關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的探究

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一、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市選擇縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)，截止2004年4月，在全國(guó)304個(gè)試點(diǎn)縣已有6444個(gè)鄉(xiāng)實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。實(shí)際參加合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)到1.0397億，人口的參合率（參加合作醫(yī)療的人口比例）為54.70%。各地開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的基本做法是自愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)民按每人每年10元（部分東、中西地區(qū)高）繳納合作醫(yī)療資金，同各級(jí)政府每年每人補(bǔ)助的20元一起形成合作醫(yī)療基金，儲(chǔ)存在縣（市）國(guó)有商業(yè)銀行或信用合作社的財(cái)政基金專戶內(nèi)；參保農(nóng)民到縣（市）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑合作醫(yī)療證可直接按比例報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為農(nóng)民報(bào)銷所支付的資金數(shù)額以及相關(guān)憑據(jù)，定期報(bào)到縣（市）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門審核并開具申請(qǐng)支付憑證，由銀行或信用社直接將資金轉(zhuǎn)入有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶，做到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

實(shí)踐證明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民就醫(yī)狀況有所改善，醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，參保農(nóng)村就診率和住院率明顯提高。

雖然合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作取得了很大的成績(jī)。但是，從全國(guó)農(nóng)村情況看，由于受到種種原因的制約，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在著眾多的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有充分發(fā)揮其作用。

（一）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不高

截止到2006年底，全國(guó)已有1451個(gè)縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋人口為5.08億人，4.10億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為80.7%。參合農(nóng)民就診率和住院率均明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民群眾的廣泛擁護(hù)。2006年全國(guó)共補(bǔ)償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民2.72億人次,補(bǔ)償資金支出合計(jì)為155.81億元。但是我國(guó)的農(nóng)村人口超過(guò)8億，仍然有大部分農(nóng)民沒(méi)有參加到合作醫(yī)療體系中。

（二）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低

從新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際運(yùn)行情況看，大多數(shù)試點(diǎn)的起付線、封頂線以及報(bào)銷比例不合理，農(nóng)民的收益面偏小，難以有效防止因病致貧、返貧。根據(jù)2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)籌資和運(yùn)行狀況統(tǒng)計(jì)：截止到2003年底，實(shí)際參加合作醫(yī)療的1.0397億農(nóng)民的平均受益面（門診服務(wù)和住院服務(wù)的平均補(bǔ)償率）只有30.00%左右，農(nóng)民自費(fèi)負(fù)擔(dān)70.00%左右，這說(shuō)明新型合作醫(yī)療的保障水平還很低。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率低

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于村級(jí)診所和縣醫(yī)院之間，在技術(shù)上不如縣醫(yī)院，而在服務(wù)的靈活度以及成本方面又比不上村診所，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源利用率嚴(yán)重不足，業(yè)務(wù)量減少，自身生存困難，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率、出院者的平均住院天數(shù)均低于全國(guó)平均水平。

相對(duì)與全國(guó)的情況，我鄉(xiāng)的情況還是相當(dāng)不錯(cuò)的。我鄉(xiāng)2003年有7369人參加了合作醫(yī)療，占總?cè)藬?shù)的78.39%，到了2006年底有10043人參加了合作醫(yī)療，占總?cè)藬?shù)的93.6%，上升了15.2%。財(cái)政共為合作醫(yī)療補(bǔ)貼資金200860元人民幣。農(nóng)民的門診服務(wù)和住院服務(wù)的平均補(bǔ)償率達(dá)到了50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率達(dá)到40%，一般的病都不用去區(qū)里的大醫(yī)院。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題的原因分析

（一）政府的投資額少，地方補(bǔ)貼不足

恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最重要的就是解決資金來(lái)源問(wèn)題。目前的農(nóng)村合作醫(yī)療在制度自身設(shè)計(jì)上存在技術(shù)缺陷，國(guó)家沒(méi)有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進(jìn)，各級(jí)財(cái)政對(duì)合作醫(yī)療沒(méi)有明確的支出渠道。隨著農(nóng)村稅費(fèi)改革的開展，地方財(cái)政吃緊，許多鄉(xiāng)村的集體經(jīng)濟(jì)已所剩無(wú)幾，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼減少，農(nóng)村衛(wèi)生資源明顯不足。

（二）基金統(tǒng)籌層次低

目前我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度多在村一級(jí)實(shí)行，以村為單位，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。這對(duì)于基金籌集而言就顯得層次太低，不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。根據(jù)保險(xiǎn)的基本原理，農(nóng)村醫(yī)療保障參加的人數(shù)越多，人群覆蓋面越大，分散風(fēng)險(xiǎn)能力則越強(qiáng)，測(cè)算出來(lái)的醫(yī)療資金出現(xiàn)過(guò)多節(jié)余或超支的可能性就越小。

（三）農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高

農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)上的原因和對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和信任不足，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高。

首先，是農(nóng)民收入水平不高。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來(lái)，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，農(nóng)民收入有所增加，但是增幅有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。從1994年至1999年，農(nóng)村人均收入增長(zhǎng)12.6%(，低于負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)（超過(guò)23%)。雖然農(nóng)村稅費(fèi)進(jìn)行了改革，但農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，醫(yī)療的攀升超過(guò)了農(nóng)民的實(shí)際收入水平的增長(zhǎng)幅度。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)在農(nóng)民的家庭年收入中所占的比例使大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起。

其次，是農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的滿意程度比較低。從全國(guó)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀看，大多數(shù)地區(qū)脆弱的信任機(jī)制使農(nóng)民對(duì)這一利國(guó)利民的好事認(rèn)可差，參保意愿不強(qiáng)。信任機(jī)制的缺失表現(xiàn)在，一是宣傳教育不夠，不少地方鄉(xiāng)、村干部工作方法比較簡(jiǎn)單，只向農(nóng)戶收錢，不向農(nóng)戶做宣傳教育工作，致使近80%的農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障制度不了解，對(duì)其作用、權(quán)利、義務(wù)、運(yùn)行程等更是缺乏認(rèn)識(shí)，直接影響農(nóng)民參保的積極性。二是對(duì)干部不信任。因?yàn)椴簧俚胤酱嬖凇案刹坎×顺院盟帲罕姴×税静菟帯爆F(xiàn)象，大多數(shù)農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)、村干部管理合作醫(yī)療基金缺乏信任，擔(dān)心自己辛辛苦苦掙的錢交上去，會(huì)被干部揮霍掉。同時(shí)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)生的醫(yī)療水平及個(gè)人品質(zhì)也不滿意。

（四）管理水平低

首先，現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，難以充分發(fā)揮效益。按照農(nóng)村的行政區(qū)劃設(shè)置衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，使不少網(wǎng)點(diǎn)實(shí)際上業(yè)務(wù)不足，甚至可有可無(wú)。

其次，衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏、水平低、服務(wù)差。衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員少，技術(shù)水平低，文化程度不高。據(jù)有關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)生中擁有中級(jí)及中級(jí)以上職稱人數(shù)僅占總從業(yè)人員的20%左右；村醫(yī)生中有專業(yè)技術(shù)職稱的不到一半。這離小病不出村、大病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的距離。而且沒(méi)有對(duì)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)進(jìn)行有效監(jiān)控。

再次，縣鄉(xiāng)衛(wèi)生體系機(jī)構(gòu)重疊、人員臃腫現(xiàn)象突出，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。縣級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站以及傳染病和地方病防治機(jī)構(gòu)等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院之外還設(shè)有計(jì)劃生育指導(dǎo)站。這些機(jī)構(gòu)大多自稱體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量非專業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。

三、建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）發(fā)揮財(cái)政資金和財(cái)政政策的支持和引導(dǎo)作用

農(nóng)村醫(yī)療保障是典型的“社會(huì)公共產(chǎn)品”，財(cái)政在“公共產(chǎn)品”的提供方面負(fù)有義不容辭的義務(wù)和責(zé)任。根據(jù)政府當(dāng)前的財(cái)政能力和各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費(fèi)撥付的比例，明確資金分擔(dān)比例，對(duì)貧困地區(qū)的分擔(dān)份額高于發(fā)達(dá)地區(qū)，對(duì)低收入或無(wú)收入者，應(yīng)制定一些減免辦法。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的扶持力度，把政府作為醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一方，充分發(fā)揮政府的立法、監(jiān)督和管理的職能，盡快建立相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療專項(xiàng)預(yù)算基金。在解決農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題上，政府不僅應(yīng)加大財(cái)政資金向農(nóng)村傾斜力度，更重要的是引導(dǎo)全社會(huì)和農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的高度重視，讓全社會(huì)充分認(rèn)識(shí)到，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題得不到充分解決，農(nóng)民就不能從根本上擺脫貧困。我們九峰鄉(xiāng)目前的情況是農(nóng)民已經(jīng)意識(shí)到合作醫(yī)療的好處和必要性，但是我鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)相對(duì)于發(fā)達(dá)地區(qū)還比較落后，沒(méi)有十分有效的辦法幫助農(nóng)民解決實(shí)際困難。我們現(xiàn)在主要是在增加農(nóng)民的收入方面下功夫，在財(cái)政的資金和政策上幫助農(nóng)民盡快的致富，從而達(dá)到解決農(nóng)民醫(yī)療問(wèn)題的目的。

（二）加大財(cái)政預(yù)算，提供廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

向廣大農(nóng)民提供廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是當(dāng)今農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的社會(huì)公益性要求能夠保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益的行為，促使醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥價(jià)格、服務(wù)態(tài)度等方面展開競(jìng)爭(zhēng)，建立優(yōu)勝劣汰的機(jī)制，提高醫(yī)院的整體素質(zhì)。而這一切都需要強(qiáng)大的資金作為后盾，為此應(yīng)加快醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革，給農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，加大力度整頓農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，取締非法行醫(yī)，打擊偽劣藥品。實(shí)行醫(yī)藥公開，規(guī)范統(tǒng)一藥品購(gòu)銷和規(guī)范用藥，同時(shí)加大財(cái)政資金的支持。就我鄉(xiāng)來(lái)說(shuō)財(cái)政每年撥出2萬(wàn)元農(nóng)村醫(yī)療合作專款用于宣傳和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師的培訓(xùn)。同時(shí)積極的籌集和儲(chǔ)備資金用于鄉(xiāng)醫(yī)療站的設(shè)備更新。

（三）創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式

由于我國(guó)各地區(qū)收入水平的巨大差距，從而決定了各地農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力各不相同。各地農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立應(yīng)與各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容、項(xiàng)

目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要和各地所能提供的財(cái)力、物力相適應(yīng)。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在原則、項(xiàng)目、范圍基本一致的前提下，根據(jù)各地的實(shí)際情況，在標(biāo)準(zhǔn)、水平、方式等方面允許存在一定的差別，而且農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，要隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。欠發(fā)達(dá)地區(qū)重點(diǎn)實(shí)行醫(yī)療救助制度，維持“低水平、廣覆蓋”的合作醫(yī)療目標(biāo)仍為這一地區(qū)解決農(nóng)村醫(yī)療保健問(wèn)題的較優(yōu)選擇；較發(fā)達(dá)地區(qū)可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，積極探索實(shí)行農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，即城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系合理因素的有機(jī)結(jié)合；發(fā)達(dá)地區(qū)隨著農(nóng)村地區(qū)的日益城市化，城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)的衛(wèi)生建制應(yīng)當(dāng)納入城市衛(wèi)生體系加以一體化考慮。!