量，治療中在椎間盤突出一側的棘突中心點向外3.5cm,用7號長穿刺針向內下穿刺，上位腰椎（第1,2腰椎）刺入約4cm,下位腰椎（第3,4,5腰椎）刺入約4.5~5cm,即達椎間孔外側處，注入所配制好的2%利多卡因5ml、生理鹽水10ml、維生素B121mg、當歸注射液2ml、曲安縮松20mg混合液。每周1次，4次為1療程。對176例患者2~4次治療：顯效71%,有效18.14%,療效不明顯或無效10.9%.周氏[23]每次將1200U膠原酶注入椎間孔硬膜外治療382例，隨訪4個月~2年，結果：優32%,良59%,可27%,差2%.

7、藥物治療

7.1西藥治療

治療腰腿痛的藥物有內服和外用兩大類，藥物的主要作用是減輕或解除疼痛，松弛痙攣的肌肉，以利于局部病灶的修復。較常用的內服藥有非甾體類的抗炎止痛藥如：扶他林，奧濕克，芬必得，萘普生，普來定等；還可使用具有中樞性肌肉松弛作用的氯唑沙宗，強筋松等，也有一定作用；關于運用秋水仙堿治療腰椎間盤突出癥的報道，國外80年代初即有，國內青島醫學院慕小瑜等[24]運用秋水仙堿治療腰椎間盤突出癥和腰腿痛52例，并用消炎痛治療作對照。秋水仙堿組優良率為61.5%,無效率為32.7%;消炎痛優良率為4.8%,無效率為71.4%;復發秋水仙組3例，消炎痛組2例。認為秋水仙堿療法簡便易行，無痛苦，療效高，副作用少，為藥物治療的首選。慕小瑜等又指出[25]秋水仙堿治療腰椎間盤突出癥的主要機理，是源于其抗炎和抗微管作用。運用時應注意該藥的不良反應，其中以消化道反應常見，對腎及骨髓也有損害作用。其它還有中草藥制劑，包括內服與外用，如延胡索，七葉蓮，小活絡丸，雷公藤片以及繁多的成藥和外用制劑等。

7.2中藥治療

中藥內治法依據中醫的辨證施治進行。中醫認為，腰椎間盤突出癥病因主要有肝腎虧損、氣滯血瘀和感受風寒等，其臨床證候也由此可分為血瘀證、寒濕證、濕熱證及肝腎虧虛證等。中藥內治本病，有明顯的活血化瘀、理氣軟堅、消炎止痛作用，可減輕炎性反應程度，縮短炎癥期和減輕結締組織的形成，促進變性神經纖維的恢復，減輕瘢痕化及瘢痕對周圍神經組織的擠壓，以達到緩解疼痛的目的。王夏良[26]認為，該病發病機理為肝腎不足、腎虛、氣血虧損及風寒濕邪或跌撲勞損，而致氣血瘀滯，經絡受阻，治以培補肝腎，調理氣血，活血化瘀，溫經通絡，行氣止痛，祛風除濕，強壯筋骨，自擬中藥方治療該癥，治愈率73.9%,有效率84.2%.姚傳龍[27]自擬骨協Ⅱ號方治療本病，有效率87.0%.另外根據中醫辨證，洪德勝[28]用攻下逐瘀湯加減、張姚萍[29]用通痹止痛湯加減、陳愛萍[30]用金鹿固腎湯等治療本病，亦取得較好療效，有效率在90%~96%之間。尤其可喜的是，王萬霞[31]運用自擬腰痛Ⅰ號方加減，治療腰椎間盤摘除術后仍腰腿痛32例，有效率達93.8%.程友昌[32]運用腰痛活血方治療腰椎間盤摘除術后腰腿痛34例，取得了同樣好的療效。中藥外治法分為傳統中藥外敷、膏藥外貼、熏洗等，使藥物通過皮膚滲入病灶，可起到緩解炎癥、減輕癥狀作用。一般與其他方法綜合運用。張繼元[33]自制骨痛膏（具有活血化瘀、通絡止痛、軟堅散結之功）運用于本病治療，有效率達95.0%.

8、綜合療法

本文稱謂的綜合療法是指有四種（或以上）基本療法組合采用的方法。王氏[34]運用針刺、TDP（燈照射）、拔罐、牽引方法，并按中醫辨證分型為：①血瘀、②寒濕、③濕熱、④肝腎虧虛。針刺循太陽膀胱經、少陽膽經取穴以及取病變部位華佗夾脊穴為主，針刺中TDP燈照射患處，針刺后患處拔罐，最后牽引。共治療56例，總有效率96.42%.何氏[35]運用牽引、電針、紅外線照射、水針方法治療91例：牽引后，循督脈、足太陽膀胱經和少陽膽經取穴，施以電針及紅外線照射，每日1次，10次為1療程。取相應體穴、結合阿是穴，進針得氣后按一針多向透刺的原則，分別向幾個方向注射（1%利多卡因5ml+醋酸強的松龍懸液2ml+維生素B12ml），一般每穴3ml,每次2~3穴，3天1次，3次為1療程。治愈62%,顯效34.1%,好轉2.2%,總有效率98.3%,平均治療3個療程。總之，綜合療法可集中發揮（所用的）各基本療法的長處和功效，因而臨床應用多、效果佳。童星杰[36]等提出的“三聯療法”,即牽引療法、硬膜外強的松龍注射和脫水同時用，其總有效率為97.08%.

綜上所述，非手術治療腰椎間盤突出癥方法多樣，而且簡便、安全、療效確切、患者易于接受，值得推廣。尤其是綜合治療，既吸收了單一治療的長處，又彌補了其不足，具有很好的發展前景。但非手術治療仍存在一些不足的方面，如臨床上如何運用生化、免疫學技術與理論對這些有效的非手術治療方法進行研究，根據腰椎間盤突出癥的不同臨床分類及病變不同階段，進一步闡明它的作用規律，以指導選擇最佳療效、時機及方法等研究還有待加強；對較大的中央型、破裂型突出癥和突出的椎間盤鈣化和后韌帶鈣化及合并嚴重的椎管狹窄者尚缺少臨床報道，說明非手術治療本病仍有較大的局限性；從報道中還看出臨床療效評定標準尚不統一，治愈率、顯效率等指標有待于規范，各種非手術治療的定性、定量研究也有待進一步完善。