結核腦膜炎患兒臨床診療探索

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一、一般資料

本組20例，男11例，女9例，其中嬰兒1例，學齡期10例。全年散發，冬季發病率最高。20例中有明確結核病史15例（75%），曾患腦外有2例誤診，說明小兒結腦的早期診斷確有一定困難。復習有關文獻，結合本組病例，本人認為小兒結腦有以下特點：

（1）嬰幼兒起病急，病程進展快，前驅癥狀不明顯，年齡愈小癥狀愈不典型。本組14例＜11歲的病例均是急性起病，3-5天出現神經系統癥狀。

（2）起病初期呼吸道消化道癥狀突出，掩蓋了結核中毒癥狀和神經系統癥狀。易造成誤診。

（3）嘔吐發熱明顯，頭痛并不常見。由于嬰幼兒語言表達能力差，不能及時準確了解病情。

（4）意識障礙、感染、能力差，常常表現為尖聲高叫、皺額蹙眉。臨床表現顱神經損害及抽搐明顯且出現的早，來院就診，占此組病例的63%。

二、輔助檢查

2.1腦脊液檢查壓力測15例，其中12例升高，外觀清或微混，白細胞數（50-1080）106/L,12例，分類以淋巴為主例，蛋白0141-1107mmol/L、糖0148-2196mmol/LM,10例。湯和氯化物均低者14例，占本組病例70%。全部病例均作圖片，耐酸染色找結核菌。10例靜置留膜涂片陽性，10例高速離心沉渣厚涂片陽性，兩者均陽性4例。全部病例革蘭氏染色、墨汁染色、一般細菌培養均陰性。

2.2X線檢查15例示原發型肺結核，5例粟栗性肺結核。

2.3結核菌素試驗查18例陽性。

2.4CT檢查結核性腦膜炎早期處于漿液滲出期，隨后纖維蛋白滲出增多，造成顱底蛛網膜粘連，導致腦積水的發生。結核性腦膜炎腦積水的發生率較高，出現較早，此時CT掃描可有陽性發現。我院18例結核患兒行頭顱CT掃描可有陽性發現。我院18例結腦患兒頭顱CT掃描，有腦積水者8例，占44%。

三、討論

對結核性腦膜炎要有高度警惕性，對低熱、頭痛、乏力、食欲下降以及嘔吐、腦膜刺激征陽性的患兒，應考慮到本病的可能。對可疑患者應詳細詢問病史、既往史和結核病接觸史，仔細查體以發現其他部位結核灶，并做必要的輔助檢查，如腦脊液化驗，以明確診斷。綜合分析病史、癥狀、體征以及輔助檢查，動態觀察臨床表現和腦脊液的變化，對腦脊液表現不典型者要定期復查，腦脊液隨著病情的進展而出現典型變化者即可確診。CT對本病的診斷及判定其嚴重程度有一定的幫助。

四、治療

4.1治療的關鍵在于早期、聯合、足量、系統的抗癆治療。結核性腦膜炎早期處于漿液滲出期，此時利福平、乙胺丁醇易通過血腦屏障及腦組織。一旦錯過時機，纖維蛋白的滲出增多，顱底蛛網膜粘連，抗癆藥物就不能發揮作用。本組有2例因就診較晚，錯過最佳的治療時機而有后遺癥。

4.2急性期一般采用聯合、足量用藥。異煙肼是最易透過血腦屏障的殺菌劑。對氨基水楊酸對結核菌僅有抑制作用，且不易透過血腦屏障，故不宜使用。所以一般利用異煙肼、鏈霉素，再加用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇中的一種，構成三聯，能取得較好的治療。在治療過程中要注意藥物毒副反應的發生。

4.3控制癥狀后仍需用藥12-18個月，至少1年，免復發。本組3例因控制癥狀后帶藥出院。未堅持用藥而無效者可以使用異煙肼25-50mg，3次/周，10次為1個療程。

4.4本組20例患兒均用激素。先用氟美松靜脈滴注，病情改善后停止使用。后改為口服強的松，待癥狀控制后逐漸減量，2-3個月停藥。