醫囑統計分析與干預效果分析

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【摘要】目的通過分析、總結醫院靜脈藥物配置中心（PIVAS）的不合理用藥醫囑，促進臨床合理用藥，為藥師合理審方提供參考。方法以醫院信息系統（HIS）及PIVAS輔助審方系統為平臺，統計醫院PIVAS審方藥師在2018年11月—2019年5月所記錄的不合理醫囑,并對其進行分析、總結。結果在2018年11月—2019年5月期間，PIVAS醫囑共有384571條，其中不合理醫囑976條，不合理醫囑成功干預664條，干預成功率68.03%，主要類型包括配伍禁忌，溶媒選擇錯誤，溶媒規格錯誤，給藥途徑及醫囑輸入錯誤。結論PIVAS輔助審方系統和審方藥師相結合，可有效攔截不合理醫囑，采取相應措施，可明顯提高臨床合理用藥水平。

【關鍵詞】PIVAS審方系統；審方藥師；合理用藥；統計分析；總結；干預

靜脈藥物配置中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）是指醫療機構依據藥物特性設計的操作環境，在藥學部門統一管理下，由受過培訓的藥、護人員嚴格按照操作程序進行全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床提供優質的成品輸液和藥學服務的功能部門[1]。本院PIVAS于2018年10月正式運行，承擔本院17個病區長期醫囑藥物配置，日配置量達1400多袋。醫囑由HIS系統傳入靜配中心藥房，PIVAS輔助審方系統提取HIS病區醫囑后，審方藥師對醫囑逐條審核，合格醫囑通過發藥，不合格醫囑攔截并與臨床溝通修改。本文就本院PIVAS2018年11月—2019年5月發生的不合理用藥醫囑進行統計與分析，為臨床合理用藥與PIVAS藥師審方提供幫助。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。資料來源于荊州市中醫醫院PIVAS2018年11月—2019年5月收到的384571份醫囑。1.2方法。依據藥品說明書、《432種靜脈注射劑配伍指南》等工具書及PIVAS嵌入的美康合理用藥信息系統，判斷每條醫囑是否合理，將不合理醫囑攔截并記錄，每月對記錄的不合理醫囑按原因進行統計和分析。

2結果

2.1不合格醫囑類型分析。本院PIVAS收到384571份醫囑中，記錄為不合理醫囑共976份，占總醫囑數的0.254%[2]，其中不合理醫囑內容包括超劑量用藥、溶媒使用不當、配伍禁忌、等幾個方面，詳見表1。2.2干預效果分析。通過審方藥師的積極干預，2018年11月—2019年5月本院PIVAS不合理用藥醫囑干預成功率逐月上升，每月不合格醫囑占比下降，詳見表2。

3討論

3.1分析。3.1.1藥物濃度過高。藥物濃度不僅直接關系到藥物穩定性，而且與藥物的療效和不良反應也密切相關[3]。濃度過高會增加不良反應風險，甚至導致患者死亡；濃度過低達不到治療效果，會增加患者治療周期。如醫囑：0.9%氯化鈉（NS）50mL+10%氯化鉀（KCl）2g（1g：10mL/支），此醫囑中鉀超過3.4g/L限量，高濃度的鉀會引起高鉀血癥。如醫囑：0.9%NS100mL+燈盞花素50mg，配伍濃度0.5mg/mL，超過推薦濃度0.2mg/mL，說明書明確指出嚴格按照推薦劑量，調配要求使用本藥品，不可超劑量，高濃度燈盞花素是引發不良反應的主要原因[4]。3.1.2超劑量用藥。藥物的超劑量使用是醫院不合理用藥最常見的形式之一[5]，是指在沒有獲得足夠的有效性和安全性的前提下，藥品的用量超過藥品說明書規定的劑量。超說明書劑量用藥，可能會導致體內藥物蓄積，危害患者身體健康，甚至會引起醫療糾紛[6]。因此，應嚴格按照藥品說明書規定的劑量進行醫囑審核。如醫囑：0.9%NS500mL+氨甲苯酸0.3g+酚磺乙胺3g+維生素K120mg，酚磺乙胺說明書中說明單次劑量0.25～0.75g，一日2～3次，稀釋后滴注。酚磺乙胺為促凝血因子活性藥，可用于預防和控制小血管出血，臨床單次應用3g大劑量，可增加血液凝固引起栓塞風險。經查詢文獻，無詢證醫學證明單次大劑量使用3g比多次小劑量使用止血效果更好，經過審方藥師積極干預，本院酚磺乙胺單次成人常規劑量控制在0.5～0.1g。3.1.3溶媒使用不當。藥物與溶媒配伍不當即出現渾濁、沉淀、變色、水解等現象，不但影響藥物療效，甚至產生嚴重不良反應[7]。如醫囑：舒血寧20mL+0.9%NS250mL，說明書中用5%葡萄糖（GS）250mL或500mL稀釋，中藥注射液自身成分復雜，若不按說明書使用配液，可能增加不良反應風險[8-9]。再如醫囑：胺碘酮0.15g+0.9%NS20mL靜推，在注射用鹽酸胺碘酮說明書的注意事項中有規定，使用稀釋液只能用5%GS，禁用0.9%NS稀釋。有資料顯示鹽酸胺碘酮與0.9%NS配制時，溶液變成乳白色的渾濁液體，原因是碘離子與氯離子發生取代產生的另外一種乳白色的物質[10]。再如醫囑：蘭索拉唑30mg+5%GS100mL，說明書指出本品僅用于靜脈滴注，用0.9%NS100mL溶解，因為蘭索拉唑結構中引入氟元素，結構的變化使得蘭索拉唑的pH變為10.8左右[11]，更適合溶于偏堿性的溶媒中。3.1.4配伍禁忌。（1）療效降低：如醫囑：10%GS500mL+胰島素注射液8U+維生素C3g+輔酶A100U+肌苷注射液0.4g，此醫囑中維生素C是弱酸性藥物，胰島素是屬于弱堿性藥物，兩者配伍可中和使胰島素效價降低。（2）易生成沉淀或混濁或產氣：如醫囑：0.9%NS500mL+10%葡萄糖酸鈣10mL+注射用維生素C2g+維生素B6200mg+硫酸鎂2.5g，此醫囑硫酸鎂與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌，硫酸鎂與鈣鹽合用，可形成沉淀[12]。3.1.5醫囑錄入錯誤。此類錯誤較為普遍，輸入電腦時把用量輸成數量。如醫囑：痰熱清（10mL/支）20支+5%GS250mL，痰熱清說明書明確指出此藥成人一般劑量20mL，重癥患者可用40mL，20支劑量200mL，明顯超濃度，此類醫囑經過與臨床醫師及時溝通后，錯誤醫囑都及時得到了修改。3.1.6用藥途徑不當。給患者采用不同的給藥途徑，不僅藥物的吸收速率、程度、血藥濃度分布不同，藥物在體內的分布、消除也可能不同，甚至還會改變藥物的作用性質。故在臨床用藥過程中，應嚴格按照藥品說明書推薦的給藥方式給藥。如醫囑：0.9%NS100mL+地塞米松10mg外用，地塞米松推薦用藥途徑為關節腔內注射、肌肉注射、靜脈滴注、靜脈推注、鞘內注射，不推薦用于外用，無外用用法。3.1.7溶媒規格選擇不當。如醫囑：5%GS（100mL/瓶）150mL+熱毒寧8mL選用100mL5%GS2瓶，用量為150mL，PIVAS在實際調配過程中操作困難，正確應該選擇規格為5%GS（250/瓶）。這類醫囑經過與臨床溝通后，都得到及時改正。3.1.8適應證和禁忌。如醫囑：患者女一歲八個月，靜脈滴注（5%GS100mL+痰熱清10mL/支×0.5支），說明書禁忌中24個月以下嬰幼兒禁用。3.1.9用藥頻次不當。藥物的用藥頻次是根據藥物的半衰期等特性而制定的，但臨床對給藥頻次并不重視。如醫囑：0.9%NS100mL+氟氯西林1g，一日兩次。氟氯西林血漿半衰期為0.5～1.1h，說明書推薦用法：一日一次，一次0.25～1g，每日四次，但臨床為了輸液方便，往往不能按藥物特性開出準確的用藥頻次，以上醫囑經過審方藥師與臨床醫師溝通，并分析藥物特點，此類不合理醫囑得到改善。3.2討論。3.2.1PIVAS醫囑審核面臨的問題。[13]（1）審方藥師自身知識儲備不夠，不是每個審方藥師都能完全正確審核出不合理醫囑。（2）審方藥師在審核臨床醫囑時，與臨床醫師溝通不夠完全，臨床醫師修改醫囑依從性不強。（3）不能夠看到患者診斷等信息，只能根據醫囑配伍考慮用藥的合理性，具有片面性。3.2.2對目前PIVAS醫囑審核工作的建議。（1）定期分析總結不合理醫囑，聯合臨床藥學專業藥師對相關科室進行藥物知識培訓。（2）掌握相關最新藥物知識，在醫院內網上分享最新配伍、用法用量。（3）及時更新PIVAS審方輔助系統數據庫。（4）根據本院用藥特點總結整理不合理用藥手冊、藥品說明書電子版，供臨床醫師查閱。（5）加強審方藥師與臨床醫師、主班護士的有效溝通，確保醫囑的合理性[14]。（6）定期輸送PIVAS審方藥師外出學習培訓，掌握最新不合理用藥醫囑審核動向，審方藥師積極向臨床藥學方向發展[15]。

綜上所述，本院PIVAS和HIS系統為審方藥師參與臨床合理用藥提供了很好的平臺。PIVAS輔助審方系統和審方藥師相結合，可有效攔截不合理醫囑，采取相應措施，可明顯提高臨床合理用藥水平。

作者:徐智 陽雪萍 羅本武 魏元明 吳群芳 單位:荊州市中醫醫院藥學部