尿路感染治療策略論文

導語：尿路感染治療策略論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：尿路感染（urinarytractinfection，UTI簡稱尿感），是指伴有或不伴有臨床癥狀的尿路內大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎癥。最多見的致病微生物是細菌，其次是真菌，其他如病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等也可引起尿路感染。

關鍵詞：尿路感染；類型；感染途徑；治療方法；易感因素

第一節尿路感染類型

臨床上根據清潔中段尿定量培養明確其是否存在真性菌尿，有者稱為尿路感染。有真性菌尿而無尿路感染的臨床癥狀，稱之為無癥狀菌尿；有真性菌尿同時又有臨床癥狀者，稱之為有癥狀尿路感染。

根據尿路感染發生的部位不同可分為上尿路感染和下尿路感染，前者主要為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又可分為急性和慢性。根據有無尿路功能或解剖的異常，尿路感染又可分為復雜性尿路感染和單純性尿路感染。伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天性畸形及膀胱輸尿管反流，或在其他慢性腎臟實質性疾病及某些全身性疾病的基礎上發生的尿路感染，通常為復雜性尿路感染。單純性尿路感染則無上述情況。根據尿路感染是初發還是再發，分為初發性尿路感染和再發性尿路感染。再發性尿路感染又可分為復發和再感染。

第二節感染途徑

1上行感染

絕大多數尿路感染是由上行感染引起的，病原菌經由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉桿菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫源性操作、生殖器感染等可導致上行感染的發生。正常人，膀胱以上的尿路無細菌生長，后尿道也基本上是無菌的，但是前尿道和尿道口周圍則有細菌寄生，因尿道黏膜本身有抵抗細菌侵襲的能力，且常有尿流沖洗，所以在正常情況下不易致病。寄生細菌多來自糞便，女性也可來自陰道分泌物的污染。依據為：

（1）尿路感染的常見致病菌，多數為腸道內平時寄生的菌群；

（2）女性特別是已婚女性尿路感染的發生率很高，這與女性尿道口靠近肛門和陰道，易受糞便和陰道分泌物污染有關；而且女性尿道短而寬，細菌易進入膀胱，性交不僅可將前尿道口細菌擠入后尿道和膀胱，而且可以引起尿道損傷，便于細菌侵入，女性性交后，尤其是中老年女性，陰道酸性環境的變化，如行膀胱穿刺尿培養，多數能培養出與尿道口相同的寄生菌；

（3）尿路感染再發者，其尿道口周圍的細菌較對照組多，且經常存在，其菌株與引起尿路感染者相同。所以認為尿路感染絕大多數是由細菌上行至腎盂，可從腎盂通過腎乳頭的Bellini管，沿著集合管上行。由于腎髓質血流供應較少，加之高滲及含氨濃度高，影響了吞噬細胞和補體的活力，殺菌效果較差，所以細菌容易首先在腎髓質中繁殖，發生感染。指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足3%。多發生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門氏菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。細菌從體內的感染灶（如扁桃體炎、副鼻竇炎、牙周炎、癤瘡等）侵入血流，到達腎臟引起感染。大腸桿菌一般不引起血源性腎盂腎炎，多數為金黃色葡萄球菌敗血癥所致。另外，變形桿菌、銅綠假單孢菌和糞鏈球菌也偶可引起。

3直接感染

泌尿系統周圍器官、組織發生感染時，如化膿性闌尾炎，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統導致感染。

4淋巴道感染

下腹部和盆腔的器官與腎，特別是升結腸與右腎的淋巴管是相通的，當盆腔器官有炎癥、諸如闌尾炎或結腸炎時，細菌可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑罕見。

第三節尿路感染引發的并發癥

尿路感染如能及時治療，并發癥很少；但伴有糖尿病和（或）存在復雜因素的腎盂腎炎未及時治療或治療不當可出現下列并發癥。

1腎乳頭壞死

指腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死，常發生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴重并發癥。主要表現為寒戰、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時伴發革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭。當有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時可發生腎絞痛。靜脈腎盂造影（IVP）可見腎乳頭區有特征性“環形征”。宜積極治療原發病，加強抗菌素應用等。

2腎周圍膿腫

為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致，多有糖尿病、尿路結石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現明顯的單側腰痛，且在向健側彎腰時疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強抗感染治療和（或）局部切開引流。

第四節尿路感染的易感因素

正常情況下，機體有一定的防御能力，可將侵入的細菌殺死或排出體外不發生感染。但當各種原因使機體失去這種功能時，細菌可侵入尿路生長繁殖，引發感染。常見的易感因素如下：

（1）尿路梗阻：這是誘發尿路感染最重要的易感因素。據統計，有尿路梗阻者其尿路感染發生率遠高于正常人。尿路如有梗阻，尿流不暢和局部尿液淤積，則細菌不易被沖洗清除，從而在該處大量繁殖。

（2）膀胱輸尿管反流：正常排尿時，功能完整的膀胱輸尿管瓣膜可阻止膀胱內尿液上行至腎臟。當發生膀胱輸尿管反流時，尿液從膀胱逆流至腎盂，則膀胱內的含菌尿液也可反流入腎盂引起感染。

（3）泌尿系結構異常：常見尿路畸形有腎發育不全、多囊腎、海綿腎、馬蹄腎、腎下垂、游走腎及其他畸形腎、腎盂及輸尿管畸形等，均容易發生尿路感染。

（4）醫源性因素：導尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等，易損傷尿道黏膜，而且還可將前尿道的細菌帶入后尿道及膀胱引起尿路感染。

（5）機體免疫力低下：長期使用免疫制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等。

（6）神經源性膀胱：支配膀胱的神經功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發性硬化等疾病，因長時間尿潴留和/或應用導尿管引流尿液導致感染。

（7）性別的性活動：女性尿道較短（約4cm）而寬，距離肛門較近，開口子陰唇下方是女性容易發生尿路感染的重要因素。

（8）遺傳因素：越來越多的證據表明宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復發作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對照組。

（9）妊娠：是尿路感染的重要誘因，有2%~8%的孕婦可發生尿路感染。

（10）代謝因素及其他：a.糖尿病；b.高尿酸血癥、高鈣血癥；c.慢性失鉀、腎小管病損易產生繼發感染；d.各種慢性腎臟病、腎實質瘢痕形成和部分腎單位尿流不暢等易發生尿路感染。

第五節各種臨床型尿路感染的治療

1急性性膀胱炎

（1）單劑量抗生素治療：較常選用：磺胺甲基異惡唑2.0g、甲氧芐氨嘧啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服（簡稱STS單劑）；單劑療法不適用于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫功能低下者、有器質性或功能性尿路梗阻等因素及上尿路感染者，男性一般也不宜用此療法。

（2）短程療法：目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥性并無增高；可減少復發，增加治愈率。可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。Mc-Cue（1993）認為老年人下尿路感染，無論是癥狀性或無癥狀性，都應采用5~7日療程，因為老年患者多存在膀胱功能異常、膀胱流出道不全梗阻及陰道、尿道黏膜萎縮等。但目前對單純性膀胱炎仍主張采用單劑量治療。停服抗生素7天后，需進行尿細菌定量培養。如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性細菌尿，應繼續給予2周抗生素治療。

2腎盂腎炎

腎盂腎炎首次發生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細菌檢查標本后應立即開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時顯效者無需換藥；否則應按藥敏結果更改抗生素。

（1）病情較輕者：可在門診口服藥物治療，療程10～14天。常用藥物有喹諾酮類（如氧氟沙星片0.2g，每日2次；環丙沙星片0.25g，每日2次）、半合成青霉素類（如阿莫西林膠囊0.5g，每日3次）、頭孢菌素類（如頭孢呋辛片0.25g，每日2次）等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續治療4～6周。

（2）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0g，Q4h；頭孢噻肟鈉2.0g，Q8h；頭孢曲松鈉1.0～2.0g，Q12h；左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要時聯合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，對原有慢性腎臟病者或老年人應盡量避免使用或慎用。經過上述治療若好轉，可于熱退后繼續用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72小時無好轉，應按藥敏結果更換抗生素，療程不少于2周。用藥期間，每1~2周作尿培養，觀察尿菌是否轉陰，若經此治療，仍有持續發熱者，應注意腎盂腎炎并發癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。必要時可作腎臟B超檢查；療程結束和停藥后第二、六周要分別作尿細菌定量培養，以后每月復查1次，共隨訪1年慢性腎盂腎炎治療的關鍵是積極尋找并祛除易感因素。急性發作時治療同急性腎盂腎炎。

3再發性尿路感染再發性尿路感染包括重新感染和復發：

（1）重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現真性細菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。多數病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發作相同。對半年內發生2次以上者：可用長程低劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如復方磺胺甲惡唑1～2片或呋喃妥因50~100mg或氧氟沙星200mg，每7~10天更換藥物一次，連用半年。

（2）復發：治療后癥狀消失，尿菌陰轉后在6周內再出現菌尿，菌種與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱為復發。復發且為腎盂腎炎者，特別是復雜性腎盂腎炎，在祛除誘發因素（如結石、梗阻、尿路異常等）的基礎上，應按藥敏選擇強有力的殺菌性抗生素，療程不少于6周。反復發作者，給予長程低劑量抑菌治療法。

有些學者認為，宿主的敏感性、尿路異常及致病菌的毒力是尿路感染發生、發展的根本因素。但也有學者認為，宿主因素比細菌毒力更為重要。對原有尿路異常或系統性疾病的復雜性尿路感染患者，消除或糾正上述因素是控制感染和防止再發的關鍵。老年人的尿路感染多為復雜性尿路感染，開始時可能是無癥狀性菌尿，但容易發展為癥狀性腎盂腎炎和敗血癥。復雜性尿路感染治療需用較強的抗菌藥和聯合用藥。嚴重患者應靜脈給藥，有效后改為口服或肌注。如用藥48~72小時內，尿菌未消失，癥狀無明顯減輕，則應更換抗生素，一般療程為2~3周。

4無癥狀性菌尿

是否需要治療，目前仍有爭議，一般認為出現下列情況者予以治療：

（1）妊娠期的無癥狀性菌尿；

（2）曾出現有癥狀尿路感染者；

（3）學齡前兒童。據報道，老年人（>75歲）無癥狀菌尿的發生率可高達27%，但一般不予治療，因治療并不能長久地清除尿菌，不易根治，且治療與否與死亡率無關。治療多主張短程療法，特別是單劑量療效。單劑量抗菌療法通常用：呋喃妥因0.2g、復方新諾明4片、羥氨芐青霉素3.0g、頭孢氨芐2.0g、諾氟沙星0.4~0.6g或氧氟沙星0.4g，1次口服或慶大霉素8~12萬單位，1次肌內注射。

（4）腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者。根據藥敏結果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復發，可選長程低劑量抑菌療法。

治療尿路感染的常用中藥及作用：

中醫中藥是祖國的傳統醫學，在辨證論治的基礎上，已發現一些中藥具有清熱利濕、抗菌抑菌作用，它們是：

（1）柴胡：對大腸桿菌有抑制作用，對尿路感染發熱有較好的解熱功效；

（2）澤瀉：對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌都有抑制作用；

（3）黃芩、紫花地丁：對大腸桿菌、銅綠假單孢菌有抑制作用。

抗感染治療：

最近幾年，新的更為有效的抗生素不斷問世，使得尿路感染的治療效果也不斷提高。合理使用抗菌藥物，使不良反應降至最低，治療費用降至最少，治療效果達到最好，成為每一位臨床醫生的治療目標。

用藥原則：

（1）選用致病菌敏感的抗生素。因尿路感染多由大腸桿菌等革蘭陰性菌引起，所以在無尿細菌培養結果和藥敏感試驗結果之前，應選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。尤其是首發尿路感染，多數經治療痊愈，如用藥72小時癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果換藥。如有效，則不必改藥。公務員之家:

（2）抗生素在尿和腎內濃度要高。膀胱炎是膀胱黏膜的感染，治療要求抗生素在尿中濃度高。而腎盂腎炎是腎實質深部的感染，所以治療時要求血、尿中藥物濃度均高，才能使腎內達到有效濃度。

（3）選用腎毒性小，副作用少的抗生素

（4）單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時聯合使用抗菌藥一般選用兩種或兩種以上的抗菌藥物，使之產生協同作用，以提高治療效果。

（5）不同類型的尿路感染給予不同的治療時間。

第六節尿路感染的預防

尿路感染的主要致病途徑是上行性感染，所以預防尿路感染患者需配合做到：

（1）多飲水，勤排尿，是最有效的預防方法；

（2）女性患者在月經、妊娠和產褥期尤應注意清潔陰部；

（3）男性有包皮過長者，必要時須手術矯治；

（4）盡量避免使用尿路器械，必要時，應嚴格無菌操作，48小時后作尿培養，觀察有無尿路感染發生；

（5）留置導尿管者，前3天預防給予抗生素；

（6）與性生活有關的尿感，應于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素；

（7）膀胱一輸尿菅反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后數分鐘，再排尿一次。

病程及預后

急性非復雜性尿路感染易于治療，積極抗菌治療2~3天內不適癥狀即可消失，3~5天內菌尿消失，治愈率可達90%，治療失敗者僅占10%，復發者占少數，預后良好。復雜性尿路感染治愈率極低，容易復發，除非糾正了易感因素，不然很難治愈，在2年之內持續菌尿或再發者可達50%~80%。治愈率僅為20%。導致慢性腎功能衰竭者并不少見，預后不良。部分急性尿路感染患者，經過治療后菌尿仍然持續存在但無癥狀，尿常規也無明顯改變，治愈率也僅有20%。上述患者不僅病程長且反復急性發作。嚴重的腎盂腎炎可并發急性腎乳頭壞死、急性腎功能衰竭、革蘭陰性細菌敗血癥、腎周圍膿腫、或腎盂積膿等。這些情況多見于復雜性尿路感染，特別是有尿路梗阻的患者。