醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀分析

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[摘要]目前處理醫(yī)患糾紛的過程中，患者通過訴訟、向醫(yī)學(xué)會申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解等尋求解決。現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，患者及家屬維權(quán)意識日益增強；《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療糾紛的數(shù)量成逐年上升趨勢，患者及家屬更加傾向于通過司法鑒定方式維護(hù)自身權(quán)益。通過對西部少數(shù)民族地區(qū)某大型綜合醫(yī)院2009—2016年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況進(jìn)行研究，分析醫(yī)療糾紛解決過程中的難點，探索適合西部少數(shù)民族地區(qū)解決醫(yī)療糾紛的簡便途徑。

[關(guān)鍵詞]少數(shù)民族；醫(yī)療糾紛；司法鑒定

目前，隨著西部少數(shù)民族地區(qū)公立醫(yī)院改革不斷深入，醫(yī)患關(guān)系也在不斷的變差，醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境日益惡化，各地醫(yī)院發(fā)展不平衡，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量逐年增加。隨著患者及家屬維權(quán)意識的提高，醫(yī)患之間信息不對等、醫(yī)療資源分配不平衡是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的重要原因[1]。特別是《侵權(quán)責(zé)任法》頒布以來，存在一些過度維權(quán)的現(xiàn)象，且淺顯的病例缺陷影響法官的自由心證[2]，面對醫(yī)療行業(yè)的公益性，醫(yī)院救死扶傷被看作天職，但卻又將醫(yī)患合約關(guān)系簡單地理解為普通的合同關(guān)系，再加上患者期待值過高，花錢就得治好病，一旦有差距，極易將怨氣轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機構(gòu)，更加傾向以民事訴訟的形式解決醫(yī)療糾紛[3]。使醫(yī)務(wù)人員在解決醫(yī)療糾紛時面臨更多新的挑戰(zhàn)，降低了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在解決醫(yī)療糾紛中的作用。

1分析與探討對象

通過查閱文獻(xiàn)資料和糾紛實例分析，對位于西部省份的某大型綜合醫(yī)院2009—2016年醫(yī)療糾紛案例為研究對象，通過對醫(yī)療糾紛處理過程中遇到的問題和解決途徑進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)療糾紛時間分布。自2009—2016年共有醫(yī)療糾紛案例75例，其中2009年5例，2010年1例，2011年7例，2012年15例，2013年9例，2014年9例，2015年11例，2016年18例。2011—2016年醫(yī)療糾紛例數(shù)偏高，有不斷增長的趨勢，年均11.5例。2.2醫(yī)療糾紛賠償金額。2009—2016年賠償總額為3533269元，2009年262267元，2010年18800元，2011年765000元，2012年924253元，2013年71360元，2014年440620元，2015年399654元，2016年651315元。2011—2012年醫(yī)療糾紛賠償金額高峰，2013年賠償金額驟降，2014—2016年的年均賠償金額為497133.3元，賠償金額較高。2.3醫(yī)療糾紛解決途徑。2009—2016年75例醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方溝通和解13例，占17.33%；協(xié)議解決15例，占20%；醫(yī)調(diào)委調(diào)解17例，占22.67%，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定17例，占22.67%；司法途徑13例，占17.33%。2.4醫(yī)療糾紛少數(shù)民族和漢族例數(shù)2009年漢族2例，少數(shù)民族3例；2010年少數(shù)民族1例；2011年漢族3例，少數(shù)民族4例；2012年漢族2例，少數(shù)民族13例；2013年漢族1例，少數(shù)民族8例；2014年漢族1例，少數(shù)民族8例；2015年漢族例，少數(shù)民族11例；2016年漢族3例，少數(shù)民族15例。

3分析

通過2009—2016年75例醫(yī)療糾紛對比后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛發(fā)生較多的科室為外科、婦產(chǎn)科和兒科，針對高發(fā)科室實施預(yù)警防范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受教育，以使他們能夠應(yīng)付可能出現(xiàn)的任何醫(yī)療糾紛[4]，根據(jù)糾紛特點選擇適宜的處理方式;積極實施分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度,緩解就醫(yī)壓力[5]，降低醫(yī)療風(fēng)險。少數(shù)民族醫(yī)療糾紛不斷增多，且處理難度大，處理時間較長；醫(yī)院協(xié)議解決的醫(yī)療糾紛例數(shù)持續(xù)降低，醫(yī)調(diào)委調(diào)解例數(shù)成大幅度增加而且化解醫(yī)療糾紛矛盾的社會效果顯著[6]，推行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定例數(shù)有所降低，但對醫(yī)調(diào)委的作用和意義宣傳力度不夠，仍然有部分醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解不了解[7],患者更加希望通過與醫(yī)療機構(gòu)面對面的質(zhì)詢協(xié)商，對醫(yī)調(diào)委調(diào)解缺乏信任，尤其是對中立性有質(zhì)疑、調(diào)解結(jié)果缺乏履行保障等[8]。《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療糾紛數(shù)量成上升趨勢，通過司法途徑解決的醫(yī)療糾紛增多，且大多數(shù)通過司法途徑的患者或家屬都選擇進(jìn)行司法鑒定。由于醫(yī)療損害案件涉及到衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)領(lǐng)域，需要具有醫(yī)學(xué)知識的專家進(jìn)行研究分析，在醫(yī)患糾紛訴訟中醫(yī)療損害鑒定結(jié)果成為解決糾紛的決定性因素，合理精準(zhǔn)的鑒定是醫(yī)患雙方都期盼的結(jié)果，也是正確處理醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)。3.1環(huán)境因素。位于我國西部，發(fā)展較東中部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化相對落后，地廣人稀，醫(yī)療發(fā)展在該地區(qū)發(fā)展極不平衡，主要的醫(yī)療機構(gòu)集中在縣市上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展較落后。該地區(qū)擁有十多個民族聚居和雜居的情況，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，患者及親屬經(jīng)常通過威脅散布到網(wǎng)絡(luò)，通知媒體曝光，到上級部門投訴上訪，促使醫(yī)院滿足要求。因少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣以及宗教信仰，極少有家屬同意做尸體解剖，造成無法確定患者死亡原因，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院也處于被動地位，再加上媒體宣傳的負(fù)面影響加劇醫(yī)患矛盾[9]，為避免患者及親屬不斷來醫(yī)院滋擾，往往希望快速解決和安撫性賠償來息事寧人，卻造成醫(yī)療糾紛頻發(fā)。建立管理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療糾紛訴訟的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對策略,解決糾紛的方法包括醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，建立合規(guī)支持中心，部署專門的員工隊伍，為員工提供完善的法律服務(wù)和專業(yè)化醫(yī)院的管理水平[10]，改善醫(yī)患溝通，通過媒體倡導(dǎo)尊重醫(yī)務(wù)工作者[11]，緩和醫(yī)患關(guān)系。3.2溝通不暢因素。西部少數(shù)民族擁有自己民族的語言文字，在醫(yī)療糾紛處理過程中，所有的資料都采用國家通用語言進(jìn)行書寫，需要患者或家屬能夠運用國家通用語言，但在實際接待過程中存在很多問題，患者行為是醫(yī)患關(guān)系的第二大影響主體[12]，通過醫(yī)院少數(shù)民族職工翻譯時容易產(chǎn)生理解上的分歧，溝通解釋不到位；對漢族職工不信任，不愿意與漢族職工進(jìn)行溝通解決，要求少數(shù)民族職工處理；通曉并能熟練運用國家通用語言的少數(shù)民族遇到漢族職工接待處理糾紛時，偶爾有以不懂語言拒絕溝通。在這種溝通不暢的情況下，要求患者及家屬帶領(lǐng)家里能夠讀寫理解的人來解釋或?qū)で舐蓭煄椭?，以避免醫(yī)患雙方發(fā)生爭執(zhí)；醫(yī)院職工進(jìn)行翻譯時要做好錄音錄像，保留存檔，避免解釋后患者或家屬對解釋有異議時，無法舉證，提供調(diào)取備查證據(jù)。3.3醫(yī)療糾紛解決途徑選擇。隨著對醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理的規(guī)范化，醫(yī)院協(xié)議解決的糾紛案例驟降。醫(yī)調(diào)委調(diào)解、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法途徑是現(xiàn)在解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。醫(yī)調(diào)委調(diào)解成為解決糾紛的主要途徑之一，主要是因為其相對公平，處理程序上簡便，鑒定人員構(gòu)成比例較合理，能夠比較準(zhǔn)確的定性和劃分醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，不收取費用并可以通過保險工作快速作出賠償，醫(yī)院、患者及家屬滿意度較高。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在醫(yī)療糾紛處理中依然重要，但其作用自《侵權(quán)責(zé)任法》實施后被削弱了。患者及家屬在醫(yī)調(diào)委調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不滿意時，申請上級醫(yī)學(xué)會做鑒定的案例減少了，而是通過司法途徑申請傷殘等級鑒定。法庭沒有專業(yè)的醫(yī)療知識，需要醫(yī)療鑒定專家對鑒定的內(nèi)容和結(jié)果給予解釋說明，醫(yī)療鑒定專家因各種原因，不愿到法庭，法官缺乏獲得專家意見的有效途徑。在法庭上，要求鑒定專家出席，可以更好地讓患者和家屬以及法官理解鑒定的結(jié)果，作出公正合理的判決。鑒定專家也從事醫(yī)療行為，出庭顧慮多，需要安全保障，個人信息保密，避免同行的排擠和患者及家屬的騷擾等，這些是確保鑒定專家出庭解釋的重要因素。3.4司法鑒定的不規(guī)范。司法鑒定人員的資質(zhì)問題，司法鑒定人員沒有臨床行醫(yī)的經(jīng)驗，通過沒有行醫(yī)資格的人對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評判鑒定，患者疾病的具體情況，并不能通過簡單的看病歷就可以完全了解清楚，要與主管醫(yī)師進(jìn)行溝通了解患者當(dāng)時的病情、診療措施，司法鑒定簡單地通過病歷和患者或家屬的陳述，就給予出具鑒定結(jié)果，存在不合理。司法鑒定是傷殘等級評定，對醫(yī)療治療過程中產(chǎn)生的后果，只鑒定后果，不能周全的考慮其與疾病和自身體質(zhì)綜合因素，醫(yī)療行為對后果產(chǎn)生的參與程度，及是否屬于醫(yī)療過程中的并發(fā)癥，考慮有所欠缺。案例：某患有糖尿病、肝膿腫的患者在某地方醫(yī)院住院行膽囊結(jié)石手術(shù)，腹腔感染控制不好，到省級醫(yī)院先后進(jìn)行膽囊手術(shù)治療和肝膿腫引流術(shù)，感染依然沒有得到很好的控制，回到當(dāng)?shù)睾笙蚍ㄔ浩鹪V當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)沒有做成功，經(jīng)其他人員的出謀劃策下向法院申請司法鑒定，司法鑒定人員根據(jù)患者所做的肝膿腫治療手術(shù)作出患者十級傷殘的司法鑒定結(jié)果，患者以此向法院提出要求某地方醫(yī)院進(jìn)行賠償。法庭在審理醫(yī)療糾紛案件民事賠償時，司法鑒定意見對法院判決結(jié)果起到關(guān)鍵性作用[13]，而有些司法鑒定機構(gòu)沒有臨床經(jīng)驗豐富的鑒定專家，只鑒定傷殘等級，并未準(zhǔn)確指出與醫(yī)療行為存在的因果關(guān)系以及程度，法庭審理時確定是否存在醫(yī)療過失即可，容易誘導(dǎo)法庭作出不利于醫(yī)院的結(jié)論。切實提高醫(yī)療損害司法鑒定水平是緩解醫(yī)療糾紛各方帶來巨大壓力的對癥良藥[14]。普遍認(rèn)為患者及家屬是弱勢群體，不能夠很好地維護(hù)好自身權(quán)益，但實際在判決過程中存在患者律師偷換、混淆法律概念的現(xiàn)象，誤導(dǎo)法官作出有利于患者的最大賠償額度，將十級傷殘反向認(rèn)定為四級醫(yī)療事故，按照20%~30%賠償給患者，加上法官在判決過程中會考慮到賠償?shù)陌矒嵝?，會選擇折中或最高額進(jìn)行判決，導(dǎo)致醫(yī)院在訴訟過程中變成弱勢一方。3.5建議。根據(jù)西部少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療糾紛處理工作經(jīng)驗，首先取得與患者或家屬之間的信任，做好醫(yī)療糾紛解決途徑的解釋說明，以及各種途徑的優(yōu)點，幫助其理解，提供選擇參考依據(jù)，但不能替患者或家屬做決定，少數(shù)民族同志，家屬較多，意見有時不統(tǒng)一，在解決糾紛時，要求其家里能夠做主和法律第一繼承人作為代表參與，同時也可以讓其信任懂雙語的親友作為翻譯人員，來降低患者或家屬的疑慮，如若仍不安心，建議其咨詢律師。在處理醫(yī)療糾紛中，重復(fù)鑒定，給醫(yī)院和患者及家屬都帶來了不便，主要是由于醫(yī)調(diào)委和醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果，僅僅作為參考依據(jù)，在司法途徑中，患方律師和法院更傾向于司法鑒定，便于判決。建議加強醫(yī)療糾紛處理和牽扯到醫(yī)療糾紛的相關(guān)鑒定的立法和規(guī)范，為醫(yī)療糾紛處理提供便于操作處理的法律依據(jù)，對不符合資質(zhì)的司法機構(gòu)不得受理醫(yī)療糾紛相關(guān)鑒定。與傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決方式相比，第三方調(diào)解機制雖然具有一定優(yōu)勢，但在發(fā)展中由于專業(yè)化程度較低、調(diào)解作用發(fā)揮有限[15]，因此應(yīng)加強醫(yī)調(diào)委調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)旖ㄔO(shè)，引進(jìn)擁有司法鑒定資質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專家，提升醫(yī)調(diào)委調(diào)解結(jié)果和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法律認(rèn)可程度，確定與司法鑒定的法律地位。依托所在地區(qū)各大型綜合醫(yī)療單位，成立具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識、豐富臨床工作經(jīng)驗和擁有較多司法鑒定資格專家的司法鑒定機構(gòu)，為醫(yī)療糾紛處理提供更好的平臺。

作者:顓孫 宗磊 關(guān)俊英 單位:新疆伊犁州新華醫(yī)院