缺血性腦中風(fēng)分析管理論文
時間:2022-06-19 08:47:00
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【論文關(guān)鍵詞】缺血性腦中風(fēng)病因病機辯證論治
【論文摘要】根據(jù)腦為元神之腑的理論,本文提出缺血性腦中風(fēng)的中醫(yī)病名,明確本病的病位在腦,并在病機上提出陽亢血菀、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、肝腎陰虛、氣血兩虛等,致腦絡(luò)阻塞,元神不利,失于支配而發(fā)諸癥,并在辯證上分清病情之輕重,分為陽亢血菀、痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀、肝腎陰虛、氣血兩虛、氣虛陽脫等六個基本證型進(jìn)行施治。
缺血性腦中風(fēng)屬傳統(tǒng)“中風(fēng)”范疇,部分屬“眩暈、頭痛、風(fēng)痹”等范疇。其實在《內(nèi)經(jīng)》里面已認(rèn)識到重癥中風(fēng)病位在頭,如“大怒則形氣絕,血菀于上,使人薄厥……汗出偏沮,使人偏估”,這個“上”指的就是頭部,菀者,盛而上沖也。估,就是不用的意思,偏估就是半身不利或不遂。《雜病論》“或左或右,……歪僻不遂……邪入于腑,即不識人。邪入于臟,舌即難言,口吐涎……半身不遂,或但臂不遂者,中風(fēng)使然。”這是典型的腦中風(fēng)癥狀。但遺憾的是后世沒有很好地繼承和發(fā)揚《內(nèi)經(jīng)》“血菀于上”學(xué)說,而逐漸形成了中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之說,并沿用至今。由中經(jīng)絡(luò)的癥狀描述來看,則似乎與腦無關(guān)。明代李時珍提出“腦為元神之腑”學(xué)說,對腦的作用有了較深刻的認(rèn)識,“元神”即人的真神、主神,元神主宰人的一切活動,為今天的腦中風(fēng)奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中進(jìn)一步認(rèn)識到腦的作用,腦為生命之中樞,腦主神明,統(tǒng)管思維、運動、語言、功能協(xié)調(diào)等一切活動。但近代對這些的認(rèn)識卻沒有進(jìn)一步發(fā)揚,一直沿用古代之說,中風(fēng)的學(xué)術(shù)理論千百年未變,阻礙了缺血性腦中風(fēng)研究的進(jìn)一步發(fā)展,雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦梗塞”的診斷已十分明確,但中醫(yī)學(xué)界時至今日才形成“缺血性腦中風(fēng)”的確切診斷。
1病名新論
“中風(fēng)”是傳統(tǒng)中醫(yī)病名,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)引用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特殊檢查,上世紀(jì)末行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)將中風(fēng)分成“缺血性中風(fēng)”和“出血性中風(fēng)”兩種,但還沒有明確指出病位在腦。本文命名的“缺血性腦中風(fēng)”則進(jìn)一步吸取了古今病名的長處,突出了“腦”的作用,更進(jìn)一步準(zhǔn)確地反映了本病的部位在腦,雖然只是在傳統(tǒng)病名前增加了一個“腦”字,但卻是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在該病認(rèn)識上的重大突破,是時至今日中醫(yī)學(xué)最為合適的病名,最終完善了該病的診斷命名。如果基層無影像學(xué)支持,只有典型的臨床癥狀和體征,難以明確是否缺血,則只能統(tǒng)稱為“腦中風(fēng)”,即使臨床癥狀不典型,如只有頭暈頭痛,沒有肢體不利、語言不利等癥,只要影像學(xué)支持,又能排除其它腦病,亦能診斷為“缺血性腦中風(fēng)”,只有如此,中醫(yī)學(xué)才能與時俱進(jìn)。
2病因病機探討
2.1陽亢血菀年事漸高,臟腑漸虧,肝腎陰虧,肝陽上亢,或平素陽盛之人,或房事不節(jié),或體勞過度,暗耗肝腎陰精,或者七情內(nèi)傷,肝失條達(dá),氣郁化火,致陰陽失調(diào),肝陽上亢,或先天遺傳,稟賦不足,潛藏陰虛陽亢之體,加之后天養(yǎng)護(hù)失慎(包括飲食、情志、勞倦、環(huán)境等),引發(fā)肝陽上亢。進(jìn)而引起肝風(fēng)內(nèi)動,血隨風(fēng)逆,血菀于腦,血滯不散,阻閉腦絡(luò);
2.2痰瘀阻腦養(yǎng)護(hù)失慎,經(jīng)常飽餐,肉食過多,或嗜酒成性,痰濕內(nèi)生,血濁血稠,漸成瘀血,或痰痰郁化熱,痰熱蘊結(jié),痰火上擾,血液瘀滯,痰瘀阻痹腦絡(luò);
2.3氣虛血瘀勞倦傷脾,或年高體弱,飲食失調(diào),氣血生化乏源,氣血兩虛,宗氣不足,運血無力,瘀血內(nèi)生,或素有瘀血,隨脈上行,阻閉腦絡(luò);
2.4肝腎陰虛血為陰分,若肝腎陰虛,則血液黏稠,或繼而閉阻腦絡(luò)。
現(xiàn)代中醫(yī)對缺血性腦中風(fēng)的病機作了大量研究,病因主要集中在內(nèi)風(fēng)、痰、瘀說,認(rèn)識上已趨于統(tǒng)一,“缺血性腦中風(fēng)”把病位明確定在腦,從而病機作用的最終部位也就在腦,根本病機則為本虛標(biāo)實。本虛者肝腎陰虛,氣血不足,實者風(fēng)陽上擾,血瘀痰阻。腦藏元神,腦為元神之腑,有賴于氣血之濡養(yǎng),才能支配人的思維、肢體、語言等等,一旦陰陽失調(diào),氣血失和,加之憂思惱怒,或飲食不節(jié)、勞累、外邪等誘因下,致腦絡(luò)閉阻,氣血流通受阻,腦部持續(xù)缺血,元神失于氣血津液之濡養(yǎng),也就因之失于所主,無以支配肢體甚至喪失支配(簡稱元神失于支配),相應(yīng)部位也就不利,根據(jù)缺血的部位和程度不同,臨床上有輕重之別,輕者突發(fā)頭痛頭暈乏力,或半身不利,口眼歪僻,語言不利。重則損害元神,神明失主,則會卒然昏仆,不省人事,或燥動不安,肢體不遂,甚者息微肢冷,陰陽離決(元神與肉體分離)而死亡。
3辨證論治
3.1辨輕重傳統(tǒng)上分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑,原因在于對腦中風(fēng)的病位不明,也不利于臨床醫(yī)生掌握,現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識上與時俱進(jìn),既已明確病位在腦,則不應(yīng)再沿用傳統(tǒng)分法。病情之輕重與缺血部位和缺血大小有重要關(guān)系,亦直接關(guān)系到預(yù)后,故建議采用輕、中、重、極重四型分法,十分直觀易于掌握,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此已分得十分詳盡。輕度:神志清楚,肌力3級以上。中度:神志清楚,肌力2~3級。重度:神志模糊,肌力0~2級。極重度:昏迷,肌力0~1級。
3.2辨虛實本病可分虛證實證,以及虛實夾雜,凡面赤面垢,氣粗躁動,舌紅,苔黃厚或膩,脈弦滑有力者為實;而面色無華,舌淡苔薄或少苔無苔,脈細(xì)弱,甚至氣微息弱,汗出肢冷者為虛,初發(fā)者常以標(biāo)實為先為急,后期則多見本虛或虛實夾雜。
3.3分型論治
3.3.1陽亢血菀(肝陽化風(fēng))癥見肢體歪僻不利或不遂,或語言不利,或頭痛,重則昏仆不省,或躁動,口臭氣粗,或有鼾聲,面垢或暗紅或濁,便秘尿黃。舌紅苔黃厚干或黃厚膩,脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。平素可有頭暈頭痛。治以平肝潛陽,活血通脈。方用天麻鉤藤湯加減:天麻10g、鉤藤15g、石決明20g、川牛膝10g、杜仲10g、山梔子12g、生地20g、桑寄生15g、川斷15g、大黃10g、枳實10g、水蛭10g、地龍10g、羚羊骨15g、雞血藤15g、當(dāng)歸12g、石菖蒲10g、郁金15g、夏枯草10g等,大黃視病情可后下。亦可靜滴醒腦靜、清開靈等,重者合安宮牛黃丸或新雪丹服之,不能口服者可鼻飼。
3.3.2痰瘀阻腦癥見歪僻不利或不遂,或語言不利,或昏迷不醒,或偏重于痰或偏重于瘀。痰熱重者舌紅苔黃厚甚至厚膩,脈滑數(shù);痰熱不重而偏于痰濕者舌苔白厚或膩,脈滑或弦滑或細(xì)滑。是痰是瘀看舌象,舌苔厚膩必為痰,舌有瘀斑必是瘀。治以滌痰化濁,活血通脈。輕者予化痰通絡(luò)醒腦湯:制半夏12g、膽南星10g、澤瀉12g、竹茹6g、橘紅或陳皮10g、當(dāng)歸10g、茯苓15g、白術(shù)10g、丹參15g、全蝎10g、黃芪30g、地龍10g、山梔子12g、川斷15g、大黃10g、水蛭10g、羚羊骨15g、雞血藤15g、石菖蒲10g、郁金15g等。瘀重者重用活血通絡(luò)之品如乳香、沒藥、穿山甲、三棱、莪術(shù)、白花蛇、土鱉蟲等。亦可靜滴醒腦靜、清開靈等,可合安宮牛黃丸、蘇合香丸服之。
3.3.3氣虛血瘀癥見歪僻不遂,或語言不利等癥,甚則昏仆不省人事。平時可有頭暈、肢麻、乏力等癥。舌質(zhì)淡暗或暗紅、舌有瘀點或瘀斑,苔薄白或薄黃、脈細(xì)或細(xì)弦或澀,或脈律不齊。治以益氣活血,化瘀通絡(luò)。方用益氣通脈活血湯加減:黃芪30~100g、黨參15g、天麻10g、全蝎10g、川芎10g、丹參15g、當(dāng)歸10g、雞血藤15g、地龍10g、石菖蒲10g、郁金15g、杜仲10g、續(xù)斷15g等。如有氣滯者則去補氣之黨參黃芪,改用理氣之品如木香、枳殼、路路通、沉香等。重者重用活血通絡(luò)之品如乳香、沒藥、穿山甲、三棱、莪術(shù)、白花蛇、土鱉蟲等。
3.3.4氣血兩虛癥見半身不利或歪僻不遂,或語言不利,面色不華,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱。治以補氣養(yǎng)血,養(yǎng)腦通絡(luò)。方用八珍湯加減:太子參20g、黃芪20~100g、白術(shù)10g、茯苓15g、當(dāng)歸10g、川芎6g、赤芍10g、白芍10g、雞血藤15g、三七5g、杞子10g、淮山15g。本型可重用黃芪或紅參以補氣,從而促進(jìn)氣血之流通。
3.3.5肝腎陰虛癥見歪僻不利或不遂,或語言不利,或面潮紅,口干便結(jié),重則亦可昏仆,舌紅苔少或薄黃,脈弦或細(xì)弦數(shù)。平素可有頭暈頭痛。本型多見于年高體弱者。治以滋補肝腎,養(yǎng)血通脈。方用育陰活血通脈湯:龜板20g、鱉甲20g、白芍20g、干地黃10g、王不留行10g、丹參10g、水蛭10g、天麻10g、胡麻仁15g、黃精15g、西洋參20g、麥冬15g、知母12g、玄參12g等。
3.3.6氣虛陽脫癥見昏仆不省人事,歪僻不遂,面白,肢冷,舌淡紅,苔白,脈細(xì)弱。治以補氣溫陽。方藥:參附針、參麥針、麗參針等。此型須以西醫(yī)藥治療為主,病情好轉(zhuǎn)后,可按上法分型進(jìn)一步治療之。
根據(jù)臨床經(jīng)驗,臨床分型不宜過多,以便于臨床醫(yī)生掌握。以上諸型僅是基本證型,臨床上常是相互兼見,如陽亢血菀兼痰熱、痰瘀,氣虛血瘀兼痰濕,陰虛兼血瘀等,或者在治療一段時間后證型也會發(fā)生變化,所以沒有一成不變的證型,沒有一成不變的藥方及劑量,需根據(jù)不同的證型分別施治之,靈活加減調(diào)配。治療上總以活血化瘀、疏通血脈、熄風(fēng)通絡(luò)、除痰寧神、醒腦開竅、益氣補元為法,使壞死的腦細(xì)胞復(fù)活,受損的元神復(fù)利。臨床上常是使用復(fù)方,藥味甚至多達(dá)幾十味,中藥復(fù)方的作用機理相當(dāng)復(fù)雜,功效也很復(fù)雜,往往起到難以想象的作用。
3.4辨通腑清陽出上竅,濁陰出下竅,故在缺血性腦中風(fēng)的治療過程中,需特別注意通腑泄熱。因出血性腦中風(fēng)如風(fēng)火內(nèi)盛,可致痰熱腑實,腸腑不通,濁氣則難以下泄,而大腸燥結(jié),毒素吸收,又可加劇痰熱陽亢,腑氣不通還可影響轉(zhuǎn)歸、愈后。所以對缺血性腦中風(fēng)的的治療在原治療的基礎(chǔ)上常加用通腑瀉下藥,以引痰濁之邪由腸腑下泄,濁氣下泄而不蒙敝元神,清氣上升促進(jìn)醒腦開竅,大便通暢而癥狀常得以改善,常用通腑導(dǎo)痰湯(大黃、芒硝、枳實、傣石、安息香、天竺黃、竹茹、牛膝)煎汁灌腸,驅(qū)除腸道積滯,清熱祛邪,醒腦開竅。待大便通暢后而停之,甚至先用攻下之劑,而后再按上法辯證施治。
4結(jié)語
缺血性腦中風(fēng)的立論無論是從病機還是病位上,都比傳統(tǒng)認(rèn)識更為清晰,徹底廢棄了傳統(tǒng)的中經(jīng)絡(luò)中臟腑的模糊理論,也利于與外界進(jìn)行交流。缺血性腦中風(fēng)的預(yù)后取決于患者的年齡、病變之部位、缺血范圍之大小、人生之態(tài)度、個人之信心等,并非完全取決于醫(yī)療之法。中醫(yī)之法,法隨證變,證隨人變,法無定法,方無定方。關(guān)于本病的治療,需中草藥、中成藥、西藥、針刺、康復(fù)等多方面的結(jié)合,尤其是恢復(fù)期、后遺癥的中草藥、針刺、康復(fù)治療,目前公認(rèn)仍是治療的最佳選擇。近年發(fā)展出來的各類中藥劑型(針劑、丸劑)已廣泛用于臨床,中醫(yī)藥在治療本病上具有較大的優(yōu)勢。
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