關于心力衰竭的中西治療進展

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心力衰竭患者在經過標準的三聯（地高辛、ACEI和利尿劑）治療，對可能祛除的導致心力衰竭惡化的原因也得到糾正以后，其心力衰竭的癥狀仍然反復發作或持續存在，則稱為頑固性心力衰竭或難治性心力衰竭（Refractoryheartfailure，RHF）。此類患者多是心肌病變進入了不可逆階段。近年來西醫對RHF發生發展機制有了深刻認識，但療效并不顯著，而中西醫結合治療擴寬治療途徑，成為治療的新趨勢。現就近幾年的中西醫治療RHF進展作一綜述。

[關鍵詞]難治性心力衰竭；中西醫結合

1西醫進展

RHF的病理生理[1]歸納為：(1)嚴重的基礎疾患；如冠心病心肌缺血嚴重、高心病高血壓未能控制、心律失常未得到控制等；(2)內分泌機能失調；(3)心臟受體異常變化；(4)難以糾正的電解質紊亂；(5)氧自由基增加；(6)微循環障礙。

1.1洋地黃RADIANCE和PROVED研究表明嚴重心力衰竭、胸部X線心臟增大以及NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級心力衰竭病人對洋地黃的長期應用具有很好的效果[2]。在嚴重心肌病變特別是一些心力衰竭的基礎心臟疾患發展到不可逆的程度時，洋地黃的中毒量和治療量非常接近，此時選用小量快速的洋地黃制劑可能會減少中毒的可能性。

1.2腎上腺素能受體激動劑有多巴胺、多巴酚丁胺、對羥苯心安等[3]。間斷滴注多巴酚丁胺(每周滴72小時)可使RHF患者的心功能持續改善，同時還能促進心肌超微結構的修復。此外發現兩種口服多巴胺類似藥物——左旋多巴(Levodopa)和多巴胺異丁酯(ibopamlne)對RHF亦有療效。

1.3磷酸二酯酶抑制劑代表藥有氨聯吡啶酮(amrinone)和氫甲苯咪酮(fenoximone)。有人提出酌情應用腎上腺皮質激素，短期使用甲狀腺激素[4]。

1.4利尿劑病情穩定的心力衰竭病人癥狀復發或惡化，大多數是由于沒有維持適當的體液平衡，因而利尿劑是心力衰竭病人最有效的藥物[5]。正確的利尿劑劑量應當是以防止過量的體液儲留為原則。襻利尿劑最重要，以速尿最為常用。一些病人對布美他尼反應更好，但價格較貴并有引起肌痛的副作用。Tosemide更容易被胃腸道吸收、藥物峰水平更高、作用時間更長，但是臨床應用的資料較少。

1.5ACEI對于RHF，ACEI的治療均需要重新調整。常見的變化是在因為低血壓或咳嗽而停用的病人中重新應用或增加ACEI的劑量[6、7]。可以用血流動力學監測或者嚴密觀察病人的耐受情況逐漸增加劑量。

1.6血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ELITE試驗發現，在應用氯沙坦的心力衰竭病人的治療作用，其持續肌酐升高、死亡率、副作用發生以及住院率均低于開搏通組[8]。但是氯沙坦對于RHF的治療效果有待肯定。

1.7β阻滯劑β阻滯劑治療RHF的研究很少，主要是由于有些病人在應用β阻滯劑可能出現癥狀的惡化，但β阻滯劑對于嚴重的心力衰竭病人（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級）并不是絕對禁忌。心力衰竭在其血流動力學穩定后，可考慮從極小劑量（如卡維地洛3.125mg）開始應用。

1.8安裝人工起搏器是目前治療RHF的研究熱點。適于左室功能嚴重受損(EF＜20％)且伴有彌漫性收縮不協調者。主要有雙心室右心房起搏，雙心室雙心房起搏等。

1.9其他療法：（1）人工呼吸機呼氣末正壓呼吸(PEEP)，適于經各類藥物治療后，肺毛細血管壓仍＞18mmHg者或有肺水腫者；（2）持續不臥床腹膜透析(CAPD)，適于嚴重水腫、少尿、大劑量利尿劑仍無效者；（3）體外超濾(ECUM)，適于腎功能不全，尤其是伴肺水腫、稀釋性低鈉血癥者；此外還有機械輔助循環及心臟移植等方法。

2中西醫結合進展

2.1中藥注射液制劑：

2.1.1黃芪注射液黃芪注射液的主要成分是黃芪皂甙,其通過抑制心肌細胞膜Na-K-ATP酶而達到作用的，還可抑制磷酸二酯酶的活性，其作用強度呈明顯的劑量依賴關系[9]。翟世民[10]應用黃芪注射液治療RHF總有效率達83%。錢海凌等[11]認為黃芪在慢性心功能不全及RHF，必須用大劑量才能取得滿意療效。

2.1.2參附注射液參附注射液其主要成分人參總皂甙及附子總堿對大鼠心肌細胞膜輸出量方面優于西地蘭，且其治療寬度遠遠高于西地蘭。參附注射液對烏頭堿所致室性或室上性多種快速心律失常有顯著治療作用。南重泰等[12]用參附注射液配合西藥治療不宜用洋地黃類藥物治療的RHF81例療效可靠，顯效率65.4%。黎裕朝[13]在常規強心，利尿，擴血管的基礎上應用參附針合鎂劑治療RHF30例，有效率90%。

2.1.3參麥注射液參麥注射液主要成份是人參，麥冬。研究證明人參中人參皂甙有抗心肌缺血作用，麥冬能使心肌梗塞時CAMP和CGMP降低。參麥注射液有明顯加強心肌收縮，增加心搏量，增加尿量的作用；有保護心、腦、腎重要器官免受缺血、缺氧、過氧化、再灌注中毒的損傷，對細胞損傷有較強的修復作用。是臨床上用于RHF的有效藥物。參麥、硝普鈉聯用[14]對于RHF有良好的療效，尤其當SBP>140mmHg或DBP>80mmHg時效果更佳。

2.1.4生脈注射液現代醫學研究發現，生脈注射液有增強心臟泵血功能，增強心肌收縮力的作用；其次，生脈注射液還有降低心率、減少心肌耗氧量的作用、降低全血粘度、血漿粘度及紅細胞壓積的作用。毛繼康等[15]加用生脈注射液治療RHF28例，總有效率85.71%。雷豐豐等[16]認為生脈注射液治療后心肌收縮力明顯加強，心搏出量、尿量增加，血壓升高，血漿NO濃度降低。

2.1.5刺五加注射液刺五加注射液能擴張血管，增加冠脈血流量，改善心肌缺血缺氧，降低全血及血漿粘度，抑制血小板聚集，調節血脂，增加機體免疫功能，促進心肌能量利用，加強心肌收縮力，改善心功能。因此，刺五加對治療RHF，尤其是年老體弱心力衰竭的患者療效好。李福[17]治療36例總有效率86%。

2.2中藥成藥口服制劑：

通心絡膠囊可益氣活血，通絡逐瘀，促進心臟側枝循環，改善心肌供血、使心臟泵血功能得以改善。卓巧鳳[18]用通心絡膠囊治療RHF42例，總有效率83%，無明顯副作用。葉平勝[19]在西藥治療基礎上加用克衰散（黃芪、制附子、生麻黃、螻枯、水蛭，共研細末，裝膠囊備用）治療RHF30例，左右心室收縮、舒張功能得到改善。王清海等[20]用強心顆粒（紅參、附子、葶藶子、田七等組成）治療RHF50例，總有效率84%，明顯改善喘促，氣急，心悸及水腫等癥狀，超聲心動圖檢查CO、EF、CI也顯著改善。

2.3中醫辨證治療：

2.3.1補氣溫陽法益氣溫陽藥均能改善心肌細胞中糖原與核酸含量，減少心肌對氧和能量的消耗。張曉星[21]認為心力衰竭的形成，以臟腑陽氣受損為主，故在心衰的治療中，溫陽補氣為主要的治療方法，運用自擬抗心衰方（黃芪、黨參、附子、葶藶子、丹參、枳實、麥冬等），收到滿意的治療效果。

2.3.2活血化瘀法活血化瘀藥能改善微循環，降低血液粘度，抑制血小板聚集，使痙攣血管擴張，長期運用可改善膠原纖維硬化，故能改善臟器瘀血，減輕心臟負荷。楊兆友等[22]運用補陽還五湯合巰甲丙脯酸（12.5-100mg/d，tid）治療RHF37例，總有效率94.59%。

2.3.3溫陽利水法溫陽利水藥物具有增強心肌收縮力、利尿、消腫的作用。姜希才等[23]運用益氣活血、溫陽利水法治療RHF100例，顯效46例，有效42例。邢月朋[24]強調其治療大法應主要圍繞糾正心腎陽衰、調整機體的陰陽平衡而制定，注重清除水飲、瘀血病理因素。方選濟生腎氣丸合二仙湯加減。

2.3.4補益心脾法補益心脾藥多有提高機體抵抗力，增進食欲，改善心悸癥狀。李世旭[25]認為．本病以心、脾兩臟虧虛尤為首要。方選歸脾湯為基本方加減。劉玉蘭等[26]運用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油結合歸脾湯加味治療RHF48例，總有效率88.5%。

3存在的問題及未來的研究方向

3.1RHF藥物治療的新方向是開發更多的神經激素、細胞因子抑制劑，如內皮素拮抗劑、中性內肽酶拮抗劑、腫瘤壞死因子-α抑制劑及血管加壓素V2受體拮抗劑等。然而目前的臨床實驗結果并不樂觀，初步結果顯示：選擇性或非選擇性的內皮素拮抗劑和腫瘤壞死因子-α受體融合蛋白，短期應用可使心衰患者血流動力學改善，長期應用卻使死亡率增加。心力衰竭的基因治療尚未進入臨床。采用裸核DNA攜帶重組的血管內皮生長因子促進心臟局部血管生長的一期臨床實驗顯示良好的安全性及治療效益。自體的骨骼肌成肌細胞移植治療心力衰竭已獲FDA批準，臨床實驗正在進行當中。人工心臟的研制和開發，將使更多終末期心衰患者獲益，有望在不久將來成為這類病人的有效治療手段。

3.2中醫藥是治療RHF的一種有效手段。目前，臨床療效的評價標準不一，難以判斷不同制劑的優劣，影響了臨床試驗結果的可信度，這就需要多中心、大規模的嚴格隨機對照研究。同時，研究手段不夠先進，幾乎所有的研究都停留在對臨床癥狀的變化、心臟彩超、心電圖等指標的觀察上，如何運用現代的分子生物學方法來闡明中醫藥治療RHF的機理是值得研究的課題。目前也沒有中西醫結合干預RHF預后的研究，如病死率、心血管事件等。中醫藥是治療RHF的一種有效手段，但目前缺乏這方面的中藥新藥，因此應加強這類中藥新藥的研究開發，應嚴格按照GLP（臨床前毒理研究規范）、GMP（藥品生產質量管理規范）、GCP（臨床試驗管理規范）的要求，進一步提高制劑的工藝水平，這樣必將研制出安全、高效的中藥制劑。

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