肝纖維化分析論文

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1病名的認(rèn)識

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，祖國醫(yī)學(xué)無此病名記載。該病以脅部脹痛、黃疸、脅下積塊等為主要臨床表現(xiàn)，具有中醫(yī)淤血或積痞塊的特征，可歸屬于脅痛、黃疸、痞積、臌脹、脅痛、癥瘕、積聚等病的范疇。1997年在中國中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷專業(yè)委員會制定的《國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中將慢性肝炎和肝硬化分別與中醫(yī)之“肝著”和“肝積”相對應(yīng)，而肝纖維化又與前兩者不可分割，同樣可歸入肝著、肝積的范疇。

中醫(yī)古籍對此些病名描述頗多，《內(nèi)經(jīng)》論述最早。如《靈樞·五邪》言：“邪在肝，則兩脅中痛。”《靈樞·論疾診尺》曰：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也……不嗜食。”《靈樞》曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《難經(jīng)·五十五》則以積聚分臟腑，認(rèn)為“故積者，五臟所生，聚者，六腑所成也，積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚，故以是別知積聚也。”漢·張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》本難經(jīng)之義，認(rèn)為：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉(zhuǎn)痛移”。并在《金匱要略·瘧病》中首提癥瘕的病名。《諸病源候論·積聚病諸候》闡釋癥瘕：“盤牢不移是癥也，言其形狀可征驗也”；“瘕者，假也，謂虛假或動也”。清林佩琴在《類證治裁》曰：“第無形之瘕聚，其散易，有形之癥積，其破難”。

肝纖維化是慢性肝病發(fā)展為肝硬化的早期階段，未形成可堅硬不移的腫塊，為有形之癥積的早期，只有結(jié)合現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)檢查才能早期發(fā)現(xiàn)并診斷肝纖維化，所以其命名為微型癥瘕、微型癥積更為適宜。

2病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)對本病病因病機(jī)的論述頗多，觀點各有側(cè)重，包括濕熱、疫毒、痰淤、血淤、正虛等幾個方面。我們總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為肝纖維化的病機(jī)演變是一個動態(tài)變化的過程，即是由實而虛、由表及里、由聚至積、由氣入血及絡(luò)的病變過程。“虛、淤、痰（濁）、濕、毒”是導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。虛為發(fā)病的根本原因和始動因素，淤和痰（濁）是病理基礎(chǔ)，濕、毒是是致病和加重病情重要因素。本病屬本虛標(biāo)實之證，病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)。

2.1虛癥積雖為有形之物，但因虛而成，虛是導(dǎo)致癥積形成的重要因素。誠如《靈樞·百度始生》所言：“壯人無積，虛人則有之”。《景岳全書·積聚》闡釋：“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積”。《張氏醫(yī)通·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。

正氣虛弱是肝纖維化發(fā)生的主要原因。染疾后發(fā)病與否取決于機(jī)體正氣強(qiáng)弱。先天不足，毒邪易侵，或感邪后不易祛除；正氣不足，不能鼓邪外出，則邪氣潛藏，及至年長體壯，然邪藏己久，正氣暗耗，難以一鼓作氣驅(qū)邪外出，邪毒留戀，病遂遷延日久成積。

慢性肝病遷延不愈轉(zhuǎn)至肝纖維化，與正氣不足，抗病力弱，免疫功能低下密切相關(guān)。肝病“久病必虛”，其氣血陰陽虛損日益加重，邪氣踞于肝中逐漸形成癥積。癥積一經(jīng)形成，又可作為新的致病因素作用于人體，如痹阻肝絡(luò)，影響氣機(jī)，肝失疏泄，脅部脹滿，煩躁易怒；肝郁乘脾，則腹脹便溏，食少乏力；絡(luò)阻血淤，則包塊悶脹、出血、肌膚甲錯或面目黯黑、青筋暴露或皮間有血縷赤痕，脈澀舌質(zhì)紫暗或有淤斑淤點。因虛生積，因積致虛，虛積互因、惡性循環(huán)。正虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，又有肝虛、脾虛、腎虛之分，臨床須具體辨證。

2.2淤淤血在肝纖維化的發(fā)病過程中起著決定性作用，淤血阻絡(luò)又是肝纖維化的病理基礎(chǔ)。唐容川《血證論·淤血》強(qiáng)調(diào)：“淤血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”。張志聰《醫(yī)學(xué)要訣》中明確指出：“血之所積，名積”。《丹溪心法·痛滿》曰：“脅痛，有死血。”王清任《醫(yī)林改錯》進(jìn)一步指出：“無論何處，皆有氣血，氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。可見癥積的形成與淤血關(guān)系密切，然而淤血只是癥積形成的病理基礎(chǔ)，并不簡單等于癥積，必需日積月累“結(jié)為癥瘕”。《醫(yī)宗必讀》說：“蓋積怨之為義，日積月累，匪伊朝夕”。故淤血內(nèi)著，久不消散，息以成積是癥積發(fā)生的關(guān)鍵。

淤血的形成是以虛為始發(fā)病因，在慢性肝病病程中，不論是氣虛、血虛、還是陰虛、陽虛均可導(dǎo)致淤血的產(chǎn)生。如氣虛則血緩而滯；血虛則血少而澀；陰虛則血濃而黏，陽虛則血寒而凝，從而導(dǎo)致脈中之血凝而有止，出現(xiàn)病理上的淤血證。淤血的形成和消散；淤血與微循環(huán)功能、血液流變性改變；淤血與凝血、抗凝、纖溶等相關(guān)，都是肝病進(jìn)行性發(fā)展、引發(fā)肝間質(zhì)損害的重要因素。血淤證不僅臨床上有各種表現(xiàn)，而且與肝臟微循環(huán)、肝纖維結(jié)締組織增生及肝功能指標(biāo)都有密切相關(guān)性。唐智敏等［1］從中西醫(yī)病因、病理生理、主要病因、臨床特征、實驗檢測等方面對肝血淤阻與肝纖維化的關(guān)系進(jìn)行研究，認(rèn)為無論何種病因引起的肝纖維化均須經(jīng)過肝血淤阻這一共同的致病機(jī)理。同時，肝病血淤證又是動態(tài)進(jìn)展過程，肝纖維化指標(biāo)與肝血淤阻的程度顯著相關(guān)，提示肝病血淤的本質(zhì)之一是肝纖維化。

2.3痰（濁）除淤血外，痰濁一樣也是構(gòu)成肝纖維化的重要病理因素。痰濁的形成是由于臟腑虧虛，轉(zhuǎn)輸失職，氣化失常，氣血、津液不歸正化，凝滯而成。張景岳所言：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。……而痰涎本皆氣血，若失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎……”肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失健運，水濕不化，釀生痰濁；飲食所傷，素體濕盛，嗜甘厚膩，過度飲酒，更傷脾胃，水濕內(nèi)停，聚為痰飲；正虛邪戀，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，煎熬津液，凝聚成痰。

痰濁既成，滯而不化，易阻抑脈絡(luò)而產(chǎn)生淤血。痰濁與淤血最易相互攀援，以致痰淤互結(jié)，阻于肝絡(luò)之內(nèi)或結(jié)于肝絡(luò)之外，引起絡(luò)道狹窄或閉塞，日久成積。《丹溪心法要訣》說：“積者，有形之邪，或食、或痰、或血，積滯成塊”。《丹溪心法·脅痛》曰：“脅痛，肝火盛，十氣實，有死血，有痰流注”。可見，痰淤互結(jié)是癥積形成的病理基礎(chǔ)。濕濁頑痰淤血互結(jié)，膠著不化，阻滯血絡(luò)，循環(huán)反復(fù)而致肝纖維化的發(fā)生。

痰濁相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂質(zhì)代謝紊亂、脂質(zhì)過氧化損害等病變。痰濁凝聚，注入血脈是高脂血癥的關(guān)鍵病機(jī)，清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿。”可見血中過量之脂濁，實則是痰濁。痰濁凝于肝中，則形成脂肪肝；肝絡(luò)中痰阻氣滯，血行不暢，脈絡(luò)壅滯，痰淤互結(jié)，漸進(jìn)發(fā)展至肝纖維化。

2.4濕《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“黃家所得，從濕得之”。闡明肝病黃疸與濕邪有關(guān)。濕邪直犯中焦，首犯肝脾。肝氣郁滯，橫犯脾胃，脾濕不化，痰飲內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，則肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，膽汁不循常道，出現(xiàn)黃疸。

濕邪又常兼夾熱邪，一般認(rèn)為感受濕熱之邪是肝纖維化的主要原因之一。濕熱既可外受，亦可內(nèi)生，外感濕熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦，或飲食不節(jié)，肥甘酒辣，郁遏脾胃，積濕生熱；濕邪熏蒸肝膽，致肝疏泄功能障礙，氣機(jī)升降出入活動失常，最終肝臟的氣血失調(diào)而發(fā)病致黃疸、脅痛、嘔惡等癥。另濕熱耗傷肝血，熱與血結(jié)，淤血凝于肝絡(luò)。各種肝病在急性期治療不徹底，或恢復(fù)期調(diào)養(yǎng)失宜，余邪留戀，蘊(yùn)積肝膽脾胃，以致濕熱殘毒難盡，纏綿難愈；“濕”性重濁黏滯，蘊(yùn)久煉液為痰，痰熱淤血互結(jié)，導(dǎo)致肝纖維化病癥膠結(jié)難解。濕熱毒邪久留，進(jìn)一步加重正虛、血淤，形成濕、毒、熱、淤互結(jié)的復(fù)雜病理局面。

2.5毒本病更與毒邪入侵密切相關(guān)，毒是導(dǎo)致肝纖維化的重要因素之一。毒有內(nèi)外之分，外毒是氣候異常變化作用于自然界某些物質(zhì)所產(chǎn)生的。臨床上常見風(fēng)熱毒邪客于咽喉，濕熱毒邪侵淫大腸或直入肝臟。內(nèi)毒是由臟腑功能失常所產(chǎn)生的病理物質(zhì)，如淤毒、痰毒、濕毒。外界的毒邪致病因子直犯入內(nèi)，滯阻于肝臟，使肝的疏泄功能障礙，最終肝臟的氣血失調(diào)而發(fā)病。毒具火熱之性，毒邪熾盛，可以燒煉營血為淤，煎熬津液成痰，從而使痰淤加重而癥積益甚。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毒的概念包含了病毒、炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生、補(bǔ)體活化以及代謝物質(zhì)的潴留等內(nèi)容，它們均可導(dǎo)致和加重肝纖維化。此外誤食有毒食物或藥物，均可以傷及肝臟，是導(dǎo)致肝纖維化不可忽視的因素。

肝炎病毒是一種疫毒，與中醫(yī)濕熱疫毒相一致。疫毒即“雜氣”“雜氣”殘留肝內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)難盡是肝纖維化程度不斷加重的關(guān)鍵因素，也是導(dǎo)致疾病持續(xù)存在和發(fā)展加重的慢性過程。大量研究證明，肝炎病毒復(fù)制愈活躍，濕熱疫毒程度愈重，慢性肝病轉(zhuǎn)化為肝纖維化的病程則會加快。

3中醫(yī)治法

自《內(nèi)經(jīng)》以來各代醫(yī)籍就有詳細(xì)治療癥積的記載。《素問·六元正紀(jì)大論》記述：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”強(qiáng)調(diào)攻積無犯其正。張潔古認(rèn)為“養(yǎng)正則積自除”，倡導(dǎo)治積以補(bǔ)虛為要。如何攻治癥積，朱丹溪深得其法，“大法咸以軟之，堅者削之，行氣開痰為主”，其中“軟之”“削之”及治積之體，行氣開痰乃祛積之因。明清時期，對癥積認(rèn)識又進(jìn)一步深入，徐東皋在《古今醫(yī)統(tǒng)》分析歸納癥積的診治得失后說：“養(yǎng)正則積自除，此積之微者也……若夫大積大聚，如五積之久而成癥瘕病堅固不移者，若非攻擊悍利之藥，豈能推逐之乎？惟虛弱之人，必用攻補(bǔ)兼施之法也。”《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》曰：“總之，治癥瘕之法，用攻伐宜緩宜曲，用補(bǔ)法忌澀忌呆。”諸家所論治積之法，兼顧癥積之本虛標(biāo)實病機(jī)，對于今天肝中微型癥積的治療頗多啟迪。

根據(jù)以上五字病機(jī)，我們總結(jié)肝纖維化的治療方法為：解毒化濕，益氣養(yǎng)陰；消積散結(jié)，化痰通絡(luò)。在兼顧正氣，補(bǔ)虛扶正的基礎(chǔ)上，常用攻下積聚藥，諸如鱉甲煎、抵當(dāng)湯、下淤血湯、大黃蟲丸等藥。下淤血湯和大黃蟲丸出自《金匱要略》用以治療干血證，抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸出自《傷寒論》用于治蓄血證。吳昆《醫(yī)方考》記有：“古方有用曲、柏者，化水谷也……用三棱、鱉甲者，去癥瘕也……用水蛭、虻蟲者，攻血塊也。”何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“莪術(shù)、三棱、鱉甲，專治積聚”。唐容川在《血證論》中更有詳細(xì)論述：“淤血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕……癥之為病，總是氣與血膠結(jié)而成，須破血行氣，以推除之，元惡大憝，萬無姑容。即虛入久積，不便攻治者，亦宜攻補(bǔ)兼施，以求克敵。攻血質(zhì)以抵當(dāng)湯、下淤血湯、抵當(dāng)丸。”

在臨床治療中，可以根據(jù)患者具體情況辨證應(yīng)用一些靜脈用藥：川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液養(yǎng)血活血，適用于早期肝硬化、肝纖維化伴有肝功能異常的病人；血栓通注射液主要是三七提取的純中藥注射劑，具有活血止血的作用，適用于肝硬化、肝纖維化伴有門脈高壓、胃底靜脈曲張或嚴(yán)重肝功異常凝血機(jī)制下降的病人；復(fù)方苦參注射液清熱利濕解毒，用于病毒性肝炎、肝纖維化伴有濕熱黃疸的病人。

治療用藥的多樣化，給藥方式多途徑化，可以明顯提高治療效果。但無論是選擇口服藥，還是選擇靜脈用藥，都不要背離治療大法，不要脫離辨證論治的基本原則。

【參考文獻(xiàn)】

［1］唐智敏，茹清靜，朱起貴.論肝血淤阻與肝纖維化的關(guān)系［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1996，2（3）：14.

【關(guān)鍵詞】肝纖維化辨證論治