深究慢性心律失常的藥療

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緩慢性心律失常是臨床常見的心律失常，在老年人中發(fā)生率更高。根據(jù)其發(fā)生的部位，緩慢性心律失常可以分為：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯以及室內(nèi)傳導阻滯。

緩慢性心律失常的常見病因：①特發(fā)性的傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變等；②各種器質(zhì)性心臟病如心肌病、風濕性心臟病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各種原因的心肌炎癥，如風濕性、病毒性心肌炎和其他感染藥物：④迷走神經(jīng)興奮.常為夜間發(fā)生、非持續(xù)性；⑤藥物影響，如洋地黃和抗心律失常藥物；⑥高血鉀、尿毒癥等；⑦心臟外科手術(shù)損傷、導管射頻術(shù)并發(fā)癥。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病理改變主要為淀粉樣變性或脂肪浸潤、竇房結(jié)膠原支架異常、竇房結(jié)動脈病變等不明原因的退行性病變，導致竇房結(jié)及其鄰近組織的器質(zhì)性病變。房室阻滯的病理改變主要為傳導系統(tǒng)或心肌退行性變，如原因不明的心臟支架退行性變、原因不明的傳導系統(tǒng)纖維化，其他病變引起的心肌纖維變性、退行性變導致傳導阻滯。

緩隉性心律失常起病隱襲，進展緩慢，有時被偶然發(fā)現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起癥狀。如心率低于50次/min或者出現(xiàn)大于3s的長間歇，可以出現(xiàn)相關(guān)的癥狀即癥狀性心動過緩。所謂“癥狀性心動過緩”是指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭昏、黑蒙等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或間歇發(fā)作。出現(xiàn)癥狀性心動過緩是植入永久起搏器的適應(yīng)證，藥物治療只是短期內(nèi)用于緩解癥狀。

一、臨床資料

自2007～2009年本院共收治52例患者，52例均為門診治療患者，男20例，女32例；年齡36～72歲，平均57歲；病程1個月～23年。根據(jù)病史、體征及心電圖等檢查，確診為緩慢性心律失常。

二、治療步驟

【相關(guān)藥物】

(一)抗膽堿能藥

1.阿托品(Atropine)為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥。能解除平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快，另可使瞳孔散大、眼壓升高、興奮呼吸中樞。大劑量能解除小血管痙攣，使周圍及內(nèi)臟血管擴張，改善局部血流灌注。

2.山莨菪堿(Anisodamine.654-2)從茄科植物中提取的生物堿，阻斷M膽堿受體的作用與阿托品相似或稍弱。可解除血管痙攣。改善微循環(huán)。同時有鎮(zhèn)痛作用，但擴瞳和抑制腺體分泌的作用較弱.且極少引起中樞興奮癥狀。

(二)擬交感胺類藥

1.異丙腎上腺素(Isoprenaline)為β受體激動劑，對β1和β2受體均有強大的激動作用，對α受體幾無作用。主要作用：作用于心臟β1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，傳導加速。心排血量和心肌耗氧量增加；作用于血管平滑肌β2受體，使骨骼肌血管明顯舒張，腎、腸系膜血管及冠脈亦不同程度舒張，血管總外周阻力降低；心血管作用導致收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓變大；作用于支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌松弛；促進糖原和脂肪分解，增加組織耗氧量。

2.腎上腺素(Epinephrine)是一種直接作用于腎上腺素a、β受體的擬交感胺類藥。本品的效應(yīng)包括：使心率增快、心肌收縮力加強、血壓增高、支氣管擴張。

(三)解痙平喘藥

氨茶堿(Aminophylline)為茶堿與二乙胺復鹽，藥理作用主要來自茶堿，包括松弛支氣管平滑肌、增加心排出量、擴張輸出和輸入腎小動脈，適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心力衰竭的哮喘。

【選擇原則】

1.抗膽堿能藥物可以消除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制，使心率增加。對竇房結(jié)起搏細胞本身自律性并無作用，增加心率幅度有限，適用于迷走神經(jīng)興奮性增高所致的緩慢型心律失常，如嚴重的竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，Q-T間期延長所致的室性心律失常，急性心肌梗死伴有房室傳導阻滯也可用本藥。

2.異丙腎上腺素主要使交界區(qū)或心室起搏點自律性增加。對竇房結(jié)自律性無影響。可以用于治療完全性房室傳導阻滯、心搏驟停、支氣管哮喘、心源性或感染性休克。

3.腎上腺素適用于緩慢型心律失常、心臟驟停的復蘇、過敏性休克和其他過敏性疾病。

4.氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶，可影響竇房結(jié)的除極過程，使其自律性提高，傳導性加速，同時也可以解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制效應(yīng)。

三、討論

1.避免使用減慢心率的藥物如β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等。

2.用于提高心率的藥物缺乏長期治療作用，只能作為暫時性的應(yīng)急處理，為起搏治療爭取時間。