非ABO新生兒溶血病調查分析

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摘要目的：通過回顧性病例分析，研究不規則抗體引起的新生兒溶血病（HDN）的血清學檢測特點和抗體特異性分布。方法：選取2014年1月至2019年12月本院新生兒科送檢的疑似HDN病例3047例，以本實驗室檢測證實為非abo-HDN的病例為研究對象，同期檢測標本中隨機選取的ABO-HDN病例作為對照，分析致病抗體特異性、血清學檢測特點、總膽紅素變化趨勢以及患兒性別構成比。結果：送檢病例中67例確診為非ABO-HDN患兒，其中男性患兒45例，陽性率1.48%；女性患兒22例，陽性率0.72%。65例患兒母親有≥2次的妊娠史。檢出的不規則抗體主要涉及Rh系統、MNS系統、Kidd系統和Lewis系統，其中Rh系統最多，抗體檢出率88.07%。與ABO-HDN患兒相比，非ABO-HDN患兒的總膽紅素水平發展較迅速，峰值較高（P<0.001），且持續時間較長。在血清學檢測方面，非ABO-HDN直抗試驗陽性率97.01%，高于ABO-HDN直抗試驗陽性率47.00%（P<0.001）,且凝集強度常常≥2+，但仍存在直抗弱陽性或陰性的情況。結論：不規則抗體導致的非ABO-HDN大多發生在母親有多次妊娠史的胎兒，且男性患兒多于女性患兒，檢出的不規則抗體以Rh系統為主。與ABO-HDN患兒相比，非ABO-HDN患兒的膽紅素峰值較高且持續時間長。直抗試驗結果或能用于粗略區分ABO-HDN和非ABO-HDN。

關鍵詞：新生兒溶血病；多次妊娠；微柱凝膠法；高膽紅素血癥；換血療法；不規則抗體篩查

新生兒溶血病（hemolyticdiseaseofthenewborn，HDN）是指母嬰血型不合所致新生兒同種免疫性溶血性疾病。根據發病原因分為ABO新生兒溶血病（ABO-HDN）及ABO以外不規則抗體引起的非ABO-HDN。在我國以ABO-HDN占多數（85.3%）[1]，患兒癥狀較輕；非ABO-HDN較少見，但患兒癥狀通常比較嚴重，除引起黃疸、貧血外，嚴重者可能出現水腫并引發核黃疸，造成腦損傷影響患兒智力，甚至導致患兒死亡[2]。本研究對2014-2019年確診的非ABO-HDN患兒進行回顧性研究，進一步解析此類新生兒溶血病的特性，為臨床產前產后檢測、診斷和治療提供依據。

資料和方法

研究對象

2014年1月至2019年12月本院新生兒科送檢的疑似HDN病例3047例，以本實驗室檢測證實為非ABO-HDN的病例為研究對象，同期檢測標本中隨機選取的ABO-HDN病例作為對照。本試驗經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準。試劑與儀器低離子介質溶液和聚凝胺試劑購自中山市生科試劑儀器有限公司，抗-A、抗-B、抗-D、抗體篩選細胞、譜細胞、抗人球蛋白試劑、Rh分型試劑、MN分型試劑以及二巰基乙醇均購自上海血液生物醫藥有限責任公司。抗-Jka、抗-Jkb抗血清試驗由荷蘭Sanquie公司提供，抗-Mur抗血清、木瓜酶為自制試劑。以上試劑均檢驗合格并在有效期內使用。微柱凝膠卡專用恒溫孵育器、微柱凝膠卡專用離心機購自西班牙戴安娜公司，抗人球蛋白微柱凝膠卡購自北京市斑珀斯技貿有限公司，KA2200離心機為日本久保田公司產品。

檢測方法

采用試管法進行患兒和產婦ABO及Rh血型檢測。先用微柱凝膠卡進行患兒直抗試驗，將直抗凝集強度按0-4+進行分級，根據直抗的凝集強度，選擇放散試驗的方法，直抗陰性或凝集強度<2+，放散試驗選擇熱放散方法，采用微柱凝膠技術進行ABO-HDN游離和放散試驗；直抗陽性且凝集強度≥2+，放散試驗選擇酸放散方法。運用譜細胞檢測患兒血清及紅細胞放散液中的不規則抗體特異性，根據抗體特異性進一步檢測患兒紅細胞上相應抗原情況。若懷疑患兒為非ABO-HDN且合并ABO-HDN時，選擇相應抗原陰性的A、B、O細胞進行游離、放散試驗。所有HDN血清學操作均按照《全國臨床檢驗操作規程》和試劑說明書進行[3]。診斷標準放散試驗陽性或直抗、游離、放散3項試驗中有兩項陽性，可判為“可證實為HDN”；僅直抗試驗或游離試驗陽性，可判為“可疑HDN”。統計學分析選擇SPSS22.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，數據比較采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

非ABO-HDN在男女患兒中的檢出率3047例送檢的疑似HDN患兒中，檢出非ABO-HDN患兒67例，其中男性45例（占67.16%），陽性率1.48%；女性22例（占32.84%），陽性率0.72%。后續研究以67例非ABO-HDN患兒為研究對象，以同期檢出并隨機選取的200例ABO-HDN患兒作為對照進行。非ABO-HDN患兒的抗體特異性分布及構成比3047例送檢的疑似HDN患兒中共檢出不規則抗體67例，陽性率為2.20%。主要涉及Rh系統、MNS系統、Kidd系統和Lewis系統，分別為總抗體檢出率的88.07%、7.46%、2.98%和1.49%。抗體的類型有抗-D、抗-E、抗-Ec、抗-M、抗-Lea和抗-Jka等，其中抗-D檢出率最高（34例，占50.75%）（表1）。HDN血清總膽紅素隨日齡的變化趨勢非ABO-HDN患兒與ABO-HDN患兒的總膽紅素日均值隨患兒日齡增長均先升高，后下降。非ABO-HDN患兒總膽紅素峰值出現在第4天，均值（302.5±24.1）μmol/L，ABO-HDN患兒總膽紅素峰值出現在第3天，均值（254.8±35.4）μmol/L，兩組比較，差異有統計學意義（t=8.93，P<0.001）。非ABO-HDN患兒總膽紅素水平發展較迅速，峰值較高，且持續時間較長（圖1）。非ABO-HDN和ABO-HDN血清學試驗不同結果組合構成比非ABO-HDN和ABO-HDN血清學試驗結果組合的構成比見表2。從表2可計算出非ABO-HDN直抗試驗陽性率占97.01%，其中直抗、放散陽性，游離陰性占19.40%，直抗、游離、放散皆陽性占77.61%。ABO-HDN直抗試驗陽性率占47.00%，其中直抗、放散陽性，游離陰性占21.00%，直抗、游離、放散皆陽性占26.00%。非ABO-HDN直抗試驗陽性率明顯高于ABO-HDN（χ2=52.12，P<0.001）。

討論

HDN發生的主要原因是胎兒和母親血型不相容，胎兒紅細胞進入母體，經免疫反應產生同種免疫抗體IgG，后者通過胎盤進入胎兒血液循環，致敏胎兒紅細胞，致敏的紅細胞被網狀系統破壞，導致嬰兒貧血、黃疽、水腫及肝脾腫大，溶血產生的大量未結合膽紅素透過血腦屏障使腦神經核黃染，出現膽紅素腦病，使患兒神經細胞和智力發育、運動功能等均受到損害[4]。在我國，ABO-HDN最為常見，Rh-HDN次之，其他血型系統如MNS、Duffy等引起的HDN少見[5]。非ABO-HDN大多發生在母親有多次妊娠史的胎兒，但也有發生在第一胎的情況，這可能與“外祖母學說”有關[6]。本研究確診的67例非ABO-HDN患兒中，有1例患兒母親為首次妊娠且無輸血史，1例患兒母親有輸血史，余65例均有≥2次的妊娠史，可見，反復多次血型不合的妊娠是胎兒發生HDN的高危因素之一[7]。對67例非ABO-HDN患兒進行性別統計，發現男性患兒數（67.16%）明顯高于女性（32.84%），與何柏霖[8]報道的ABO-HDN中女性患兒高于男性患兒不同，原因有待進一步研究。從2014年1月至2019年12月，本實驗室接收的3047例疑似HDN標本中，共檢出非ABO-HDN67例，主要涉及Rh系統、MNS系統、Kidd系統和Lewis系統，其中Rh系統最多，占總抗體檢出率的88.07%。Rh血型系統是目前確認的35個紅細胞血型系統中最具多態性和復雜性的血型系統[9]，其中D抗原在我國漢族人群中陽性比例為99.7%，且免疫原性最強[10]，據報道，50%-70%的Rh（D）陰性的孕婦經妊娠途徑受D抗原免疫刺激后產生抗-D抗體[11]。本次研究中抗-D（包括抗-D+G）共35例，占52.24%，抗-E次之，與文獻報道結果類似[12]。而孕婦的不規則抗體篩查卻是抗-E抗體多見[13]。這可能是因為抗-E抗體引起的HDN癥狀較抗-D抗體輕，存在臨床漏送檢的情況；同時由于檢測閾值的影響，一些低效價的抗-E抗體容易被漏檢。血清學檢測作為HDN的診斷標準之一，包括直抗、游離、放散試驗。本研究67例非ABO-HDN患兒中，除2例抗-M抗體、1例抗-Jka抗體以及2例抗-E抗體合并ABO-HDN直抗弱陽性，2例抗-M抗體直抗陰性外，其余直抗結果均強陽性（≥2+），而對照組200例ABO-HDN直抗結果均顯示陰性或弱陽性（≤1+），提示直抗結果可能是粗略地區分ABO-HDN和非ABO-HDN的一個指標。值得注意的是，有4例抗-M抗體引起的HDN，其直抗結果為弱陽性甚至陰性，但患兒卻出現黃疸、貧血等癥狀，其中1例患兒由于總膽紅素高達369μmol/L而實施換血治療。因此，對于直抗陰性或弱陽性的結果，要注意排除抗-M抗體引起的HDN。HDN的高膽紅素血癥是引起新生兒損傷的主要原因，且以未結合膽紅素升高為主。筆者對67例非ABO-HDN患兒以及200例ABO-HDN患兒的膽紅素日均值進行比較，結果顯示，非ABO-HDN患兒膽紅素發展較迅速，峰值較高，且持續時間較長，可見雖然非ABO-HDN發生率低，但是癥狀較重，對新生兒的危害較大。59例患兒經過藍光照射退黃、丙種球蛋白注射封閉血清中抗體進而抑制溶血等治療后，癥狀減輕；8例患兒膽紅素較高，進行換血治療。換血療法可以最大程度降低血清中的膽紅素，減少血清中的抗體和致敏紅細胞，從而縮短病程[14]。非ABO-HDN發生率雖然遠低于ABO-HDN，但是其引起的高膽紅素血癥嚴重危害患兒的健康，應引起臨床的重視。建議加強輸血科與產科、新生兒科的合作，將不規則抗體的篩查和鑒定納入常規孕檢項目；對于檢出有臨床意義的不規則抗體的孕婦，分娩后要盡早檢測胎兒的紅細胞是否被母體的不規則抗體致敏，做到早發現、早治療，以減輕患兒的癥狀和并發癥的發生；同時積極嘗試改進實驗方法，用不規則抗體篩查細胞替代常規HDN游離、放散試驗中的O型紅細胞用于檢測，避免非ABO-HDN的漏檢。

參考文獻

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12劉曦,范亮峰,鄭皆煒,等.306例不規則抗體致新生兒溶血病回顧性研究.中國輸血雜志,2018,31(11):1261-1264.

13方曉蕾.96例Rh血型抗體檢測及分析.中國輸血雜志,2015,28(8):1021-1023.

14郭旭麗.早期大劑量丙種球蛋白治療新生兒ABO溶血病的臨床效果分析.中國醫藥指南,2019,17(15):134-135.

作者：鄭艷玲 洪強 王前明 單位：廈門大學附屬第一醫院1輸血科