疫情防控下公立醫院經營管理探討

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【摘要】在疫情防控常態化下，公立醫院面臨著疫情防控與復工復產雙重壓力。公立醫院業務量、可支配收入下降明顯，運營成本增加，在財政補償不足的情況下收支虧損嚴重，部分醫院出現現金流危機情況，對醫院的經營管理提出了新的問題和挑戰。文章通過分析疫情防控常態化下公立醫院經營管理存在的問題，提出了疫情防控與復工復產兩手抓；加強醫院運營分析，建立監測分析匯報機制；建立科室運營助理專員機制；優化、強化醫院成本核算與管控，逐步推進和實施全面預算管理；關注醫院現金流，做好主要項目現金流出的統籌管理等措施，為公立醫院建立規范化、精細化、科學化的現代醫院管理制度打下基礎。

【關鍵詞】公立醫院；經營管理；運營分析；疫情防控

2020年，病毒肺炎疫情在國內得到了有效控制，但該疫情在全球不斷蔓延。我國堅持“外防輸入、內防反彈”的總體防控策略。公立醫院面臨著疫情防控與復工復產雙重壓力，既要發揮醫療機構“哨點”作用，全面落實預檢分診制，嚴格落實首診負責制，實現及時發現、快速處置、精準管控、有效救治等常態化疫情防控工作；又要穩健推進正常醫療秩序的恢復，滿足患者就醫需求，加強醫院經濟運行管理，以實現醫院健康運營與發展。

1疫情期間公立醫院經濟運營面臨的困難與挑戰

1.1醫院業務量及收入因疫情受到較大影響。2020年疫情期間，公立醫院門診量、床位使用率及周轉率、業務收入等普遍下降，尤其是體現醫務人員技術含量、勞動價值的手術費、治療費等下降更為明顯，藥品收入占比提高，收入含金量下降。國內疫情尚未得到有效控制之前，公立醫院普遍關停口腔科、眼科、體檢中心等一些高風險科室以及消化內鏡等感染風險較大的操作、治療項目，主動縮短開診時間，有的只開半日門診或者停止周末門診。按照衛生主管部門防疫要求，公立醫院門診普遍實行非急診全面預約就診，全面落實預檢分診制度。為防止人員聚集，預約號源也有一定量的限制。在病房管理方面，實施封閉式管理，嚴格管控新入院患者，病毒核酸檢測、抗體檢測、血常規、胸部CT等作為入院患者的院前必查項目。同時根據防疫需求，設立住院患者緩沖病區、應急隔離病房，結合醫院實際控制床位使用率，以降低院內感染發生率。在疫情尚未得到有效控制的中前期，公立醫院門診量、床位使用率、出院人次、手術人次等業務量以及業務收入大幅下降[1]。在有限的業務收入中，藥品費等收入占比有所提高，體現醫務人員技術含量、勞動價值的手術費、治療費等下降明顯。隨著疫情防控進入常態化階段，公立醫院業務量、業務收入逐步恢復，尤其是醫療技術水平及知名度較高的三級甲等醫院，恢復速度較快。大部分三級醫院逐漸接近前1年同期水平，收入結構也得到較大程度的改善。少數三級醫院以及部分二級醫院同比依然為負增長，收入結構只有一定程度的改善。1.2疫情期間醫院運營成本增加。公立醫院在嚴格落實疫情防控措施時相應增加了運營成本，如醫療場所改造費用、設備采購支出、物資消耗、疫情人員補助支出等。醫療場所改造方面，結合疫情防控需要，例如設立或改擴建發熱門診，搭建預檢分診臨時候診區，改（新）建隔離病房等；在設備采購方面，例如購置PCR實驗室的核酸檢測設備等；在物資消耗方面，防護服、口罩、帽子、手套、護目鏡、消毒用品等防疫物資消耗量大幅增加；在人員支出方面，《關于改善一線醫務人員工作條件切實關心醫務人員身心健康的若干措施》中，要求醫療機構保障、落實醫務人員待遇[2]，在預檢分診、病房封閉式管理、醫院感染防控等環節，工作人員數量及班次增加，因此，疫情補助、加班工資等人員支出相應增加。上述因素導致醫院運營成本增加。1.3部分醫院虧損額加大。在《關于2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》中顯示，2018年全國三級公立西醫醫院財政直接補助收入占總支出的比重為7.73%[3]，在中醫醫院為9.74%[4]，財政補償力度有待提高。政府一般根據公立醫院編制人數按照一定比例撥付人員經費。實際上隨著醫院的發展，編外人員占比持續增加，人員經費自籌比例相應提高。另外，財政撥款對公立醫院的基建以及一些大型設備引進來講也往往存在不足，需要醫院通過自籌或者部分自籌解決。在未發生疫情的情況下，公立醫院政策性虧損未能得到全面補償。而在疫情防控常態化下，上述因疫情防控增加的醫院運營成本也無法通過財政專項得到完全的彌補，政策性虧損進一步加大。在業務收入方面，公立醫院增收難度加大，增幅受限。在成本方面，公立醫院固定成本即固定資產折舊、物業費以及人員工資和社會保障費用等占比高，剛性支出大。主要表現在：一方面，各省醫療服務價格改革總體基調是總量平衡，結構調整，同時，醫保政策及公立醫院績效考核等各項控費政策落地實施，控費力度持續加大，醫院增收受限；另一方面，作為知識密集型和勞動密集型單位，人力成本高，2018年三級西醫醫院人員支出占業務支出比重為35.45%[3]，三級中醫醫院人員支出占業務支出比重為36.61%[4]，同時，為滿足患者就醫需求，需要持續改善基礎設施，尤其是大型醫療設備。疫情期間，醫院業務量往往低于盈虧平衡點（保本點），醫院收入受到較大影響，財政補償不足，疫情防控導致的運營成本增加以及面臨著上述較大的剛性支出，公立醫院運營壓力持續增大，部分醫院虧損額增加。1.4部分醫院現金流出現危機疫情期間，每月人員工資薪金、應付藥品耗材。款以及日常運維費、發熱門診改造、疫情防控設備購置等大量現金流出，而現金流入卻大幅減少。因此，在疫情期間，公立醫院現金流銳減，部分醫院出現一定的現金流危機，財務風險較大。例如2020年上半年，某醫院尚未收到財政基本補助款，現金流出大于現金流入。尤其是在疫情較為嚴重的前4個月，該院各月月末貨幣資金余額變化較大，下降幅度非常明顯，財務風險較大。具體情況見表1。1.5部分醫院預算管控能力不足及運營分析功能發揮不到位。在疫情防控的不同階段，部分醫院不能較好地將疫情防控與復工復產相結合，沒有動態、科學調整相關措施。部分醫院在復工復產過程中未能注意同時強化防控措施，院內人員聚集，交叉感染等風險較大。例如北京、哈爾濱等城市出現個別醫院因未嚴格落實病房封閉式管理相關措施導致出現聚集性疫情，以致個別醫院大范圍的關停，嚴重影響了醫院的發展。部分醫院在疫情面前過度防疫或者畏手畏腳，在復工復產時沒有疏通堵點和痛點或大面積關停科室，甚至在一定時間段直接關閉門診樓，或拒絕收治患者入院，無法滿足患者就醫需求，影響了醫院正常運營。在復工復產中，相關部門未能主動及時、系統科學地分析運營狀況，預算管控能力不足，成本核算仍然只停留在核算報表上，實際運用少，此外，還存在人力資源利用效率不高的情況。

2疫情防控常態化下公立醫院經營管理對策

2.1疫情防控與復工復產兩手抓。醫院作為疫情防控的哨點單位，同時又是治病救人的公共場所，既要嚴格落實防控措施，又應避免因過度防疫造成占用大量醫療資源而影響患者正常就醫的情況。公立醫院既要關注國內、國際的疫情發展態勢，又要關注、梳理院內疫情防控的風險點，落實疫情防控措施。在做好疫情防控的同時，及時根據進展情況動態調整措施，疏通痛點、堵點，做好復工復產工作，推進正常就醫秩序的盡快恢復。總之，疫情防控與復工復產要兩手抓，兩手都要硬。既要防止醫院出現因醫患交叉感染導致大面積關停或整個院區關停的重大風險和社會不良影響，又要落實年度重點任務，結合疫情調整年度相關工作計劃與任務，保重點，抓機遇，為疫情常態化下醫院正常運營提供保障，避免出現運營風險。2.2通過落實相關措施拓寬服務范圍與提升服務能力。肺炎疫情以來，醫院業務量大幅下降。公立醫院可利用這段時間關注和處理在以往還未來得及做或尚未完成的一些工作，通過相關措施的落實進一步拓寬醫療服務范圍，提升醫療服務能力。如針對疫情，結合醫院相關優勢病種和技術品牌，加強宣傳。中醫科或中醫醫院可以加強中醫治未病理念、中醫優勢病種和適宜技術宣傳，在履行社會責任的同時提高科室及醫院知名度。加強學習培訓，苦練內功，為開展新技術、新項目做好準備，提高醫療服務能力。通過優化流程改善服務，從患者角度出發，為患者提供云下單、云復印以及遠程視頻探望患者等貼心服務，吸引病源。考慮到患者對在醫院就診過程中發生院內感染的擔憂，公立醫院可以做好互聯網醫院的申報和實施工作，采用線上復診，線上線下相結合，既為患者提供就醫便利，又給醫院增加業務量提供途徑。抓住疫情期間患者較少的契機，優化調整科室布局與人員安排，為醫院發展提供新的平臺。例如梳理學科、專科發展與醫院戰略發展的匹配情況，著力查缺補漏，突出特色優勢學科。門診可以結合各科室門診量，尤其是下午和節假日工作量，盤活門診診室稀缺資源。病房根據床位使用率和平均住院日情況，調整科室床位數量，為一些學科發展前景好、特色優勢突出的門診科室設立病房。鼓勵開展日間手術、微創手術，深入調研手術室的手術間使用情況，優化手術排班，提高使用效率。中醫醫院大力開展中醫適宜技術，篩選優勢病種。2.3通過落實成本管控措施降低醫院運營成本。疫情下醫院運營成本增加，因此，落實成本管控措施，提高成本管控意識成為當前形勢下醫院的必要選擇。成本管控措施可從以下方面展開：在耗材管控上，需加強防護物資的管理工作。可按照集中歸集、按崗定標、按人發放的原則，資產管理部門及業務管理部門可根據崗位和出勤人數定量發放口罩、帽子、防護服等物資，臨床醫技、后勤保障等不同部門按照崗位的不同防控風險級別發放相應級別的防護物資。資產管理部門需及時統計各科室防護用品使用清單，隨時了解庫存數量，避免物資浪費或外流，既要做好醫護人員疫情防控的物資保障工作，又要降低運營成本。在人員調配上，可根據疫情防控情況與患者就診數量，動態調整門診、病區的開診數量、區域和時間。例如可根據情況關閉或合并相關科室（區域），統籌排班，減少人員及相關水電氣暖等后勤支出，在降低運營成本的同時減少醫護人員的感染風險[5]。結合疫情下醫院運營狀況的改變，及時調整預算數據，從嚴審配各項日常支出，尤其是嚴格控制臨床醫技科室購買醫療設備的沖動[6]，提高職工節約成本意識。在科室績效考核上，將成本管控情況與科室績效掛鉤，一方面突出不同科室不同的疫情防控風險，另一方面可增加“百元醫療收入消耗衛生材料”指標的分值權重或提高成本效益績效在總績效核算中的比重。2.4通過強化運營分析提升醫院經濟管理能力。醫院運營管理部門需加強分析職能，每月及時匯報疫情期間醫院復工復產及運營效益情況。三級醫院可由總會計師牽頭，設立醫院管理研究室，建立監測分析匯報機制，深入、全面地做好運營分析工作。通過強化運營分析，提升醫院經濟管理能力。從工作量、醫療質量、收入、支出、現金流等不同角度分析醫院財務要素和非財務要素的同比、環比情況。同比主要反映疫情造成的損失程度，環比主要觀察醫院復工復產的推進情況。非財務要素的發展變化是財務要素變動的原因，通過分析收入結構變化情況了解醫院收入的質量（含金量）情況；通過分析支出結構情況了解醫院成本控制重點以及疫情防控導致新增運營成本大小情況；通過一些核心指標衡量醫院的運營效益和質量變化情況，例如醫療服務收入、醫療服務收入占比、可支配收入、自收自支結余、自收自支結余率等；測算醫院及科室的固定成本、變動成本，通過本量利分析確定醫院整體以及科室的盈虧平衡點（保本點）；通過保本點分析，確定醫院及科室的復工復產盈虧平衡目標業務量；通過分析現金流入和流出情況，重點分析流出的主要項目，及時觀察醫院現金流發展態勢。醫院的運營管理部門可以建立科室運營助理專員機制，協助臨床科室對疫情防控常態化下科室運營的效率和效益進行系統分析，尤其是結合科室各項指標完成情況、工作量開展情況、經濟運營情況，分析科室績效與這些指標的關系，調動科室積極性，提升科室職業化管理能力和運營水平。此外，可強化醫院成本管控并逐步實施全面預算管理。在核算層面，一方面，應提升成本核算數據質量；另一方面，加強成本數據的應用，激勵科室主動管控成本，并進行全面預算管理，將一切收入與支出細化分解到各個職能部門和臨床科室，并與日常運營、目標管理、績效考核緊密結合[7]。最后，要做好應付賬款及資本性支出等現金流出項目的統籌管理，主要是關注當期的收入和支出，尤其是關注收入規模和結余情況。疫情發生后，部分醫院現金流出現一定的問題。在醫院財務管理上，需及時關注現金流的變化態勢。結合人員基本工資、社保費用等固定現金支出項目以及復工復產進行中現金流入情況，測算現金流下一步發展方向。重點針對藥品耗材應付賬款的周期、資本性支出的合同約定和付款進度、疫情期間績效發放額度等情況做出相應的優化調整。科學統籌安排一些現金流消耗較大的項目，防范財務風險發生。

3討論

疫情防控常態化下，公立醫院的經營管理面臨新的問題和挑戰。持續增大的運營壓力進一步倒逼公立醫院深入思考醫院日常運營管理中不夠科學、不夠精細化等相關問題，并采取相關措施。在疫情防控與復工復產兩手抓的背景下，公立醫院可通過加強學習培訓、開展新技術與新項目、優化服務流程、優化醫療資源配置、開展互聯網醫療等措施拓寬服務范圍與提升醫療服務能力。可充分發揮總會計師在醫院運營管理中的能力與優勢，科學、系統分析醫院經營狀況，提高醫院運營決策水平。通過科室運營助理專員協助科室提升運營管理水平；通過強化醫院成本管控并逐步實施全面預算管理，提高醫院經濟效益；通過及時關注現金流趨勢以及統籌安排現金流出額較大的項目，避免財務風險的發生。總之，通過一系列經營管理措施的科學推進，將有利于提升醫院運營管理的精益化水平。公立醫院在建立規范化、精細化、科學化的現代醫院管理制度的道路上將邁上新的臺階。

作者:羅永發 單位:北京中醫藥大學第三附屬醫院