PBL醫學教育探析

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1什么是pbl

PBL是醫學生以小組討論的形式,在輔導教師的參與下,圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論的學習過程。根據所討論問題及學習內容的深度不同,PBL教學可分為三種水平,即低年級學生的初級或基礎(base)水平,逐步過渡到高年級學生的中級或加重(extension)水平,最后為高級(advanced)水平。所選擇的病例,在初級水平為模擬標準病人(StandardPatient,SP),在以后的學習中為真實病人(realpatient,RP)。標準病人的病案(case)是事先由多學科教師在一起討論而制定的,同時,制定出通過對這一病案的討論,學生必須掌握的知識內容,這些知識可通過學生的會后自學及查找資料而獲得。

這些知識不僅是醫學方面的,還包括其他人文科學方面的知識,主要涵蓋以下4個方面:

1)健康與疾病情況下的人體生物學:包括解剖學、生理學、病理學、診斷學、藥理學、臨床醫學、行為科學等,這些內容多是純醫學的學習內容,占考核內容的60%。

2)醫患關系;培養醫生與病人交流的能力,正確評價疾病給個體帶來的影響等。這部分內容占考核內容的10%。

3)醫療與社會的關系:包括對人群的社會關系、社區結構、人口結構、疾病的發病與流行、基層醫療結構與社區保健、醫療過程中健康與衛生經濟的綜合考慮。這些內容占考核內容的20%。

4)如何成為一名醫生:強調人格及專業的不斷發展,醫生與其他醫務人員合作的重要性,注重病人出院后的隨訪工作及病人社會、經濟關系等對疾病的影響。

這些內容占考核內容的10%。教師根據以上幾方面內容制定出某一病例的PBL手冊(PBLmanual),該手冊中有對病人的介紹及相應的問題,這些內容是分頁出現并且由淺到深、由粗到細排列的。PBL教導課(PBLtutorial)的具體過程如下:由8~10名學生組成一個討論小組,由其中一個學生主持會議,輔導教師則旁聽并啟發學生的思路。教師手上有一本與要討論病案相應的教師指導手冊(tutorguide),在該手冊上有學生應掌握的和應討論問題的背景知識。

當討論開始時,發給每個學生一張病例的初步介紹,如病人如何發病,如何被送到醫院,提出幾個初步問題供學生討論,并作記錄。然后再發給學生第二張介紹,涉及病人較具體的情況及病情變化,再提幾個問題,學生討論并作記錄。再發給學生第三張介紹,提出診治方面的問題后學生討論,然后散會。在次日或間歇數天后再討論該病例。間歇期間學生可通過自學軟件、圖書館等進行該病例疾病的生理、解剖、病理、診斷方面內容的自學。

第二次討論會上,先發給學生關于該病人的各種檢驗結果等,提出各種問題,由學生分析檢查結果,討論出現某一癥狀或體征的生理、解剖基礎,分析病理改變,再發給學生第二張介紹,包括病情變化及治療應用,學生討論治療的機制、藥物的應用等,然后散會。散會后學生再自學,然后開第3次討論會,介紹病人治療后的結果及病情變化,由學生解答各種問題,討論病人出院后醫師的職責,醫師如何與基層保健人員合作,繼續進行病人的康復治療,醫師如何回答病人及其家屬的各種問題等,學生提出今后的隨訪計劃。

2PBL與LBL的比較

2·1融匯貫通的學習與分門別類的學習:傳統的LBL教學,是學生分門別類地學習解剖、生理、藥理、生物化學、病理、臨床各學科等,各學科之間缺乏有機的聯系,許多內容有所重復,這種學習使基礎學科與臨床學科相脫節。學生在面對病人時,缺乏橫向的思維,不容易從一個病人的癥狀體征聯想到生理、生化、病理生理等方面的變化。學生在學習某一基礎課時,單純考慮這一課程的內容,并不與其他課程相聯系來進行融匯貫通地學習,對知識運用的能力差。而PBL,是面對一個活生生的具體病例(有姓名、就診時間、地址),以此為開始,以這一病例的診治問題為中心,將解剖、生理、病理、藥理、臨床學科串聯在一起學習,相互滲透,融匯貫通,學習的效果及運用知識的能力大大提高。

2·2素質教育與知識灌注:在我國,中小學生的素質教育已成為當前教育改革的重要內容。傳統的LBL由中小學延伸到大學教育,以知識灌注為主,在課堂上老師講,學生聽,學生的被動學習使其缺乏主動性與參與性。學生為學習而學習,為考試而學習,考前死記硬背,考后很快忘卻,喪失了學習的興趣。歐美各國的中小學生教育注重對動手能力、創新能力、自學能力的培養,中小學生查找資料、寫論文或報告是常見的測試內容,自學能力對于在無教師情況下學生自己進行繼續學習是十分必要的,這種能力包括運用圖書館及電腦檢索系統,運用自學軟件進行學習。

在具備這種能力的背景下,醫學院校開展PBL教學才有可行性基礎。PBL教學也強化了學生的素質教育包括自學能力、思維能力等方面的教育。PBL教學使學生在面對一個具體的病人時,學會如何進行臨床思維、診斷與鑒別診斷、處理及治療程序,如何回答病人及其家屬的各種問題,如何與其他醫務人員合作,使學生具備一名醫生的素質及能力。據歐美國家的研究表明,按傳統的LBL教學的學生與按PBL教學的學生,在進入臨床工作后解決問題的能力方面,與他人的關系方面有顯著差異。PBL教學的學生在工作后第一年所具備的能力相當于LBL教學的學生在工作3~5年后才具備的臨床思維及處理問題的能力。

2·3學習的形式不同:傳統的LBL以班級授課為主,以教師為中心。教學進度、內容及方法由教師決定,由于教師的對象是學生整體,不重視學生的個人興趣、愛好及個性特征,學習過程為預習、聽課、見習、復習、考試,學習是被動的,學生為應付考試或獲取文憑而學習。而PBL以小組討論的形式為主,以學生為中心,教師由于常年與同一小組學生接觸,了解學生的興趣、愛好及個性特征,重視學生的個性差異,學生通過討論,學會獨立思考、大膽發言、勇于接受批評、與他人合作共同工作等,這些能力對將來臨床工作大有益處。

PBL的學習過程是:提出問題、建立假設、自學及收集資料、論證假設。這一過程使學生掌握“假設—演繹—論證”的邏輯推理方法。PBL對輔導教師的要求更高。在LBL課程中,教師按已備課的書本內容進行講課,學生學習的興趣及效果往往與教師講課的趣味性、條理性有很大關系。在PBL課程中,教師起輔導作用,教師的因素對學習的興趣及效果影響較小,但教師應有更高的素質,一方面應有各醫學學科的豐富知識,另一方面應具備教育心理學、行為科學、邏輯學的知識及敏銳的思維分析能力、演繹推理能力,才能勝任PBL教學任務。

2·4學習的目的及范疇不同:LBL教學的目的不明確。在對某一課程如組織胚胎學、生物化學的學習中,有較大的深度及系統性,這是超越PBL教學的方面,這對于培養組織學或生物化學的研究生來說是必要的,但對于臨床醫師則無此必要。臨床醫師不一定需要具備高深的組織學或生物化學的知識,了解這些知識的基本概念及其與臨床的聯系就足夠了,如果臨床工作需要加深了解這些知識還可以再自學。

在我國醫學教育中,物理、化學、基礎課程、政治、外語、體育、計算機課程占據相當大的比重,課程擁擠,而臨床醫學課程卻占小部分,這對于培養合格的臨床醫師是非常不合理的。相反,PBL教學的目的明確,即培養合格的、有能力的臨床醫師。雖然在基礎課程如組織胚胎學、生物化學的學習深度及系統性方面,PBL不如LBL教學,但其內容對于一名醫師來說已足夠了,這反映了PBL教學的實用性。臨床醫師每天的工作都是病人對自己的“考試”,面對病人,必須對病情作出迅速而正確的診斷、鑒別診斷及治療處理。PBL是從臨床醫師的角度來進行實用性知識的學習。

在歐美許多醫學院校,學生無政治、物理、化學、體育、外語、計算機等課程,一切學習為臨床服務,優先保證成為一名醫師所必備的臨床課程學習。由于目的明確,PBL的學習范疇也比LBL擴大,如前所述,包括了醫患關系、醫療與社會關系、醫生與其他醫務人員關系等人文科學內容的學習,使學生成為醫師后能處理好各種關系,使學生對疾病有一個從分子、細胞、組織、器官、系統、人體、家庭、社會之間不同水平關系的整體認識和把握。

3我國PBL教學的對策

3·1在LBL基礎上進行PBL:在我國醫學教育中,第1~3學年為基礎課程學習,第4年為臨床學科學習及見習,第5年為實習?？蓪⒒A課程的學習壓縮在1~1.5年內完成,取消某些非醫學學科的學習。在第1.5~2年開始臨床學科的學習,在LBL學習同時穿插進行初級及中級PBL教學,這時的“PBL”并非真正的PBL,不是通過PBL學習而是通過PBL復習或繼續學習,使學生解決問題的能力逐步提高,為進入臨床實習作準備。在第4年的學習及第5年的實習中,由臨床教師對學生進行高級PBL教學。

3·2病例選擇:西方國家醫學院校的PBL病例多為某個常見病、多發病,通過對這一病例的討論學習相關知識。在我國醫學教育中,在LBL基礎上再進行PBL,學生已有對基礎課程及各種疾病系統學習的基礎,可選擇較復雜的,需要鑒別診斷的病例,如“發熱待查”、“貧血待查”、“腹痛待查”等作為初步診斷的病例。在高級PBL教學中可選擇危重病例、少見病例。

3·3自學能力的培養與考核:我國中小學生的自學能力較差,在大學階段PBL教學中應注重對學生自學能力的培養。開始進行PBL教學時,解決第一個問題所需的時間較長,可為1周左右,當學生學會自學、查找資料、分析問題后,所需時間逐漸縮短。學生在回答各種問題時,應提供書面報告或提綱,列出參考文獻。關于PBL考核,可根據每次討論會學生發言的次數及記錄進行評分,從基本概念、解決問題的能力等方面考查,也應進行客觀性臨床技能考核(objectivestructuredclinicalassessment,OSCA)、病例分析考試等。